骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)治療進展

李昂 李堅

443002三峽大學第三臨床醫(yī)學院

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)治療進展

李昂 李堅

443002三峽大學第三臨床醫(yī)學院

隨著現(xiàn)代社會老齡化的日益嚴重，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年上升。臥床保守治療常常引起并發(fā)癥。椎體成形術是目前較常用的介入方法，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛緩解明顯等優(yōu)點，查閱近年來國內(nèi)外有關OVCF微創(chuàng)治療的文獻，對各種療法在骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中的應用進行總結、歸納。

骨質(zhì)疏松癥；椎體壓縮性骨折；椎體成形術

伴隨著世界人口老年化的日益嚴重，骨質(zhì)疏松已然成為了影響全世界人們健康問題的重要問題之一，目前在我國男性老年人中的發(fā)病率60.72%，女性90.87%，且發(fā)病率還在逐年上升中[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因及發(fā)生機制尚不是十分清楚，組織學研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松改變源于常年的骨骼形成障礙，可能由于體內(nèi)性激素水平的下降或失衡基質(zhì)和膠原減少。骨量的流失和骨密度的減少導致輕微的創(chuàng)傷就可以導致骨折。骨折的部位以椎體、髖部、腕部多見，其中以骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折最為常見。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)可引起背部疼痛、喪失移動性、脊柱畸形、神經(jīng)損傷，甚至麻痹[2，3]，嚴重影響了老年人的健康和生活質(zhì)量，甚至危及生命。近年來，伴隨生物醫(yī)學的發(fā)展，OVCF的治療取得了較大的進步，鑒于此，本文就OVCF的微創(chuàng)治療做一綜述。

經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定術

腰椎的經(jīng)皮內(nèi)固定首先由使用外固定的Magin描述[4]。Mathers等最開始描述和實施了一種完全經(jīng)皮的腰椎椎弓根固定術，其中他們使用板作為縱向連接器，Lowery和Kulkarn隨后描述了放置棒的類似過程，但是其所有的縱向連接器都被放置在表面或外表面上，因為其放置的位置和方法有諸多不足，例如連接器放置表面會刺激皮膚，需要更為長的螺釘，從而影響有效的生物力學穩(wěn)定等[5]。在此基礎上Foly等人首次提出微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)(MIPPSF)和Sextant系統(tǒng)，在C臂透視下定位進入椎弓根，分別在傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根內(nèi)擰入長度適宜的空心椎弓根螺釘，直至C型臂透視見位置良好[6]。于兩側(cè)經(jīng)皮膚安置好事先已經(jīng)成型的鈦棒，撐開后固定兩側(cè)鈦棒，經(jīng)X線透視見傷椎椎體恢復滿意、螺釘及鈦棒位置良好后，縫合傷口[7]。雖然以前有人報道了經(jīng)皮椎弓根螺釘技術，但是Sextant系統(tǒng)的縱向鏈接器的微創(chuàng)技術更有挑戰(zhàn)性。該系統(tǒng)不需要大的中線切口和顯著的肌肉解剖[8]，椎弓根螺釘和預成型桿損傷均通過尖刀切開，可以減少血液和組織的損傷，從而使患者住院時間和恢復時間更短。但術后早期需要在佩戴胸腰支具下活動。經(jīng)皮穿刺螺釘內(nèi)固定術相比于其他的脊柱微創(chuàng)手術對于骨量的要求相對要高，傷椎鄰椎體的空心錐固定時若骨質(zhì)疏松嚴重、骨量流失較大有較大可能導致鄰椎的新發(fā)骨折，還有金屬類植入體內(nèi)，故主要運用于年紀較輕、骨量流失較少的患者。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(PVP)

1984年法國學者Marlin等在治療C2椎體血管瘤中第1次采用經(jīng)皮穿刺椎體成型術[9]。隨后，PVP逐漸被用于治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，其止痛效果迅速且明顯[10]。1997年美國第1次報道PVP用于椎體壓縮性骨折并取得良好的效果，2000年，我國第1次報道應用PVP并取得良好效果。其方法主要是在體表定位后，在透視下經(jīng)椎弓根或者椎體旁的安全區(qū)放置人工工作通道至傷椎的椎體前1/3，通過工作通道向傷椎內(nèi)注入骨水泥等相關填充物以恢復原有椎體高度，減輕疼痛、強化傷椎的技術。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，PVP已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛開展，療效肯定。PVP為患者解決了疼痛問題，能使患者早期下床活動，從而避免長期臥床所導致的一系列并發(fā)癥，但是骨水泥的滲漏仍然是PVP未解決的主要問題，其滲漏的概率高達30%～70%[11]，水泥滲入脊柱內(nèi)空間可能會壓迫脊髓，導致脊柱段功能障礙，甚至麻痹；容器內(nèi)的泄漏可能對血管造成熱損傷，致肺栓塞甚至死亡[12]。所以為了減少骨水泥的滲漏，更好地恢復傷椎的高度，有學者在PVP的基礎上提出了經(jīng)皮穿刺椎體后凸成型術(PKP)。

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成型術(PKP)

PKP是在PVP的基礎上改良得出，與PVP不同的就是在注入骨水泥前先用可擴張球囊人為復位傷椎，盡可能恢復椎體的高度后再移走氣囊，在椎體內(nèi)低壓的狀態(tài)下注入骨水泥等填充物。由于傷椎內(nèi)的空間已被球囊撐開，注入骨水泥時的壓力比PVP要降低，骨水泥滲漏的風險也要降低[13]。張國華等收集了164例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者[14]，分別行PKP或PVP術，術后發(fā)現(xiàn)PKP組和PVP組兩種手術方法對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均有確切的治療效果，根據(jù)其術后疼痛評分、功能障礙評分、椎體恢復的高度及Cobb's角的恢復，PKP手術的療效明顯高于PVP手術。此外PKP術的并發(fā)癥要少于PVP，說明PKP組手術的安全價值更高。韓史良等認為PVP比PKP在短期(7 d以內(nèi))能更有效地緩解疼痛[15]，PKP比PVP中期(3個月)在恢復脊柱功能方面具有一定優(yōu)勢，而兩者在長期緩解疼痛或者脊柱功能方面差異沒有統(tǒng)計學意義。但是由于臨床上球囊成本較高、操作較PVP復雜，限制了PKP在臨床上的運用。

Sky骨擴張系統(tǒng)后凸成形術(SKP)

為了減少骨水泥滲透、更好地恢復椎體的高度，各種微創(chuàng)技術應運而生。SKP的原理和PKP相同，不同的是SKP運用骨擴張器代替了PKP的球囊擴張，球囊擴張產(chǎn)生的形狀難以預測，是向著阻力小的方向擴張，擴張過程中還有可能發(fā)生球囊破裂[16]。骨擴張器的擴張強度比球囊擴張大，這對于陳舊性OVCF和創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折的復位有益處[17，18]。但是若擴張器過于靠近椎體的皮質(zhì)或者終板，那么擴張的過程中就有可能撐破椎體的皮質(zhì)或者終板，導致新的椎體骨折，從而導致骨水泥的滲漏。SKP和PKP相比，費用要相對低廉，骨水泥較PKP注入得少，降低了滲漏的風險，SKP雖有偶發(fā)退出困難或折斷的缺點，但仍是一種安全、有效的椎體擴張器[19]。

Opti Mesh椎體成形術

OptiMesh最開始是指一種可植入的內(nèi)置網(wǎng)狀容器，它使用由生物相容性聚酯制成的網(wǎng)袋。一個重要的特征是它足夠多孔以允許流體傳播和可能的血管向內(nèi)生長，但其孔徑足夠小以防止顆粒狀骨移植材料的滲漏。它也能夠在注射后擴大手術空間，以適應再生成的空腔的尺寸和任何不規(guī)則形狀。將它放入事先在椎體內(nèi)制備的空腔后向其內(nèi)部緊密填充移植骨或骨水泥，可形成一堅固的支撐體，從而達到穩(wěn)定脊柱的作用。目前，Opti Mesh已形成了一個包括工作通道、操作器械和囊袋等整套工具的成熟手術系統(tǒng)[20，21]。其方法主要是經(jīng)椎弓根后外側(cè)入路建立工作通道，通過鉆孔器在壓縮的椎體內(nèi)部制造空腔，植入囊袋并根據(jù)需要填充移植骨或骨水泥等支撐材料，并通過控制壓力來抬升壓縮的椎體，最終起到恢復高度、穩(wěn)定結構的作用。該技術適用于不累及終板且未破壞椎體力學穩(wěn)定性的OVCF。資料顯示，OptiMesh椎骨修復系統(tǒng)可以減少90%的外傷疼痛[22]，袋裝的微孔樣結構可有效防止骨水泥的大量滲漏，但是由于建立工作通道需要較大的內(nèi)徑，必須采用椎弓根外側(cè)入路，和PKP相比增加椎旁組織的損傷風險。

支架椎體成形術

椎體支架術(VBS)是在PKP的基礎上發(fā)展而來。PKP在水泥注射之前氣囊放氣后恢復的椎體高度有著顯著的缺失。為了避免球囊放氣后高度的損失，基于球囊凸成形術和血管支架術的原理，已經(jīng)開發(fā)出較新的替代方案。VBS的支架保持在新產(chǎn)生的椎骨腔內(nèi)，所以可以在放氣之后移除球囊，同時防止椎體塌陷，從而在理想的情況下，恢復和保存生理上的椎體高度和形狀。然后用PMMA骨水泥填入空腔。VBS與PKP在緩解患者疼痛上無明顯差別[23]，Martin Thaler等發(fā)現(xiàn)用支架撐開后椎體內(nèi)壓力相對于PKP小，可以注射黏度稍高的骨水泥，而使用的骨水泥的量比PKP要少，骨水泥外滲率也要降低約16.6%[24]。

射頻椎體后凸成型術(RFK)

目前PKP/PVP已經(jīng)成為治療OVCF的常用方法，臨床上對PVP/PKP的幾個不足引入了代替方法，其中就包括RFK。RFK于2009年被提出，采用獨特的液壓輸送系統(tǒng)StabiliT椎體增強系統(tǒng)，與超高黏度骨水泥結合使用。預計這種組合可以更快地緩解癥狀，減少手術時間和成本，提高安全性[25]。由于這種技術僅使用了很短的時間，所以關于這種技術的效果的證據(jù)是相當有限的。我們知道，BKP涉及椎體擴張、椎體腔形成和高度恢復的過程，并且這種過程可能惡化周圍的小梁結構并提高骨折的風險[26]。RFK有一個優(yōu)勢，即可以保持無關和結構良好的小梁組織，更快、連續(xù)地穩(wěn)定骨折。同時，與低黏度水泥相比，高黏度水泥可以提供更多的阻力，可更好地填充椎體[27]。此外，超高黏度水泥的穩(wěn)定液壓輸送能夠通過同時產(chǎn)生和填充斷裂的椎骨內(nèi)的空腔來恢復椎體高度。在目前的分析中，人們普遍預期RFK可以降低水泥滲漏的風險。其原因如下：首先，注入骨水泥的黏度與泄漏風險呈負相關，高黏度足以防止骨水泥滲漏[28，29]。其次，使用StabiliT ER骨水泥使其工作時間長達20多分鐘[30]，操作者有足夠的時間進行套管調(diào)整和多次間歇性水泥輸送，這可以降低骨水泥滲漏的風險。所以RFK似乎比BKP更有效、更安全，骨水泥滲漏發(fā)生率較低。但是因為RFK治療從2009年才開始，所以可用的信息是非常有限的，將來還需要大量的試驗研究來驗證這種新的手術系統(tǒng)。

燈籠骨架型椎體成形術

主要是根據(jù)國人腰椎矢狀線制作出不同規(guī)格的記憶合金椎體成形架，利用合金的“恢復記憶”的功能來達到復位骨折、矯正后凸畸形、緩解疼痛，促使患者早期下床，有效地改善生活，降低病死率。其與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術相比具有定向性好、骨水泥的滲透率及鄰椎新發(fā)骨折的發(fā)生率低等。記憶合金具有強度高、密度低、耐疲勞、耐腐蝕、耐磨損、無毒等優(yōu)點。在椎體成形架植入、固定和復位的過程中沒有發(fā)熱的過程，從而可以避免脊髓神經(jīng)和椎體旁相關組織的熱損傷[31]。但由于這種新的手術才提出不久，其安全及可行性還有待進一步考證。

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折作為目前老年人的常見病、多發(fā)病，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量，所以及時、有效地診斷和治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折變得尤為重要。早期診斷、早期進行規(guī)律的治療是必要的。目前微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折已經(jīng)取得了比較好的效果，但是仍然存在不少問題。隨著科學技術的發(fā)展，相信在不久的將來，治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折會更安全、有效。

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Progress in minimally invasive treatment for osteoporotic vertebral compression fractures

Li Ang,Li Jian
The Third Clinical Medical College of China Three Gorges University 443002

With the aging of modern society becoming more and more serious,the incidence of osteoporotic vertebral compression fractures is increasing year by year,conservative treatment in bed often leads to complications.Vertebroplasty is one of the most common interventional methods,which has the advantages of less trauma,less complications and obvious pain relief.In this paper,we reviewe the literatures about minimally invasive treatment of OVCF in recent years at home and abroad,and summarize the applications of various therapies in osteoporotic vertebral compression fractures.

Osteoporosis;Vertebral compression fracture;Vertebroplasty

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.7

新研究發(fā)現(xiàn)瘧疾躲避宿主免疫系統(tǒng)的機制

新華社東京2017年12月2日電。瘧疾是由瘧原蟲引起的一種嚴重的傳染性疾病，而且同一個人可能會被多次感染。日本的一項最新研究發(fā)現(xiàn)，瘧原蟲具有躲避免疫系統(tǒng)攻擊的機制，這一機制的發(fā)現(xiàn)將有助于相關疫苗和治療藥物的研發(fā)。

日本大阪大學等機構組成的研究團隊在英國《自然》雜志網(wǎng)絡版上報告說，感染瘧原蟲后，患者紅血球表面會出現(xiàn)一種名為“RIFIN”的特殊蛋白質(zhì)，它會抑制特定受體，從而抑制宿主的免疫反應，阻礙免疫細胞攻擊瘧原蟲。

瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病，與結核病、艾滋病并稱為世界三大傳染病，會出現(xiàn)發(fā)熱和嚴重貧血等癥狀，每年導致全球約50萬人死亡，目前尚無經(jīng)批準上市的有效疫苗。

(據(jù)www.news.cn)