葡萄膜轉移癌的超聲診斷特征分析

王子楊，楊文利，李棟軍，陳 偉，趙 琦，李逸豐，崔 蕊，沈 琳，魏文斌首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心，眼內腫瘤診治研究北京市重點實驗室，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730

葡萄膜轉移癌的超聲診斷特征分析

王子楊，楊文利，李棟軍，陳 偉，趙 琦，李逸豐，崔 蕊，沈 琳，魏文斌
首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心，眼內腫瘤診治研究北京市重點實驗室，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730

王子楊，醫師，醫學碩士。碩士就讀于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科，2012年8月畢業后進入北京同仁醫院眼科臨床檢查中心，從事眼部超聲診斷及其他眼科相關臨床檢查工作多年。發表論文數篇，并多次在國內學術會議上作大會發言交流。

目的：探討葡萄膜轉移癌的超聲診斷特征。方法：回顧性分析2012年1月—2016年11月北京同仁醫院眼科收治的葡萄膜轉移癌患者25例(29只眼)，分析超聲檢查中病變的位置、形態、隆起高度、基底-高度比率、內回聲及其特點、有無挖空征和脈絡膜凹陷征、有無繼發視網膜脫離和玻璃體混濁、彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)檢查病變內血流情況等。其中14例(14只眼)行超聲造影檢查，并進行時間-強度曲線分析。結果：25例(29只眼)葡萄膜轉移癌患者，累及左眼8例(32.0%)、右眼13例(52.0%)、雙眼4例(16.0%)；位于虹膜睫狀體4只眼(13.8%)、脈絡膜25只眼(86.2%)；7只眼(24.1%)病變超聲表現為扁平隆起回聲、7只眼(24.1%)為半球形隆起回聲、15只眼(51.7%)病變表面回聲不規則(可見切跡或呈波浪狀)；病變隆起高度平均為(3.5±2.2) mm，基底-高度比率平均為3.7±2.1；27只眼(93.1%)病變內回聲表現為低于相鄰眶內組織的低回聲；2只眼(6.9%)挖空征陽性，5只眼(17.2%)脈絡膜凹陷征陽性；21只眼(72.4%)出現繼發視網膜脫離，11只眼(38.0%)合并玻璃體混濁。CDFI檢查顯示，21只眼(72.4%)病變內可見樹枝狀血流信號。14例(14只眼)行超聲造影檢查，其中13只眼(92.9%)病變的時間-強度曲線表現為快進快出型。結論：葡萄轉移癌超聲檢查有一定的特征性表現，可為臨床提供可靠的診斷和鑒別診斷依據。

葡萄膜轉移癌；彩色多普勒超聲；造影劑

葡萄膜轉移癌是一種眼內惡性腫瘤。隨著腫瘤發病率升高、治療水平提高及癌癥患者壽命延長，葡萄膜轉移癌的發病率逐年上升[1]。超聲檢查尤其是彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)在眼內腫瘤的診斷中發揮著重要作用。對于屈光間質混濁的病例，不僅能直接觀察腫瘤的位置、大小、形態、回聲等特點，還可提供病變內的血流情況。超聲造影即對比增強超聲(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，是一項新的超聲診斷技術，通過造影劑提高超聲對腫瘤內微循環血流的顯示能力，為眼內腫瘤的診斷和鑒別診斷提供了一種新的方法[2]。本研究旨在探討總結葡萄膜轉移癌的超聲診斷特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧分析2012年1月—2016年11月首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科收治的葡萄膜轉移癌患者25例(29只眼)，其中11例(11只眼)經手術病理證實，余14例(18只眼)有明確的其他臟器腫瘤確診病史。其中男性5例、女性20例；年齡22～78歲，平均51歲。各年齡段：22～40歲，3例；41～60歲，18例；＞60歲，4例。視力：無光感～0.8，≤0.05者7只眼，0.06～0.3者12只眼，＞0.3者10只眼。其中源于乳腺癌8例、肺癌6例、胃癌2例、腎癌2例、卵巢癌1例、胸腺瘤1例，余5例未發現原發腫瘤。8例乳腺癌發生眼內轉移時間為5～10年，平均7.8年；6例肺癌發生眼內轉移時間為半年～4年，平均1.5年。

所有患者均詳細追問病史，尤其是其他器官腫瘤的確診情況，同時進行常規眼部檢查，包括視力、眼內壓、裂隙燈顯微鏡和眼底、眼部超聲檢查，部分患者還進行了熒光素/吲哚氰綠眼底血管造影檢查、光學相干斷層掃描及MRI檢查。

1.2 研究方法

超聲檢查采用MyLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀(意大利ESAOTE公司)。二維超聲及彩色多普勒超聲檢查的探頭頻率為6～18 MHz，超聲造影的探頭頻率為3～9 MHz。儀器發射功率調整為20%左右，機械指數保持在0.4以下。① 二維及彩色多普勒超聲檢查：對眼球進行水平軸位檢查后，順時針探查眼球全周，發現病變后行多方位多角度探查，確定病變所在位置位于虹膜、睫狀體還是脈絡膜；觀察病變形態，扁平形、半球形還是不規則形，病變表面回聲是否光滑；測量病變大小，記錄病變隆起高度，并計算基底-高度比率；觀察病變的聲學特征，包括病變內回聲與相鄰眶內組織的回聲強度比較、病變內部回聲是否均勻、有無挖空征和脈絡膜凹陷征，并觀察玻璃體內有無繼發視網膜脫離或玻璃體混濁。彩色多普勒超聲觀察病變內血流情況，并行頻譜分析。② 超聲造影檢查：共14例行超聲造影檢查，造影劑為注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利BRACO公司)。按使用說明書配制，抽取1.0 mL超聲造影劑，經肘靜脈團注，尾隨推注生理鹽水5 mL，觀察病變內造影劑的填充及消退過程，記錄時間約3 min，以Dicom格式輸出備用。采用德國TOMTECK公司SonoLiver軟件對造影結果進行定量分析。

2 結 果

2.1 葡萄膜轉移癌的超聲檢查結果

25例(29只眼)葡萄膜轉移癌患者的二維超聲檢查顯示，累及左眼8例(32.0%)、右眼13例(52.0%)、雙眼4例(16.0%)。4只眼(13.8%)病變位于虹膜睫狀體；25只眼(86.2%)位于脈絡膜，其中23只眼累及后極部脈絡膜、2只眼位于赤道部。7只眼(24.1%)病變超聲表現為扁平隆起回聲；7只眼(24.1%)為半球形隆起回聲；15只眼(51.7%)病變表面回聲不規則，可見切跡或呈波浪狀。病變隆起高度：≥3.0 mm者16只眼(55.2%)，＜3.0 mm者13只眼(44.8%)，最低1.0 mm，最高11.5 mm，平均隆起高度為(3.5±2.2) mm?；?高度比率：≥2.6者20只眼(69.0%)，＜2.6者9只眼(31.0%)，平均為3.7±2.1。內回聲：27只眼(93.1%)病變內回聲表現為低于相鄰眶內組織的低回聲、2只眼(6.9%)病變內回聲為中等回聲。15只眼(51.7%)病變內回聲均勻、14只眼(48.3%)病變內回聲不均勻。2只眼(6.9%)挖空征陽性，5只眼(17.2%)脈絡膜凹陷征陽性。21只眼(72.4%)出現繼發視網膜脫離，11只眼(38.0%)合并玻璃體混濁。

CDFI檢查：21只眼(72.4%)病變內可見樹枝狀血流信號、5只眼(17.2%)病變內可見點狀血流信號、3只眼(10.3%)病變內未見明顯血流信號。行頻譜分析為低速動脈血流頻譜，與睫狀后短動脈一致(表1、圖1)。

表1 葡萄膜轉移癌超聲聲像圖分析結果

圖1 葡萄膜轉移癌超聲聲像圖

2.2 葡萄膜轉移癌的超聲造影檢查結果

典型的葡萄膜轉移癌行超聲造影檢查時，病變內部完全被造影劑填充，充盈方式為快速充盈，且病變內造影劑濃度高于正常眶內對照組織。隨著時間推移，病變內造影劑濃度逐漸下降，造影晚期病變內造影劑濃度低于正?？魞冉M織(圖2)。時間-強度曲線分析為快進快出型(圖3)。本研究共14例(14只眼)行超聲造影檢查，其中13只眼(92.9%)病變的時間-強度曲線表現為快進快出型、1例(7.1%)表現為快進慢出型。

圖2 葡萄膜轉移癌的超聲造影圖像

圖3 葡萄膜轉移癌的超聲造影時間-強度曲線

3 討 論

葡萄膜轉移癌是原發于全身其他部位或器官的惡性腫瘤，經血液循環轉移至葡萄膜并生長的腫瘤性病變。原發腫瘤以肺癌和乳腺癌最多見[3-4]，男性以肺癌為首位，女性則以乳腺癌為首位。Shields等報道420例轉移癌中，乳腺癌(46.7%)占第1位，肺癌(21.4%)占第2位，消化道腫瘤占4.3%，腎、皮膚、生殖系統腫瘤各占2.1%，17.4%未查到原發病[1]。發生葡萄膜轉移癌的時間因原發癌性質不同而不同，來自肺癌的眼部轉移時間較短，約在肺癌發生后9個月，而乳腺癌時間較長，為42.4～68.0個月[5]。本組25例患者，原發腫瘤為乳腺癌8例，占首位，發生眼內轉移時間為5～10年，平均7.8年；其次為肺癌6例，發生眼內轉移時間為半年～4年，平均1.5年。與以往文獻報道一致[6]。

葡萄膜轉移癌可單眼或雙眼發病，有報道雙眼發病者占20%～25%[7]。還有文獻報道由于左側頸總動脈直接由主動脈弓發出，因此左眼比右眼更易發生轉移[8]。轉移病灶數目可單個或多個，大多為單一孤立病灶，約占71%，多病灶者約占29%[1]。本組25例患者，累及左眼8例(32.0%)、右眼13例(52.0%)、雙眼4例(16.0%)，所有患眼均為單一病灶，未見多發病灶者。雙眼發病或單眼多發病灶有助于葡萄膜轉移癌的診斷[9]。

葡萄膜轉移癌中，病變位于脈絡膜占85%～88%，位于虹膜占9%，位于睫狀體占2%[10]。本組29只眼中，4只眼(13.8%)病變位于虹膜睫狀體，25只眼(86.2%)位于脈絡膜，其中23只眼累及后極部。這是由于脈絡膜由20多支粗大的睫狀后短動脈供血，而虹膜和睫狀體由2支睫狀長動脈供血，且脈絡膜內血管面積大，血流入口和出口較狹小，血液流入脈絡膜后，癌細胞易在此沉積形成轉移灶，因此轉移癌最常好發于脈絡膜后部[11]。

超聲檢查有準確、經濟、快速等優點，且不受屈光間質狀態的影響，是輔助診斷和鑒別眼內腫瘤的重要影像學檢查方法。本組25例(29只眼)葡萄膜轉移癌患者的二維超聲結果顯示，15只眼(51.7%)病變表面回聲不規則，可見切跡或呈波浪狀；病變隆起高度不高，平均為(3.5±2.2) mm；基底-高度比率較大，≥2.6者20只眼(69.0%)，平均為3.7±2.1。這與葡萄膜轉移癌的生長方式有關，癌組織主要破壞脈絡膜上腔及大、中、毛細血管層，扁平分布，視網膜色素上皮層及Bruch膜很少受累[7]。因此，轉移癌一般不突破Bruch膜，隆起度不高，基底寬大，很少表現為脈絡膜黑色素瘤樣的蘑菇狀。因為其發展快慢不一，故腫瘤厚薄不一，病變表面回聲呈波浪狀或有切跡。病理顯示腫瘤以細胞成分為主，間質和血管成分很少。腺癌的癌細胞為立方形、高柱狀或假復層柱狀細胞，排列成腺腔或條索狀[7]，規則的細胞排列形成的聲阻抗差異小，聲學反射界面少。因此，本研究中27只眼(93.1%)病變內回聲為低回聲，低于相鄰眶內組織回聲。部分腫瘤有壞死及激化，故腫瘤內部回聲可不均勻。此外，2只眼(6.9%)挖空征陽性，5只眼(17.2%)脈絡膜凹陷征陽性，與轉移癌病變內部回聲不均勻，部分累及深層脈絡膜及鞏膜有關，表明挖空征與脈絡膜凹陷征并不是脈絡膜黑色素瘤所特有的超聲表現。玻璃體內還可繼發不同程度的視網膜脫離或玻璃體混濁。

彩色多普勒超聲除可提供腫瘤的二維形態特征以外，還可了解病變內部血流信息。本組25例(29只眼) CDFI檢查顯示，21只眼(72.4%)病變內可見樹枝狀血流信號，5只眼(17.2%)病變內可見點狀血流信號，行頻譜分析為低速動脈血流頻譜，與睫狀后短動脈一致，與以往文獻報道一致[12-13]。另外3只眼(10.3%)病變內未見明顯血流信號，與腫瘤均位于前段虹膜睫狀體且體積較小有關。

超聲造影作為超聲醫學發展歷史進程的一個里程碑，已廣泛用于肝、腎、乳腺等臟器腫瘤的診斷[14]，在眼部的應用也取得良好效果[15]。超聲造影借助造影劑增強超聲檢測信號，客觀清晰地顯示病變血流灌注，提高超聲對病變內微循環血流的顯示能力。通過軟件分析病變內造影劑濃度隨時間的變化，即時間-強度曲線，為眼內腫瘤診斷與鑒別診斷提供了一種新的方法。本組接受超聲造影檢查的14只眼所有病變均完全被造影劑填充，充盈方式為快速充盈。其中13只眼(92.9%)病變內造影劑濃度消退快于眶內正常對照組織，在消退過程中腫瘤與對照組織內造影劑濃度曲線之間有一個交點，即病灶內的造影劑濃度低于對照組織，時間-強度曲線表現為快進快出型，符合惡性腫瘤的超聲造影特點。這可能與轉移癌內血流豐富、存在異常血管及動靜脈吻合支有關，導致造影劑在腫瘤內的消退時間早于對照組織，形成快進快退的特點[16]。

典型的葡萄膜轉移癌眼底表現為黃白色的扁平或局限隆起的病灶，可有少量色素沉著，加之多伴有原發惡性腫瘤病史，超聲診斷并不困難。但對于部分沒有原發腫瘤病史、超聲表現不典型的病例，還需與其他常見脈絡膜腫瘤相鑒別[17]。脈絡膜黑色素瘤是成年人最常見的眼內惡性腫瘤，亦表現為球壁的中低回聲隆起病變，但典型的形態表現為局限的蕈狀隆起，隆起度高，基底-高度比率小，且內回聲多不均勻，常伴有挖空征、脈絡膜凹陷征，可供鑒別[18]。脈絡膜血管瘤是常見的眼底良性腫瘤，超聲表現為后極部半球形或扁平隆起中高回聲實性病變，內回聲多均勻，腫瘤內部血流豐富呈“血管池”樣，血管相對成熟且走行迂曲擴張，缺乏動靜脈短路等惡性腫瘤的新生血管特點，超聲造影時造影劑渡越時間長，表現為快進慢出的特點[19-20]。

綜上所述，葡萄膜轉移癌有一定的特征性超聲表現，多表現為后極部的隆起回聲，病變表面回聲不規則，可見切跡或呈波浪狀，基底-高度比率大，病變內回聲多表現為低于相鄰眶內組織的低回聲，可繼發視網膜脫離及玻璃體混濁，CDFI可見病變內樹枝狀或點狀血流信號，超聲造影時間-強度曲線表現為快進快出型。超聲檢查作為一種無創的檢查方法，可為葡萄膜轉移癌的臨床診斷和鑒別診斷提供可靠的依據。

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Ultrasound diagnosis and analysis of uveal metastatic carcinoma

WANG Ziyang, YANG Wenli, LI Dongjun, CHEN Wei, ZHAO Qi, LI Yifeng, CUI Rui, SHEN Lin, WEI Wenbin
(Beijing Tongren Eye Center, Beijing key Laboratory of Intraocular Tumor Diagnosis and Treatment, Beijing Ophthalmology&Visual Sciences Key Lab, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

YANG Wenli E-mail: yangwl_tr@163.com

Objective:To investigate the ultrasonographic characteristics of uveal metastatic carcinoma.Methods:The data of 29 eyes of 25 patients diagnosed of uveal metastatic carcinoma from January 2012 to November 2016 were retrospectively analyzed. The B-mode ultrasonography and color Doppler flow imaging (CDFI) were performed on them. Contrast-enhancedultrasound was performed on 14 cases (14 eyes), and the characteristics of the time-intensity curve of the contrast agent were analyzed.Results:Among 25 cases (29 eyes) of uveal metastatic carcinoma, left eye was involved in 8 cases (32.0%), right eye was involved in 13 cases (52.0%) and both eyes were involved in 4 cases (16.0%). Four eyes (13.8%) located in the iris ciliary body and 25 eyes (86.2%) in the choroid. Ultrasound showed fat echo lesion in 7 eyes (24.1%), hemispherical echo in 7 eyes (24.1%), and irregular surface of notch or wavy in 15 eyes (51.7%). The mean height of the lesions was (3.5±2.2) mm, and the mean baseheight ratio was 3.7±2.1. In 27 eyes (93.1%) the echo of the lesions was lower than that of the adjacent orbital tissues. Two eyes (6.9%) showed hollowing out, and 5 eyes (17.2%) showed choroidal excavation. Secondary retinal detachment occurred in 21 eyes (72.4%), and vitreous opacity in 11 eyes (38.0%). CDFI examination showed branch-shaped blood fow signal in 21 eyes (72.4%). The time-intensity curve in 13 eyes (92.9%) showed “quick in and quick out”.Conclusion:Uveal metastatic carcinoma has certain ultrasonographic characteristics, which can provide a reliable basis for clinical diagnosis and diferential diagnosis.

Uveal metastatic carcinoma; Color Doppler ultrasonography; Contrast media

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0308-06

2016-11-22）

國家自然科學基金(No：81570891)；北京市自然科學基金(No：7151003)；北京市醫院管理局“登峰”人才培養計劃(No：DFL20150201)；眼內腫瘤診治研究北京市重點實驗室2015年度科技創新基地培育與發展專項項目(No：Z151100001615052)；北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助(揚帆計劃)(No：ZYLX201307)；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃(No：2014-2-003)

楊文利 E-mail：yangwl_tr@163.com