分化型甲狀腺癌肺轉移灶放射性碘治療臨床療效評估

崔 靜，高永舉，武新宇河南省人民醫院核醫學科，河南 鄭州 450003

分化型甲狀腺癌肺轉移灶放射性碘治療臨床療效評估

崔 靜，高永舉，武新宇
河南省人民醫院核醫學科，河南 鄭州 450003

目的：通過監測放射性131I顯像、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)值及胸部CT評估分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)肺轉移患者131I治療療效。方法：回顧分析在河南省人民醫院核醫學科行131I治療的42例DTC肺轉移患者，通過動態監測131I顯像、Tg值和胸部CT等評價131I治療肺轉移灶的療效。結果：42例患者中，5例臨床治愈，20例好轉，有效率59.5%(25/42)；17例無效或病情進展，無效率40.5%(17/42)。單純按131I顯像、胸部CT、Tg值判斷，治療有效率分別為64.3%(27/42)、71.4%(30/42)和59.5%(25/42)。治療前后Tg值比較有統計學差異(Z=-2.026，P=0.043)。結論：131I能較為有效地治療和控制DTC肺轉移病灶。Tg值異常升高，經131I治療后無明顯降低，提示131I治療療效欠佳。131I顯像、Tg值、胸部CT動態監測是查找肺轉移和評價131I治療療效的重要指標。

分化型甲狀腺癌；肺轉移；131I；甲狀腺球蛋白；計算機斷層掃描

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤[1]。根據2014年美國癌癥統計，甲狀腺癌是2006—2010年發病率增長最快的癌癥[2]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)約占甲狀腺癌90%，主要為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)(占70%～75%)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)(占15%～20%)[1]。其規范治療包括手術、131I和甲狀腺素激素抑制治療[3]。DTC臨床進展通常較緩慢、預后好；遠處轉移并不常見，發生率為4%～18%，其中最常發生遠處轉移的臟器為肺[1]。有研究表明，131I治療DTC肺轉移的有效率達50%～90%[4]，因此準確、全面評估DTC患者腫瘤殘留及轉移情況有利于正確判斷131I治療療效及預后[5]。目前臨床上主要應用131I顯像判斷是否有甲狀腺殘留及病灶攝碘情況，結合甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)值和胸部X線監測肺轉移灶以評估療效尚缺乏足夠診療資料。本研究通過動態監測42例DTC肺轉移患者131I顯像、Tg值和胸部CT結果，以評估其在131I治療DTC肺轉移療效中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 患者資料

回顧性分析河南省人民醫院核醫學科2008年6月—2014年6月經131I治療的DTC肺轉移患者42例，均經臨床、影像學、病理及實驗室檢查證實。男性13例、女性29例；年齡18～64歲，中位年齡45歲。其中乳頭狀癌31例、濾泡狀癌9例、濾泡型乳頭狀癌2例。隨訪時間為12～84個月，中位隨訪時間36個月。所有患者在131I清除甲狀腺殘余組織（簡稱清甲）和(或)再次治療前行Tg值、胸部CT及其他相關檢查，131I治療后動態監測131I顯像、Tg值、胸部CT等。

1.2 方法

所有患者在甲狀腺全切術后行131I清甲治療，治療前未經診斷劑量(74～185 MBq)的131I顯像。131I單次治療劑量為3.7～7.4 GBq，治療前停用甲狀腺激素3～4周，治療后第5天行131I全身顯像和SPECT/CT頸胸部斷層融合顯像。顯像儀器為GE公司Hawkeye VG 型 SPECT/CT，Tg檢測儀為羅氏Cobas e 411。

1.3 結果判斷

DTC肺轉移診斷依據：131I顯像示肺部有異常攝131I病灶，Tg值升高和(或)其他支持肺轉移的影像學檢查，如胸部CT或X線。131I顯像結果由2名核醫學科醫師獨立判斷圖像。

1.4 療效評價[4,6]

(1)臨床治愈(complete remission，CR)：同時滿足①131I顯像提示肺部無異常攝取131I 轉移灶；② 無甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TgAb)干擾時，Tg陰性[促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制狀態下Tg＜1 ng/mL或TSH刺激刺激狀態下Tg＜2 ng/mL]；③ 胸部X線或CT未見轉移病變；④ ≥1年的隨訪期內無復發。

(2)好轉(partial remission，PR)：Tg持續＞1 ng/mL，Tg檢測水平下降25%以上，131I顯像和(或)胸部X線提示轉移灶存在，放射性濃集灶減淡、縮小，數目減少，無新增。

(3)無變化(no change，NC)及加重(progressive disease，PD)：血清Tg值下降不足25%或上升；131I顯像或胸部X線和(或)CT提示轉移灶進行性增大和增多，新增轉移灶無131I攝取功能。

治愈及好轉為有效；無變化及加重為無效。

1.5 統計學處理

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。131I治療前后Tg值的比較采用配對資料秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 綜合評估(131I顯像、胸部X線、Tg值)監測肺轉移灶131I治療療效

42例患者服131I累積劑量為3.7～33.3 GBq，平均劑量為9.3 GBq。42例患者中，5例臨床治愈，20例好轉，有效率為59.5%(25/42)，17例無效或病情進展，無效率為40.5%(17/42)。所有患者在治療及隨訪過程中均未出現明顯的放射性肺炎、肺纖維化或肺功能顯著異常。9.5%(4/42)患者在停用甲狀腺素行131I 治療前發現少量胸腔積液，1個月后復查時，所有患者胸腔積液均消失。

表1 131I治療DTC肺轉移療效評價

2.2131I顯像評估DTC肺轉移灶131I治療療效

42例DTC肺轉移患者中，131I顯像陽性40例、CT陽性而131I顯像陰性2例。經131I治療后，13例患者肺轉移灶完全清除，其中8例Tg陰性。按131I顯像判斷，治療有效率為64.3% (27/42)。

2.3 胸部CT評估肺轉移灶131I治療療效

26例DTC肺轉移患者胸部CT陽性。其中3例表現為肺內孤立性小結節；2例表現為軟組織腫塊，大者長徑約3.1 cm；余21例為多發小結節。按胸部CT判斷，治療有效率為71.4% (30/42)。

2.4 Tg值評估肺轉移灶131I治療療效

131I治療前42例患者Tg值為0.1～32 560.0 ng/mL，中位數125.0 ng/mL，Tg陽性33例；治療后最后一次復查Tg值為0.1～44 400.0 ng/mL，中位數175.3 ng/mL，Tg陽性30例。42例患者中，經131I治療后Tg值升高17例、降低25例(包含1例治療前后均＜0.04 ng/mL者)，治療前后Tg值比較有統計學差異(Z=-2.026，P=0.043)。按Tg值判斷，治療有效率為59.5% (25/42)。

在治療過程中，9例出現Tg＞1 000 ng/mL，其中7例均表現為肺部多發的放射性濃集病灶，另2例131I顯像陰性。9例患者中，3例好轉，5例在出現Tg＞1 000 ng/mL后經1～4次治療未見明顯療效。

3 討 論

臨床上，對于有攝碘功能的DTC肺轉移首選131I治療，其療效確切[7]。本研究中，DTC肺轉移灶治療的有效率為59.5%，也表明131I能有效治療多數DTC肺轉移患者。目前臨床上主要依靠SPECT131I顯像來診斷、定位和評估DTC肺轉移灶，胸部X線檢查能彌補131I顯像在查找肺轉移灶中的不足，提高診斷的準確率，動態監測Tg值能更準確地評估療效及制訂診療方案。

對于DTC轉移灶131I顯像陰性者，要考慮以下幾點：① 肺轉移灶大小和(或)攝碘程度不足以被SPECT顯示；②131I顯像為診斷劑量顯像，其陰性者可能在治療量131I顯像時顯影；③ 存在影響碘攝取的因素，如含碘食物藥物，或左旋甲狀腺素片撤離時間不足導致血清TSH水平未達到30 mIU/L等；④ 腫瘤細胞失分化，使攝碘功能減低或消失。臨床處置方面，針對第1種情況，應考慮采用其他影像學檢查手段如薄層螺旋CT、18F-脫氧葡萄糖(18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG) PET等提高病灶探測能力[8-9]。而目前的SPECT/ CT顯像儀，由于增加CT圖像的解剖結構，使131I SPECT/CT斷層顯像具有比全身平面顯像更高的準確性[10]，故對平面顯像可疑或其他影像學發現可疑的部位，應加做斷層融合以提高診治精確性。臨床對確定有轉移而決定采取131I治療者不建議治療前診斷劑量131I 顯像[11]，是針對第2種情況而言。對第3種情況，應重視顯像或治療前患者準備，詳細問診，以避免不必要的治療。需區別對待第4種情況，因為碘親和力低下或缺乏導致病灶攝取能力減低時，患者可能不能從131I治療獲益，還可能因準備治療撤離左旋甲狀腺素片導致TSH升高刺激腫瘤生長而加重病情，故對此類患者應考慮其他治療[12]。本研究42例患者治療過程中，2例肺轉移灶始終不顯影，2例在治療過程中病灶增大并逐漸失去攝131I能力，這4例患者考慮病變失分化。

血清Tg值是監測DTC患者體內是否仍有功能性甲狀腺組織存在的重要腫瘤標記，廣泛用于臨床上對DTC的診斷和監測。本研究顯示，DTC肺轉移患者131I治療前后Tg值改變有顯著統計學差異，因此Tg值的升高或降低也是判斷131I治療是否有效的指標。本研究中，以Tg值評估治療有效的25例患者，綜合評估時也是治療有效，表明Tg值在治療過程中不斷降低時，肺轉移灶可得到較好的治療或控制。在治療過程中Tg＞1 000 ng/mL者未見明顯療效，表明Tg值異常增高預示131I治療療效不理想。

131I是治療具有攝碘功能DTC肺轉移的有效手段。Tg值異常升高，經131I治療后無明顯降低者，提示131I治療療效欠佳。131I顯像、Tg值測量和胸部CT檢查及動態監測是查找肺轉移及評價131I治療療效的重要方法。

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Evaluation of radioiodine therapy in patients with lung metastases from diferentiated thyroid carcinoma

CUI Jing, GAO Yongju, WU Xinyu
(Department of Nuclear Medicine, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, Henan Province, China)

GAO Yongju E-mail: gyongju@163.com

Objective:To investigate the value of131I imaging, thyroglobulin (Tg) value and chest CT in the assessment of131I therapy in patients with lung metastases from diferentiated thyroid carcinoma (DTC).Methods:From June 2008 to June 2014, 42 patients with lung metastases from DTC were retrospectively analyzed.131I imaging, Tg value, and chest CT were carried out in the assessment of diagnosis and follow-up.Results:59.5% (25/42) cases achieved a response by131I therapy, while 40.5% (17/42) cases had no efective response. The efective rates of treatment assessed by single131I imaging, chest CT and Tg value were 64.3% (27/42), 71.4% (30/42) and 59.5% (25/42). There was signifcant diference in Tg value before and after131I therapy (Z=-2.026, P=0.043).Conclusion:131I therapy is efective in treatment and control DTC lung metastases in most patients. An obviously increased Tg value demonstrates a poor prognosis.131I imaging, chest CT and Tg value are important procedures in the assessment of131I therapy in patients with lung metastases from DTC.

Diferentiated thyroid carcinoma; Lung metastasis;131I; Thyroglobulin; Computed tomography

R445.5

A

1008-617X(2016)04-0353-04

2016-08-07

2016-11-17）

河南省科技攻關項目（No: 162102310015）

高永舉 E-mail：gyongju@163.com