超聲造影在甲狀腺結節細針穿刺術中的應用價值

王 穎，雷凱榮，嚴 軍，金鳳山，孫成瑜，姚 煒同濟大學附屬楊浦醫院超聲醫學科，上海 200090

超聲造影在甲狀腺結節細針穿刺術中的應用價值

王 穎，雷凱榮，嚴 軍，金鳳山，孫成瑜，姚 煒
同濟大學附屬楊浦醫院超聲醫學科，上海 200090

目的：探討超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在甲狀腺結節細針穿刺術(fine needle aspiration，FNA)中的應用價值。方法：選取臨床可疑惡性甲狀腺結節患者73例(共82個結節)，分別行常規超聲引導下細針穿刺及超聲造影引導下細針穿刺，穿刺針數406針，每個結節均手術并經病理證實。比較這兩種方法診斷甲狀腺癌的陽性率、穿刺陽性率。結果：73例患者的82個結節中，71個結節病理診斷為甲狀腺癌。71個結節一共406針，其中315針(77.6%，315/406)診斷為甲狀腺癌。常規超聲引導下細針穿刺診斷為甲狀腺癌者56個(78.9%，56/71)，151針診斷為甲狀腺癌，細針穿刺術的靈敏度47.9%，特異度81.3%，準確率55.4%，陽性預測值71.9%，陰性預測值60.9%。超聲造影引導下細針穿刺診斷為甲狀腺癌者69個(97.2%，69/71)，263針診斷為甲狀腺癌，細針穿刺術的靈敏度83.5%，特異度80.2%，準確率82.8%，陽性預測值80.8%，陰性預測值82.9%。兩種方法之間差異有顯著統計學意義。結論：超聲造影能提高甲狀腺癌診斷的成功率，提高細針穿刺的靈敏度和準確率，引導細針穿刺避開結節內壞死、囊性無血供區域，提高穿刺取材準確率，具有較高的臨床應用價值。

超聲造影；常規超聲；甲狀腺結節細針穿刺術；甲狀腺癌

甲狀腺結節臨床十分常見，通過超聲檢查，人群發現率為20%～76%[1]。甲狀腺良惡性結節的臨床處理不同，因此加強術前結節評估很有必要。目前除常規二維及彩色多普勒超聲外，超聲引導下細針穿刺術(fine needle aspiration，FNA)及新近研究較多的超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)均很受關注，但將兩者聯合應用于診療甲狀腺結節的研究較少。本研究將CEUS與細針穿刺結合，與常規超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺比較，探討CEUS在細針穿刺中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2016年5月在同濟大學附屬楊浦醫院就診的臨床可疑惡性甲狀腺結節患者73例，共82個結節。其中女性44例、男性29例；年齡19～74歲，平均(45.3±7.48)歲。結節長徑0.5～4.3 cm，平均1.8 cm。所有結節均經手術病理證實。患者均簽知情同意書。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲檢查

采用GE公司Logiq E9超聲診斷儀，9L高頻線陣探頭，頻率9 MHz。配備實時造影匹配成像技術(contrast tuned imaging，CnTI)，所有儀器參數造影前后保持一致。

常規超聲檢查發現可疑惡性結節(超聲提示甲狀腺結節惡性聲像圖特征如形態不規則、邊界不清晰、周邊無聲暈、縱橫比≥1、呈低回聲、內部砂粒樣鈣化等)，或臨床醫師擬診可疑惡性結節，分別行常規超聲引導下細針穿刺及CUES引導下細針穿刺。

1.2.2 CEUS檢查

造影劑采用意大利BRACCO公司生產的SonoVue，造影微泡為磷脂微囊六氟化硫，微泡平均直徑2.5 μm (25 mg凍干粉加5 mL生理鹽水配成)。選擇長軸切面，使病灶周圍有足夠的正常甲狀腺組織作為對照。囑患者平靜呼吸，盡量避免吞咽動作。經肘靜脈團注2.4 mL造影劑，隨后注入5 mL生理鹽水，連續實時觀察3 min，并動態存儲圖像，記錄結節內造影劑灌注的過程。對于多發病灶，15 min后再次用同樣方法行CEUS檢查，存儲動態圖像以備分析。分析病灶增強模式，以動脈早期不均勻低增強作為甲狀腺癌的CEUS特征，將高增強、環狀增強、無增強等作為甲狀腺良性結節的CEUS特征。

1.2.3 細針穿刺檢查

患者術前常規進行血常規及凝血功能檢查。超聲引導應用9L高頻線陣探頭，頻率9 MHz。患者仰臥位，頸部墊高，常規消毒鋪巾。將10 mL針筒在超聲引導下穿入甲狀腺結節內，針筒抽至負壓，在5 s內變換不同針道進行反復提插，超聲全程監視穿刺針的方向和位置，取出涂片，取出前需解除負壓。穿刺針數一般3針左右，不超過5針。細胞學分類參照BSTC (the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)分類標準，分為Ⅰ～Ⅵ級：分別為無法診斷、良性、不典型細胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性、惡性，將后兩者作為甲狀腺結節細針穿刺細胞學惡性的診斷標準。細針穿刺由同一名超聲醫師完成。

1.3 統計學處理

使用SPSS 16.0統計軟件，McNemar配對檢驗比較兩種方法的病理表現及穿刺陽性率，分別計算常規超聲引導下及CEUS引導下細針穿刺術診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值，并采用配對卡方檢驗進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

73例患者的82個結節中， 71個結節病理診斷為甲狀腺癌(42個結節乳頭狀腺癌、20個結節濾泡狀腺癌、6個髓樣癌、3個未分化癌)，5個結節病理診斷為結節性甲狀腺腫，3個結節病理診斷為橋本甲狀腺炎，3個結節病理診斷為亞急性甲狀腺炎。常規超聲：71個結節中診斷為甲狀腺癌者56個(78.9%，56/71)，其中19個結節僅CEUS診斷為甲狀腺癌(26.8%，19/71)，50個結節兩種方法同時診斷為甲狀腺癌(70.4%，50/71)。CEUS：甲狀腺癌的造影模式有不規則稀疏環狀增強、稀疏增強、不均勻低增強。71個結節中診斷為甲狀腺癌者69個(97.2%，69/71)，其中58個結節表現為不均勻低增強(圖1～3)。兩種方法之間甲狀腺癌診斷率差異有顯著統計學意義(P=0.001)。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現

圖2 甲狀腺結節常規超聲與超聲造影對照

圖3 甲狀腺乳頭狀癌FNA

82個結節穿刺406針，其中315針(77.6%，315/406)診斷為甲狀腺癌，41針(10.1%，41/406)診斷為結節性甲狀腺腫，24針(5.9%，24/406)診斷為橋本甲狀腺炎，24針(5.9%，24/406)診斷為亞急性甲狀腺炎，還有2針(0.5%，2/406)因細胞數較少而病理無法診斷。168針(53.3%)常規超聲引導下細針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每個患者2.05針，281針(89.2%) CEUS引導下細針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每患者3.43針。315針診斷為甲狀腺癌中，151針(47.9%)通過常規超聲引導，263針(83.5%)通過CEUS引導(表1)。常規超聲引導下225針(55.4%)與手術病理符合，CEUS引導下336針(82.8%)與手術病理符合。CEUS引導下穿刺的靈敏度及準確率明顯高于常規超聲引導下穿刺(P=0.000)(表2)。通過CEUS引導和常規超聲引導的陰性預測值分別為82.9%和60.9%，兩者之間差異有統計學意義。

表1 兩種方法的病理結果(n)

表2 兩種方法鑒別甲狀腺結節良惡性的診斷性能(%)

3 討 論

甲狀腺結節是內分泌系統的常見病，超聲檢查的發現率高達20%～76%[1-2]，其中5%～15%為甲狀腺癌。甲狀腺癌的發病率日趨增高，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結轉移較早[3-4]。因此，盡早判斷甲狀腺結節的性質非常有必要。隨著超聲技術的不斷發展，如灰階超聲、彩色多普勒超聲、CEUS及彈性超聲成像等，超聲對甲狀腺結節的鑒別診斷提供了許多依據。常規超聲提示甲狀腺結節惡性的聲像圖表現包括形態不規則、邊界不清、低回聲、縱橫徑比＞1、周邊可見聲暈、內可見微鈣化等[5]，但臨床上通過常規超聲診斷甲狀腺癌的準確率并不高，本研究中其診斷準確率為55.4%。在判斷甲狀腺結節良惡性時，常規超聲往往較困難。目前超聲引導下細針穿刺細胞學檢查是甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的最常用方法，具有操作簡便、安全等特點[6-7]，但在選擇細針穿刺活檢的結節及結節的目標部位時往往存在一定的盲目性和隨意性，特別是當結節較小(長徑＜1 cm)或液化壞死、囊實性結節，往往因不能穿刺到有效區域而無法明確診斷[8]。本研究中有9針常規超聲引導下穿刺到壞死組織，5針穿刺到囊性成分。此外，細針穿刺細胞學檢查反映的僅是單個細胞的形態和結構改變，缺乏對整個結節內部結構的了解，無法觀察到結節外的血管和包膜情況，存在一定的局限性[9]，因此需其他超聲新技術作為補充，以提高細針穿刺診斷準確率。

CEUS是甲狀腺超聲檢查的新技術，最大的優勢在于實時動態掃查，可顯示組織器官的血管分布及微循環灌注狀態，提供人體組織低速血流及微小血管的顯示，提供比灰階超聲和彩色多普勒超聲更豐富、更明確的診斷信息，且操作簡便，無放射性、腎毒性，安全性高等。甲狀腺癌微小血流可在CEUS上清晰顯示。研究普遍認為，由于惡性結節新生血管內皮細胞分化差，走行迂曲紊亂，加之受到腫瘤組織破壞，致壞死大于新生成的血管，多數表現為乏血供的弱增強模式[10]。目前研究以不均勻低增強作為惡性的定性診斷標準來選擇目標結節[11-12]。相比常規超聲引導穿刺，CEUS顯示結節的實性部分及周邊組織有造影劑進入，呈低增強、等增強、高增強，以此來選擇結節的目標穿刺部位進行穿刺活檢，常能獲取有效的病變組織和滿意涂片。本研究中，281針CEUS引導下細針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每個患者3.43針，168針常規超聲引導下細針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每個患者2.05針，兩種方法之間存在顯著差異。CEUS引導下樣本取樣滿意度100%，能取到有效細胞。本研究提示，CEUS引導下細針穿刺選擇目標部位的靈敏度和準確率明顯高于常規超聲引導下細針穿刺，與以前的研究[13]表明CEUS能明顯提高穿刺成功率等一致。

本研究表明，CEUS引導使靶目標明確，還也可減少部分甲狀腺結節的細針穿刺數，尤其是對囊實混合性結節、邊界不清的實性結節及部分壞死的結節，因為壞死部分及囊性部分在CEUS上表現為無增強，穿刺時應避開無增強區。

本研究采用超聲引導下細針穿刺術，有2個結節因位置深、穿刺針數多而發生皮下血腫，但隨訪觀察無明顯不適，1 d后明顯好轉，其余大部分患者無意外及并發癥發生。

綜上所述，CEUS能反映甲狀腺結節內微血流灌注情況及增強模式，進一步判斷結節良惡性，提高甲狀腺癌診斷的準確率，降低甲狀腺良性結節的手術率；有助于結節內目標部位的選擇，提高細針穿刺成功率；同時能引導細針穿刺避開結節內壞死、囊性無血供區域，提高穿刺取材準確率，具有較高的臨床應用價值。

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Value of thyroid fne needle aspiration biopsy guided by contrast-enhanced ultrasound

WANG Ying, LEI Kairong, YAN Jun, JIN Fengshan, SUN Chengyu, YAO Wei
(Department of Medical Ultrasound, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China)

LEI Kairong E-mail: lkr558@sina.com

Objective:To investigate the application value of thyroid fine needle aspiration (FNA) biopsy guided by contrast-enhanced ultrasound (CEUS).Methods:A total of 73 patients with 82 thyroid nodules which were suspected thyroid carcinoma were enrolled in the study. The puncture biopsies of the suspicious lesions guided by CEUS and conventional ultrasonography were conducted. The diagnoses were confrmed by pathological results. The positive rates of thyroid carcinoma and puncture points were detected by the two methods.Results:In 82 nodules with 406 punctures, 71 nodules and 315 punctures were pathologically diagnosed as thyroid carcinoma. In the 71 nodules diagnosed as thyroid carcinoma, 69 and 56 nodules were detected by CEUS and conventional ultrasound, respectively. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of aspiration biopsy guided by CEUS were 83.5%, 80.2%, 82.8%, 80.8%, 82.9%, and of conventional ultrasound were 47.9%, 81.3%, 55.4%, 71.9%, 60.9%. There was a significant difference between the two methods.Conclusion:CEUS guidance can improve the accuracy of diagnosing thyroid carcinoma and the sensitivity and accuracy of the puncture. It can aviod the necrosis and cystic area with high clinic value.

Contrast-enhanced ultrasound; Conventional ultrasonography; Thyroid fne needle aspiration biopsy; Thyroid carcinoma

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0348-05

2016-10-25

2016-11-25）

雷凱榮 E-mail：lkr558@sina.com