連續椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者應激反應的影響

陳 健 叢海濤 王 琳 錢家樹 盧光濤

連續椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者應激反應的影響

陳 健 叢海濤 王 琳 錢家樹 盧光濤

目的探討胸腔鏡下肺葉切除術中應用連續椎旁神經阻滯麻醉（PVNB）復合全身麻醉對患者血清皮質醇（Cor）、C反應蛋白（CRP）及視覺疼痛模擬量表（VAS）評分的影響。方法將164例擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患者應用抽簽法隨機分為PVNB復合全麻（觀察組）82例和單純全麻（對照組）82例，比較兩組麻醉前、麻醉誘導插管后、手術切皮后5m in及術后拔管患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化，麻醉前、術后2、12、24、48h血清Cor、CRP水平及術后2、12、24、48h VAS變化。結果圍術期觀察組的MAP及HR基本穩定（P＞0.05），而對照組均較術前（T0）顯著提高（P＜0.05），兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后2～48h（T4～7），觀察組的血清Cor、CRP水平及VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）；T7時，觀察組的PCA次數及舒芬太尼用量均顯著少于對照組（P＜0.05）。結論在胸腔鏡下肺葉切除術中應用PVNB復合全麻較單純全麻能夠更好地維持血流動力學的穩定，降低機體應激反應。

肺葉切除術胸腔鏡椎旁神經阻滯麻醉全身麻醉應激反應血清皮質醇C反應蛋白視覺疼痛模擬量表評分

胸腔鏡手術較傳統開胸手術創傷更小、術后康復更快，目前已被廣泛應用于肺葉切除術中，但由于胸部手術相比于其他外科手術的創傷性更大，術后仍存在劇烈疼痛以及通氣功能受阻等問題[1]。因此，提高圍術期鎮痛效果，降低應激反應以及術后阿片類鎮痛藥物的用量，對于促進術后康復具有重要意義。隨著超聲引導技術在區域神經阻滯麻醉中的應用，連續椎旁神經阻滯麻醉（PVNB）逐漸應用于胸部手術。筆者將PVNB復合全麻應用于胸腔鏡下肺葉切除術中，觀察其對血流動力學指標及血清皮質醇（Cor）、C反應蛋白（CRP）及視覺疼痛模擬量表（VAS）評分的影響，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2015年6月臺州醫院擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患者164例，男112例，女52例，ASAⅠ～Ⅱ級。排除術前合并嚴重心、腦、肝、腎原發疾病者，合并血液系統、免疫系統以及神經系統疾病者，具有藥物及酒精濫用史者，具有慢性疼痛病史者，合并脊柱畸形以及既往胸部手術史者，目標穿刺部位有明顯感染或瘢痕者，合并腫瘤者。本研究經醫院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。采用抽簽法隨機分為觀察組（應用PVNB復合全麻）82例和對照組（單純全麻）82例。觀察組男58例，女24例，年齡54～72（61.68±2.68）歲；體重55～79（68.2±5.29）kg，BMI（22.3± 4.21）kg/m2；手術時間42～60（50.32±3.12）min；對照組男54例，女28例，年齡56～74（63.18±2.89）歲；體重57～81（69.5±6.02）kg，BMI（23.1±4.56）kg/m2；手術時間40～62（52.14±3.55）min。兩組患者一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者入手術室后均常規建立靜脈通道，監測血氧飽和度（SpO2）以及心電圖（ECG），常規經右側頸內靜脈穿刺置管進行中心靜脈壓（CVP）監測，并經左側橈動脈穿刺進行有創血壓（BP）監測。對照組采用單純全身麻醉。麻醉誘導：予以咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.0mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/ kg靜脈注射，常規進行雙腔支氣管導管插管，然后以纖維支氣管鏡觀察插管位置無誤以后予以機械通氣。麻醉維持：術中予以七氟烷0.5％～1.5％吸入，予以瑞芬太尼（效應室靶濃度2～4ng/ml）以及丙泊酚（效應室靶濃度3～4μg/ml）靜脈靶控輸注，并予以注射羅庫溴銨10～20mg/kg，以維持術中腦電雙頻指數（BIS）在40～60。手術結束前15min停止予以七氟醚吸入。觀察組采用PVNB復合全麻。患者常規取健側臥位，保持背部弓曲，采用美國SonoSite公司產M-Turbo型便攜式超聲儀引導穿刺置管，線陣探頭，頻率設置為5～10MHz在T5棘突旁開2.5～3.0cm部位進行穿刺，以神經刺激器作為引導，將其垂直于患者表皮進針，當遇到橫突時，記錄深度且推出穿刺針，向內下越過橫突，直至將穿刺針穿過肋橫突上韌帶。此時患者相應的節段會出現肋間肌收縮，醫護人員應及時對穿刺針深度及方向進行微調，同時略微調低電流，在過程中調整超聲探頭以顯示超聲視窗內可觀察到楔形低回聲區域，即為椎旁間隙，然后經超聲外側的橫突間進針直至椎旁間隙內，且經超聲定位準確且回抽無腦脊液或者回抽無血后，注入0.375％羅哌卡因15ml，超聲監視可見藥液擴散至胸膜外，且胸膜明顯下移至復側，將穿刺針退出，并充分固定導管。15min以后，采用針刺法進行麻醉阻滯平面測試，確認阻滯平面滿意后進行全麻，方法同對照組。兩組患者術后均予以自控靜脈鎮痛（PCIA），以8mg（100m l）昂丹司瓊混合舒芬太尼2μg/kg作為鎮痛藥物，背景劑量為2ml，鎖定時間設置為15min，自控鎮痛（PCA）劑量設置為1ml。

1.3 觀察指標分別于麻醉前（T0）、麻醉誘導插管后（T1）、手術切皮后5min（T2）及術后拔管前（T3）記錄患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；于T0、術后2h（T4）、12h（T5）、24h（T6）、48h（T7）測定采集靜脈血測定血清Cor、CRP水平，并于T4～7采用VAS評分進行疼痛度評價，總分0～10分，得分越高則疼痛越嚴重。統計兩組T7時PCA次數以及舒芬太尼總用量。

1.4 統計學處理應用SPSS18.0統計軟件，計量資料表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點MAP、HR的比較與T0比較，T1、T2、T3時點對照組MAP及HR均顯著升高（均P＜0.05），觀察組基本維持穩定（P＞0.05）。T1、T2、T3時點觀察組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者不同時點MAP、HR的比較

2.2 兩組患者不同時點Cor、CRP及VAS評分的比較與術前T0比較，在T4、T5、T6、T7時刻兩組的Cor、CRP均顯著提高，但觀察組顯著低于對照組（均P＜0.05）；術后在T4、T5、T6、T7時刻觀察組的VAS評分均顯著低于對照組（均P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者術后PCA次數及舒芬太尼用量的比較術后48h，觀察組PCA次數及舒芬太尼總用量均少于對照組（均P＜0.05），詳見表3。

3 討論

胸部手術的創傷較大，雖然胸腔鏡技術的應用大大降低了傳統開胸手術的創傷，但由于肋間穿刺入路、胸腔內操作及留置胸腔閉式引流管等創傷性操作，仍存在術中血流動力學波動及術后疼痛刺激等問題[2]。硬膜外阻滯麻醉雖然作為臨床上主要的麻醉方式，同時具有良好的鎮痛效果，但由于其明顯的血流動力學波動以及尿潴留等并發癥，在使用過程中需十分謹慎。全麻是既往胸腔鏡手術常用麻醉方式，但其對機體應激反應的抑制作用并不理想，術中仍然存在明顯的血流動力學波動，術后疼痛明顯[3-4]。

表2 兩組患者各時點Cor、CRP及VAS評分的比較

早在1905年，國外有學者將椎旁神經阻滯應用于胸部手術中，且后續有諸多研究證實該麻醉方式具有操作簡便、可控性好及失敗率低等優點[5-6]。近年來，隨著超聲引導技術的發展，使得PVNB的準確性及安全性獲得進一步提高，尤其是單側PVNB可減少對心肺功能的影響，在獲得理想麻醉鎮痛作用的同時，更好地維持血流動力學穩定性[7]。本研究中，觀察組HR、MAP基本維持平穩，而對照組HR、MAP明顯升高（P＜0.05），提示PVNB復合全麻能夠減輕手術應激反應，從而抑制因手術刺激所致HR增快以及MAP升高。在手術過程中醫師利用神經刺激器定位將術后鎮痛導管滯留在椎旁間隙更精準，同時使得硬膜外的血管相對豐富局麻藥更容易被代謝，從而使得椎旁間隙的局麻藥阻滯時間更長。林偉雄等[9]研究發現，在開胸手術中應用PVNB復合全麻相比于單純全麻能夠更好地維持血流動力學穩定性，減輕手術應激反應，提高術后鎮痛效果，麻醉可調性較好，這與本研究結論基本一致。超聲引導PVNB操作避免了傳統盲目穿刺存在的缺陷，提高穿了成功率。但并發癥的發生多與穿刺操作有關，通常由于圍術期患者易出現較為嚴重的低血壓或心動過緩，從而造成手術中患者血流動力不足，同時胸段硬膜外穿刺由于解剖的原因，穿刺難度大，易誤傷，因此才會出現一系列并發癥，而嚴格規范操作多可避免上述并發癥。同時，在術前病例選擇時，必須排除合并椎旁解剖結構異常者、合并穿刺局部感染者。在體表定位過程中，應充分結合手術部位進行阻滯位置確定，通常選擇脊柱中線旁開約2.5～3.0cm部位，但應以超聲定位為根本依據[12]。此外，超聲下應明確胸膜、棘突、橫突以及肋橫突韌帶等重要解剖標識，以確保定位和穿刺精確可靠，減少相關并發癥。

Cor與CRP均是應激反應敏感指標，適應的應激反應是可以作為患者機體一種自我保護反應[13]。當患者受到嚴重創傷等因素作用下可出現明顯升高，能夠在較為敏感地反映機體應激狀態[14]。為避免術中采血不易及麻醉要素影響，客觀評估術后患者的應激反應狀態，本研究從術后2～48h進行Cor及CRP水平監測，并與術前基線水平進行比較。研究結果顯示，兩組術后2h時Cor及CRP水平均較術前顯著提高，術后12h達到峰值，此后呈現逐漸降低趨勢，但在術后48h時仍然顯著高于術前基線水平，證實兩組患者在術后均存在明顯的應激反應。觀察組各時點Cor與CRP水平均顯著低于對照組，證實Cor與CRP能夠較為敏感地反映機體應激狀態，而PVNB復合全麻的應激反應較單純全麻更輕，能夠在一定程度上抑制圍術期機體應激反應。觀察組術后2～48h的VAS評分顯著低于對照組，與周蓉等[15]報道一致。此外，術后48h，觀察組的PCA次數相比于對照組顯著降低，舒芬太尼用量亦較對照組顯著減少，進一步證實PVNB復合全麻能夠提高術后鎮痛效果，降低PCA次數及鎮痛藥物用量，提高麻醉及手術安全性。

綜上所述，超聲指導下PVNB復合全麻應用于胸腔鏡肺葉切除術能夠有效降低血清Cor、CRP及VAS，更好地減輕機體應激反應并維持血流動力學穩定性，提高術后鎮痛效果，減少術后PCA次數及鎮痛藥物用量，為手術治療及術后康復創造有利條件，值得推廣。

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ObjectiveTo investigate the effect of continuous paraverteb ral nerve b lock anesthesia(PVNB)on stress responses of patients undergoing video-assisted thoracoscop ic(VATS)lobec tom y.MethodsOne hund red and sixty four patients undergoing VATS lobec tom y were random ly assigned to two g roups:82 cases received PVNB combined w ith general anesthesia(study g roup)and 82 cases received generalanesthesia alone(controlg roup).The heart rate(HR)and mean arterial p ressure(MAP)were compared between two g roups before anesthesia,after anesthesia induction,5m in after incision and extubation.The serum cortisol(Cor),C-reactive p rotein(CRP)levels before anesthesia,2h,12h,24h,48h after operation,and pain visualanalogue scale(VAS)at 2h,12h,24h,48h after operation were com pared between two groups.ResultsThe MAP and HR were stab le during perioperative period in study group(P＞0.05),while those were inc reased significantly in control group(P＜0.05),there was significant d ifference between two g roups(P＜0.05).The serum Cor,CRP levels and VAS in study group were significantly lower than those in controlg roup 2-48h after operation(P＜0.05),the number of PCA and the dosage of sufentanil in study g roup were significantly lower than those in controlgroup(P＜0.05).ConclusionPVNB anesthesia combined w ith generalanesthesia app lied in VATS lobectom y can bettermaintain hemodynam ic stability and reduce the stress response of patients.

Lobectom y Thoracoscopy Paravertebralnerve b lock anesthesia Generalanesthesia Stress response CRP Cor VAS

2015-12-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）

318000臺州醫院麻醉科（陳健、叢海濤）；臺州市中心醫院麻醉科（王琳、錢家樹、盧光濤）

陳健，E-mail：1041382952@qq.com