運用血府逐瘀湯加減治療老年人冠心病心絞痛的臨床經驗及驗案兩則

陳誠 陳輝

430000湖北中醫藥大學2015級研究生班1

430000武漢市第一醫院2

運用血府逐瘀湯加減治療老年人冠心病心絞痛的臨床經驗及驗案兩則

陳誠1陳輝2

430000湖北中醫藥大學2015級研究生班1

430000武漢市第一醫院2

陳輝主任醫師從事臨床工作近30年，擅長老年多發病、常見病的綜合診治，主要研究中西醫結合治療老年心腦血管疾病，臨床經驗豐富。筆者隨導師陳主任跟診，將陳主任臨床上運用血府逐瘀湯加減治療老年人冠心病心絞痛的臨床經驗總結如下。

血府逐瘀湯；老年人；心絞痛；胸痹；臨床經驗

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫林改錯》，能活血祛瘀，行氣止痛，是治療胸中血瘀證之要方。冠心病心絞痛的主要癥狀是胸痛，按其癥狀分類，屬于中醫學“胸痹”范疇，主要由氣滯血瘀、血脈瘀阻而致脈管不通，“不通則痛”。治療上予以活血化瘀法化瘀止痛，能獲得良好的療效。有臨床研究證實血府逐瘀湯能改善冠心病的胸痛癥狀及炎癥反應[1]。

病位在心亦在血脈，病理關鍵是“瘀”

冠心病心絞痛屬于“胸痹”范疇，傳統觀點認為胸痹病位在心，發病機制為本虛標實。因心為“五臟六腑之大主”，主一身血脈運行，心氣能推動和調節血液循行于脈管中。張仲景的《金匱要略》一書中認為胸痹的病因、病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，胸陽不振，下焦陰寒太盛，濁飲內停，認為乃本虛標實之證。《類證治裁·胸痹》篇中說：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而痹結也。”指出由于胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻礙氣機升降，諸陽受氣于胸中而發病。可知，在傳統觀點里，胸痹的主要病機為心脈痹阻，主要病理基礎為胸陽不振，病位在心。

陳輝主任認為，冠心病心絞痛的病位除了心，亦在血脈。除心主血脈之外，肺之治節、肝之疏泄、脾之運化、腎之氣化等與氣機相關的臟腑活動均能影響氣血運行，致血脈澀滯、血管不通而胸痛。西醫認為冠心病心絞痛的病因是冠狀動脈中的斑塊造成管腔狹窄，或不穩定斑塊的脫落、破潰，導致血管阻塞或痙攣，引起急性或亞急性心肌缺血、缺氧，從而胸痛。而且現代研究也提出了有關胸痹病因病機的新觀點；如以陳可冀為代表的專家提出“瘀毒致易損斑塊”，認為“毒、瘀”是不穩定斑塊的重要病機[2]。丁書文等提出有形實邪[3]，阻礙氣機，郁而化為熱毒，傷及心絡營陰，不通或不榮則痛，發為胸痹。不論傳統觀點中的氣虛、陰虛、陽虛、寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等病因，還是新觀點中的瘀毒、熱毒所致的胸痹，或者西醫觀點中直觀地認為瘀血是血管中的不穩定斑塊，均是由各種原因導致血脈不通暢，不通則痛，主要還是由于血液不能在血脈中順利運行導致。

陳主任認為，冠心病心絞痛的病理關鍵是“瘀”。瘀血既是病理產物，又是致病因素，血脈不通，血液運行不暢易產生瘀血，瘀血又阻礙氣機運行而成為致病因素，同時氣機不暢加重瘀血產生，如此惡性循環，導致氣滯血瘀，心脈痹阻，發為胸痛。而且老年人血管壁增厚、變硬，血管內徑縮小，更容易致“瘀”。

行氣活血為治療原則，兼顧老年人疾病特點

活血化瘀法在治療老年人心血管疾病上已取得良好的療效[4]。如前文所述，冠心病心絞痛是由于瘀血阻于脈管中，同時影響氣機運行，血瘀、氣滯均影響血液的正常流動而致血液運行不暢。故陳主任認為治療時應以行氣活血為原則，既活血化瘀，又行氣止痛，根據具體證型加減藥物，做到治病求本。

老年人疾病多虛多瘀，虛實夾雜。老年人非常容易出現血瘀證[5]。老年人機體逐漸衰退，朱丹溪《養老論》中說：“人生至六十，七十以后，精血俱耗。”老年人隨年齡增長，逐漸出現五臟虛損，氣血津液虛耗，機體各功能減退，對疼痛的敏感性降低，其心絞痛發作時往往沒有典型的壓榨性疼痛，而常表現為胸悶、悶痛或者隱痛。五臟出現虛損，氣血化源不足，易出現氣血兩虛之證，在疾病發展過程中又因虛致實，而表現出實證的癥狀，出現虛實夾雜之復雜證候。故陳主任在對老年人治療時常兼顧老年人多虛、多瘀，虛實夾雜的特點，在行氣、活血、祛瘀的同時，適當加入補益氣血藥，使氣血充沛，以助扶正祛邪。同時要注意標本緩急，出現標實之證急重時，應先治其標，否則會影響本病治療，甚至危及患者生命；在標病緩和或者不急時再以治本為主。

方藥簡析

陳主任以血府逐瘀湯為基礎方，不僅因其主治胸中血瘀證，還看中其調暢氣機之力。血府逐瘀湯原方由桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、牛膝、柴胡、桔梗、枳殼、生地黃、甘草11味藥組成。此方體現出活血化瘀與疏肝行氣的良好組合，組成經典的行氣活血的代表方[6]。方中以桃仁為君以活血祛瘀；臣以當歸、紅花、川芎、赤芍、牛膝以助君藥祛瘀；佐以柴胡疏肝解郁，桔梗、枳殼宣暢氣機，生地黃清熱養陰，甘草調和藥性。

陳主任認為，血府逐瘀湯不僅能活血祛瘀，其調暢氣機作用亦不弱。血府逐瘀湯由桃紅四物湯、四逆散結合，并高于兩方[7]。桃紅四物湯以祛瘀為核心，輔以養血、行氣；四逆散調和肝脾，疏肝理氣。方中將桃紅四物湯中的白芍換成赤芍，增強活血散瘀功效；熟地黃換成生地黃，與當歸合用養血潤燥，使祛瘀不傷陰。在行氣方面，血府逐瘀湯升降同用，桔梗開宣肺氣，載藥上行，與枳殼合用一升一降，再加上柴胡疏肝理氣，與桔梗、枳殼同用，理氣行滯，使全身氣機條達，氣行則血行。方中牛膝不僅能祛瘀血、通血脈，還能引瘀血下行。全方行氣活血相得益彰，活血而不傷陰，使氣機暢達，血脈通暢。現代藥理學研究也表明血府逐瘀湯對改善心功能，抑制心肌重構，保護血管平滑肌及內皮細胞，改善血流動力學有促進作用[8]。

臨床運用

辨證要點：陳主任在運用此方時，主要抓血脈瘀阻之證，臨床表現以胸痛、痛有定處、舌黯或有瘀斑為主。由各種病理因素引起血脈瘀阻的具體臨床癥狀多種多樣，如外感寒邪入侵所引起的血脈瘀阻，除主要癥狀外，還可見形寒、面色蒼白、苔薄白、脈沉緊等；肝氣不舒，氣機不暢引起的還可有煩躁易怒、善太息、脅肋脹痛、苔白、脈弦等；痰濁引起的還可見形體肥胖、身體困重、倦怠乏力、納呆、痰多、舌胖大邊有齒痕、苔膩或滑、脈滑等；氣虛所致血脈瘀阻還可見心悸氣短、動則尤甚、聲音低微、易汗出、舌胖且邊有齒痕、苔薄白、脈虛或細等；陽虛引起的還可見四肢不溫、面色白、神倦怯寒、舌淡胖、苔白、脈沉細等；陰虛所致的血脈瘀阻還可見耳鳴、失眠、咽痛、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈沉細等。血脈瘀阻貫穿始終，臨床時根據不同病因所引起的病癥具體分析，不同病理因素所致病證不盡相同，但最終導致血脈瘀阻、血行不暢而發為心絞痛。無論病因如何，落腳點始終在“血瘀”。

常用加減藥物：臨床在治療時，以血府逐瘀湯為基本方，即以活血化瘀為基本治法，根據具體病證，可選擇行氣活血、化痰活血、益氣活血、溫陽活血、養陰活血等方法，隨癥加減用藥。筆者以跟診時常見的幾種證型為例，將常用治法及用藥簡要描述如下：

氣滯血瘀證，可直接用血府逐瘀湯原方活血化瘀，理氣止痛，胸痛劇烈時可加用延胡索、乳香、沒藥、丹參等加強行氣活血，通脈止痛之效；氣虛血瘀證，加用黃芪、人參、黨參等以補氣，配合原方中桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎等活血藥，以達到益氣活血之效；痰濁血瘀證，可加用瓜蔞、半夏、薤白、菖蒲、枳實、膽南星等化痰行氣，并加用茯苓、白術、陳皮、薏苡仁等健脾益氣，助脾運化痰濕，以化痰活血；寒凝血瘀證時，常用細辛、桂枝、附子、生姜等溫陽散寒，通陽止痛；陰虛血瘀證時，可加麥冬、西洋參、北沙參、五味子等以養陰活血；陽虛血瘀時，可加肉桂、附子、山茱萸、菟絲子等溫補真陽，以達到溫陽活血之功。

臨床癥狀千變萬化，復雜多樣，無法俱述，以活血化瘀為總治則，根據具體臨床辨證選擇最適合的治法，靈活調整劑量及加減用藥，才能做到“治病求本”。

驗案兩則

例1，患者，男，72歲，因胸痛8年，加重1個月前來就診。患者8年前出現胸不悶痛，活動后加劇，1月前無明顯誘因胸痛加重，持續時間15～20 min，患者前來就診，要求中藥治療。診見胸部悶痛，痛有定處，伴氣短，胸脅脹滿，飲食、睡眠可，大便干，舌黯，苔黃厚，脈細弦。心電圖提示ST-T壓低，心肌酶譜無異常改變。中醫診斷為胸痹氣滯血瘀，郁而化熱證。治以清熱活血，行氣化瘀。處方：血府逐瘀湯加減：桃仁15 g，紅花10 g，丹參10 g，赤芍10 g，當歸10 g，川芎9 g，枳殼9 g，柴胡6 g，牛膝10 g，甘草6 g，生地黃15 g，黃芩6 g，黃連6 g，黃芪9 g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚2次。藥后患者胸部痛明顯緩解。按：患者胸部刺痛，痛有定處，胸脅脹滿，為氣滯血瘀之癥；大便干，苔黃厚，這些熱象是由于氣滯日久，郁而化熱。故用黃芩、黃連清熱瀉火；枳殼、柴胡行氣疏肝解郁，除胸中氣滯；生地黃清熱涼血；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，丹參涼血活血，當歸補血活血，且川芎為血中氣藥，再加少許黃芪以補氣，使氣行則血行；牛膝引火下行；全方清三焦郁熱，清熱涼血，行氣活血，瘀血得去，新血得生，使氣行通暢，血脈暢通，則效顯。

例2，患者，男，68歲，既往冠心病10余年，心前區憋悶疼痛反復發作，勞累或天氣陰沉時易誘發，常服用速效救心丸。患者情緒激動后突發胸痛，疼痛較劇烈，心電圖提示心肌缺血性改變，肌鈣蛋白較高。診見：胸痛，情緒狂躁，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數。中醫診斷為胸痹痰火擾心證。治以清瀉痰火，化瘀止痛。處方：川芎15 g，紅花10 g，當歸10 g，赤芍10 g，丹參10 g，延胡索6 g，生地黃10 g，礞石20 g，沉香10 g，大黃6 g(后下)，黃芩15 g，芒硝10 g(沖服)。3劑，水煎服，1劑/d。3劑藥后患者胸痛間斷發作，精神穩定，伴氣短懶言，口干，面色晦滯，睡眠欠佳，二便如常，舌紅，少苔，脈弦細。中醫診斷為胸痹氣陰兩虛證。治以益氣養陰，活血除痰。處方：血府逐瘀湯加減：川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，赤芍10 g，枳殼9 g，生地黃10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，陳皮6 g，竹茹10 g，麥冬9 g，五味子9 g，酸棗仁9 g，炙甘草10 g。水煎服，1劑/d，早晚2次。調理0.5個月后胸痛未再發作。按：病有標本緩急，急則治標。該患者情緒狂躁，苔黃膩，脈弦數，為痰火擾心之證，患者已出現意識異常，此為標急。首先以礞石滾痰丸方(礞石、沉香、大黃、黃芩、芒硝)加活血化瘀藥清瀉痰火，化瘀止痛。后患者胸痛較前緩解而出現氣陰兩虛兼有痰濁之證，則以治本為主，治宜益氣養陰，活血除痰。治療時要注意病情，標病甚急時，先應治標，待病情緩和后治其本。臨床時要注意觀察，以便在正確的時機進行有效治療。

[1]陳楠濤,陳輝,朱慧穎,等.血府逐瘀湯治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征42例臨床研究[J].湖北中醫學院學報,2008,10(4):45.

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[5]劉揚.老年人體質特點研究概述[J].中國現代藥物應用,2014,8(7):248.

[6]許繼宗,楊建宇,李彥知,等.淺述血府逐瘀湯的臨床運用[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(12):59.

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The use of Xuefu Zhuyu decoction in the treatment of elderly patients with coronary heart disease and angina pectoris and two cases of clinical experience

Chen Cheng1,Chen Hui2
2015 Grade Postgraduate Cass of Hubei University of Traditional Chinese Medicine 4300001 Wuhan First Hospital2

Chief physician Chen Hui has been engaged in clinical work for nearly 30 years.He is good at comprehensive diagnosis and treatment of elderly patients with multiple diseases and common diseases,he mainly studies the combination of traditional Chinese and Western medicine in elderly cardiovascular and cerebrovascular diseases,and has rich clinical experience.The author followed Chief physician Chen for clinic,the clinical experience of treating senile coronary heart disease and angina pectoris by using Xuefu Zhuyu decoction in clinic is summarized as follows.

Xuefuzhuyu Decoction;Elderly;Angina pectoris;Chest pain;Clinical experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.58