分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移灶放射性碘治療臨床療效評估

崔 靜，高永舉，武新宇河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003

分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移灶放射性碘治療臨床療效評估

崔 靜，高永舉，武新宇
河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003

目的：通過監(jiān)測放射性131I顯像、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)值及胸部CT評估分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)肺轉(zhuǎn)移患者131I治療療效。方法：回顧分析在河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行131I治療的42例DTC肺轉(zhuǎn)移患者，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測131I顯像、Tg值和胸部CT等評價(jià)131I治療肺轉(zhuǎn)移灶的療效。結(jié)果：42例患者中，5例臨床治愈，20例好轉(zhuǎn)，有效率59.5%(25/42)；17例無效或病情進(jìn)展，無效率40.5%(17/42)。單純按131I顯像、胸部CT、Tg值判斷，治療有效率分別為64.3%(27/42)、71.4%(30/42)和59.5%(25/42)。治療前后Tg值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-2.026，P=0.043)。結(jié)論：131I能較為有效地治療和控制DTC肺轉(zhuǎn)移病灶。Tg值異常升高，經(jīng)131I治療后無明顯降低，提示131I治療療效欠佳。131I顯像、Tg值、胸部CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測是查找肺轉(zhuǎn)移和評價(jià)131I治療療效的重要指標(biāo)。

分化型甲狀腺癌；肺轉(zhuǎn)移；131I；甲狀腺球蛋白；計(jì)算機(jī)斷層掃描

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。根據(jù)2014年美國癌癥統(tǒng)計(jì)，甲狀腺癌是2006—2010年發(fā)病率增長最快的癌癥[2]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)約占甲狀腺癌90%，主要為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)(占70%～75%)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)(占15%～20%)[1]。其規(guī)范治療包括手術(shù)、131I和甲狀腺素激素抑制治療[3]。DTC臨床進(jìn)展通常較緩慢、預(yù)后好；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不常見，發(fā)生率為4%～18%，其中最常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臟器為肺[1]。有研究表明，131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移的有效率達(dá)50%～90%[4]，因此準(zhǔn)確、全面評估DTC患者腫瘤殘留及轉(zhuǎn)移情況有利于正確判斷131I治療療效及預(yù)后[5]。目前臨床上主要應(yīng)用131I顯像判斷是否有甲狀腺殘留及病灶攝碘情況，結(jié)合甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)值和胸部X線監(jiān)測肺轉(zhuǎn)移灶以評估療效尚缺乏足夠診療資料。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測42例DTC肺轉(zhuǎn)移患者131I顯像、Tg值和胸部CT結(jié)果，以評估其在131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 患者資料

回顧性分析河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科2008年6月—2014年6月經(jīng)131I治療的DTC肺轉(zhuǎn)移患者42例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。男性13例、女性29例；年齡18～64歲，中位年齡45歲。其中乳頭狀癌31例、濾泡狀癌9例、濾泡型乳頭狀癌2例。隨訪時(shí)間為12～84個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36個(gè)月。所有患者在131I清除甲狀腺殘余組織（簡稱清甲）和(或)再次治療前行Tg值、胸部CT及其他相關(guān)檢查，131I治療后動(dòng)態(tài)監(jiān)測131I顯像、Tg值、胸部CT等。

1.2 方法

所有患者在甲狀腺全切術(shù)后行131I清甲治療，治療前未經(jīng)診斷劑量(74～185 MBq)的131I顯像。131I單次治療劑量為3.7～7.4 GBq，治療前停用甲狀腺激素3～4周，治療后第5天行131I全身顯像和SPECT/CT頸胸部斷層融合顯像。顯像儀器為GE公司Hawkeye VG 型 SPECT/CT，Tg檢測儀為羅氏Cobas e 411。

1.3 結(jié)果判斷

DTC肺轉(zhuǎn)移診斷依據(jù)：131I顯像示肺部有異常攝131I病灶，Tg值升高和(或)其他支持肺轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查，如胸部CT或X線。131I顯像結(jié)果由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立判斷圖像。

1.4 療效評價(jià)[4,6]

(1)臨床治愈(complete remission，CR)：同時(shí)滿足①131I顯像提示肺部無異常攝取131I 轉(zhuǎn)移灶；② 無甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TgAb)干擾時(shí)，Tg陰性[促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制狀態(tài)下Tg＜1 ng/mL或TSH刺激刺激狀態(tài)下Tg＜2 ng/mL]；③ 胸部X線或CT未見轉(zhuǎn)移病變；④ ≥1年的隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)。

(2)好轉(zhuǎn)(partial remission，PR)：Tg持續(xù)＞1 ng/mL，Tg檢測水平下降25%以上，131I顯像和(或)胸部X線提示轉(zhuǎn)移灶存在，放射性濃集灶減淡、縮小，數(shù)目減少，無新增。

(3)無變化(no change，NC)及加重(progressive disease，PD)：血清Tg值下降不足25%或上升；131I顯像或胸部X線和(或)CT提示轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行性增大和增多，新增轉(zhuǎn)移灶無131I攝取功能。

治愈及好轉(zhuǎn)為有效；無變化及加重為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。131I治療前后Tg值的比較采用配對資料秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 綜合評估(131I顯像、胸部X線、Tg值)監(jiān)測肺轉(zhuǎn)移灶131I治療療效

42例患者服131I累積劑量為3.7～33.3 GBq，平均劑量為9.3 GBq。42例患者中，5例臨床治愈，20例好轉(zhuǎn)，有效率為59.5%(25/42)，17例無效或病情進(jìn)展，無效率為40.5%(17/42)。所有患者在治療及隨訪過程中均未出現(xiàn)明顯的放射性肺炎、肺纖維化或肺功能顯著異常。9.5%(4/42)患者在停用甲狀腺素行131I 治療前發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，1個(gè)月后復(fù)查時(shí)，所有患者胸腔積液均消失。

表1 131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效評價(jià)

2.2131I顯像評估DTC肺轉(zhuǎn)移灶131I治療療效

42例DTC肺轉(zhuǎn)移患者中，131I顯像陽性40例、CT陽性而131I顯像陰性2例。經(jīng)131I治療后，13例患者肺轉(zhuǎn)移灶完全清除，其中8例Tg陰性。按131I顯像判斷，治療有效率為64.3% (27/42)。

2.3 胸部CT評估肺轉(zhuǎn)移灶131I治療療效

26例DTC肺轉(zhuǎn)移患者胸部CT陽性。其中3例表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)；2例表現(xiàn)為軟組織腫塊，大者長徑約3.1 cm；余21例為多發(fā)小結(jié)節(jié)。按胸部CT判斷，治療有效率為71.4% (30/42)。

2.4 Tg值評估肺轉(zhuǎn)移灶131I治療療效

131I治療前42例患者Tg值為0.1～32 560.0 ng/mL，中位數(shù)125.0 ng/mL，Tg陽性33例；治療后最后一次復(fù)查Tg值為0.1～44 400.0 ng/mL，中位數(shù)175.3 ng/mL，Tg陽性30例。42例患者中，經(jīng)131I治療后Tg值升高17例、降低25例(包含1例治療前后均＜0.04 ng/mL者)，治療前后Tg值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-2.026，P=0.043)。按Tg值判斷，治療有效率為59.5% (25/42)。

在治療過程中，9例出現(xiàn)Tg＞1 000 ng/mL，其中7例均表現(xiàn)為肺部多發(fā)的放射性濃集病灶，另2例131I顯像陰性。9例患者中，3例好轉(zhuǎn)，5例在出現(xiàn)Tg＞1 000 ng/mL后經(jīng)1～4次治療未見明顯療效。

3 討 論

臨床上，對于有攝碘功能的DTC肺轉(zhuǎn)移首選131I治療，其療效確切[7]。本研究中，DTC肺轉(zhuǎn)移灶治療的有效率為59.5%，也表明131I能有效治療多數(shù)DTC肺轉(zhuǎn)移患者。目前臨床上主要依靠SPECT131I顯像來診斷、定位和評估DTC肺轉(zhuǎn)移灶，胸部X線檢查能彌補(bǔ)131I顯像在查找肺轉(zhuǎn)移灶中的不足，提高診斷的準(zhǔn)確率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測Tg值能更準(zhǔn)確地評估療效及制訂診療方案。

對于DTC轉(zhuǎn)移灶131I顯像陰性者，要考慮以下幾點(diǎn)：① 肺轉(zhuǎn)移灶大小和(或)攝碘程度不足以被SPECT顯示；②131I顯像為診斷劑量顯像，其陰性者可能在治療量131I顯像時(shí)顯影；③ 存在影響碘攝取的因素，如含碘食物藥物，或左旋甲狀腺素片撤離時(shí)間不足導(dǎo)致血清TSH水平未達(dá)到30 mIU/L等；④ 腫瘤細(xì)胞失分化，使攝碘功能減低或消失。臨床處置方面，針對第1種情況，應(yīng)考慮采用其他影像學(xué)檢查手段如薄層螺旋CT、18F-脫氧葡萄糖(18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG) PET等提高病灶探測能力[8-9]。而目前的SPECT/ CT顯像儀，由于增加CT圖像的解剖結(jié)構(gòu)，使131I SPECT/CT斷層顯像具有比全身平面顯像更高的準(zhǔn)確性[10]，故對平面顯像可疑或其他影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑的部位，應(yīng)加做斷層融合以提高診治精確性。臨床對確定有轉(zhuǎn)移而決定采取131I治療者不建議治療前診斷劑量131I 顯像[11]，是針對第2種情況而言。對第3種情況，應(yīng)重視顯像或治療前患者準(zhǔn)備，詳細(xì)問診，以避免不必要的治療。需區(qū)別對待第4種情況，因?yàn)榈庥H和力低下或缺乏導(dǎo)致病灶攝取能力減低時(shí)，患者可能不能從131I治療獲益，還可能因準(zhǔn)備治療撤離左旋甲狀腺素片導(dǎo)致TSH升高刺激腫瘤生長而加重病情，故對此類患者應(yīng)考慮其他治療[12]。本研究42例患者治療過程中，2例肺轉(zhuǎn)移灶始終不顯影，2例在治療過程中病灶增大并逐漸失去攝131I能力，這4例患者考慮病變失分化。

血清Tg值是監(jiān)測DTC患者體內(nèi)是否仍有功能性甲狀腺組織存在的重要腫瘤標(biāo)記，廣泛用于臨床上對DTC的診斷和監(jiān)測。本研究顯示，DTC肺轉(zhuǎn)移患者131I治療前后Tg值改變有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此Tg值的升高或降低也是判斷131I治療是否有效的指標(biāo)。本研究中，以Tg值評估治療有效的25例患者，綜合評估時(shí)也是治療有效，表明Tg值在治療過程中不斷降低時(shí)，肺轉(zhuǎn)移灶可得到較好的治療或控制。在治療過程中Tg＞1 000 ng/mL者未見明顯療效，表明Tg值異常增高預(yù)示131I治療療效不理想。

131I是治療具有攝碘功能DTC肺轉(zhuǎn)移的有效手段。Tg值異常升高，經(jīng)131I治療后無明顯降低者，提示131I治療療效欠佳。131I顯像、Tg值測量和胸部CT檢查及動(dòng)態(tài)監(jiān)測是查找肺轉(zhuǎn)移及評價(jià)131I治療療效的重要方法。

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Evaluation of radioiodine therapy in patients with lung metastases from diferentiated thyroid carcinoma

CUI Jing, GAO Yongju, WU Xinyu
(Department of Nuclear Medicine, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, Henan Province, China)

GAO Yongju E-mail: gyongju@163.com

Objective:To investigate the value of131I imaging, thyroglobulin (Tg) value and chest CT in the assessment of131I therapy in patients with lung metastases from diferentiated thyroid carcinoma (DTC).Methods:From June 2008 to June 2014, 42 patients with lung metastases from DTC were retrospectively analyzed.131I imaging, Tg value, and chest CT were carried out in the assessment of diagnosis and follow-up.Results:59.5% (25/42) cases achieved a response by131I therapy, while 40.5% (17/42) cases had no efective response. The efective rates of treatment assessed by single131I imaging, chest CT and Tg value were 64.3% (27/42), 71.4% (30/42) and 59.5% (25/42). There was signifcant diference in Tg value before and after131I therapy (Z=-2.026, P=0.043).Conclusion:131I therapy is efective in treatment and control DTC lung metastases in most patients. An obviously increased Tg value demonstrates a poor prognosis.131I imaging, chest CT and Tg value are important procedures in the assessment of131I therapy in patients with lung metastases from DTC.

Diferentiated thyroid carcinoma; Lung metastasis;131I; Thyroglobulin; Computed tomography

R445.5

A

1008-617X(2016)04-0353-04

2016-08-07

2016-11-17）

河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目（No: 162102310015）

高永舉 E-mail：gyongju@163.com