壺腹部解剖結構預測ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生風險的研究

肖寧波 梁金榮 張偉忠 董金良 何曉軍 王 梅 張玉惠

●診治分析

壺腹部解剖結構預測ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生風險的研究

肖寧波 梁金榮 張偉忠 董金良 何曉軍 王 梅 張玉惠

內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在膽道取石治療中的應用已日趨成熟，其與傳統開腹膽道取石手術治療方式相比具有創傷小、患者痛苦少、住院周期短、可反復取石等優勢。然而，ERCP術后并發癥如高淀粉酶血癥、胰腺炎等仍難以規避。據報道，ERCP術后胰腺炎發生率為1.6％～15.7％[1]，約1％發展成急性壞死型胰腺炎[2]；臨床多通過采取術后禁食、使用抑酶藥物等方法處理[3-5]。現筆者回顧性分析行ERCP膽總管取石治療患者的臨床資料，探討ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發生與患者壺腹部解剖結構中膽胰管的開口位置是否存在相關性，以期為臨床預測ERCP術后并發癥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2013年8月至2015年10月在本院行ERCP膽總管取石治療的246例患者臨床資料。納入標準：術前血淀粉酶、脂肪酶水平均正常；初次行ERCP；既往無急慢性胰腺炎發作病史。術中導絲誤入胰管者排除。246例患者中男121例，女125例；年齡45～82（60.35±8.26）歲；術中操作時間20～50min，結石數量1～2枚，結石直徑0.5～1.2cm。

1.2 方法患者術前6～8h禁食、禁水，采用常規胰膽管成像技術，應用磁共振儀（德國西門子公司，型號：MAGNETOM Avanto）對患者胰膽管系統進行平掃及三維重建。根據磁共振結果觀察患者胰管與膽總管開口情況[6-7]，將患者分為Y型組（147例，胰管與膽總管匯合形成Vater壺腹后再共同匯入十二指腸乳頭）、V型組（63例，胰管和膽總管在十二指腸壁內并行，共同開口于十二指腸乳頭）和U型組（36例，胰管和膽總管分別開口于十二指腸），壺腹部解剖結構示意圖[8]見圖1。ERCP均由同一手術團隊完成，操作時間從乳頭插管開始計算至手術結束，常規作十二指腸乳頭小切開及球囊擴張，留置鼻膽管；術后均予患者生長抑素針微量泵靜脈注射維持，以抑制胰液分泌。

圖1 壺腹部解剖結構示意圖

1.3 觀察指標3組患者ERCP術后6、12及24h均抽取靜脈血行血淀粉酶水平檢測，觀察患者有無并發高淀粉酶血癥及胰腺炎，并進行ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生危險因素分析。血淀粉酶水平超過200U/L即診斷為高淀粉酶血癥。胰腺炎診斷標準：（1）持續類似胰腺炎發作的中上腹疼痛；（2）血淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值3倍以上；（3）符合胰腺炎診斷的影像學依據（CT或磁共振檢查）。以上3項符合其中2項即診斷為胰腺炎。

1.4 統計學處理應用SPSS 13.0統計軟件；計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生危險因素的單因素分析采用單因素logistic回歸分析，多因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 3組患者胰膽管造影MRI表現見圖2。

圖2 3組患者胰膽管造影MRI表現（a：Y型組；b：V型組；c：U型組）

在Y型組患者中還發現兩種特殊壺腹部解剖結構的類型[7]：P-B型（主胰管匯入膽總管）和B-P型（膽總管匯入主胰管），這兩種特殊類型的胰膽管造影MRI表現見圖3。

圖3 Y型組患者中特殊類型的胰膽管造影MRI表現（a：P-B型；b：B-P型）

2.2 3組患者性別、年齡、術中操作時間比較見表1。

表1 3組患者性別、年齡、術中操作時間比較

由表1可見，3組患者性別、年齡、術中操作時間比較均無統計學差異（均P＞0.05），組間兩兩比較亦均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.3 3組患者術后高淀粉酶血癥、胰腺炎發生情況比較見表2。

表2 3組患者術后高淀粉酶血癥、胰腺炎發生情況比較[例（％）]

由表2可見，3組患者術后高淀粉酶血癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），Y型組患者術后高淀粉酶血癥發生率相對高于V型組和U型組患者；而3組患者術后胰腺炎發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生危險因素分析將患者性別、年齡、術中操作時間過長（＞40min）、壺腹部解剖結構分型等ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生危險因素進行單因素分析，而后將單因素分析結果篩選出的有意義的兩項指標（術中操作時間過長、壺腹部解剖結構分型）納入多因素分析，見表3。

表3 ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生危險因素的多因素分析

由表3可見，多因素分析顯示，術中操作時間過長、壺腹部解剖結構分型為Y或V型是ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生的危險因素。

3 討論

胰酶被激活是急性胰腺炎的始動因素[9]，而膽汁又是胰酶的重要激活劑，預防、治療繼發性胰腺炎的關鍵就是要保持胰液的排泄通暢，防止被膽汁激活的胰液逆流導致胰腺的自身組織消化。因此，膽源性胰腺炎的首要措施就是解除梗阻，通暢引流。基于這個原理，ERCP術后胰腺炎發生的原因也是術后十二指腸乳頭處水腫，導致胰液引流不暢。Oddi括約肌又稱膽胰壺腹括約肌，由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌組成，具有控制膽汁和胰液排放的作用。ERCP術后十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣等相關因素導致膽汁、胰液排泄不暢，甚至逆流，從而化學腐蝕胰腺組織，繼發高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。故而ERCP術后鼻膽管引流對降低高淀粉酶血癥及胰腺炎的發生風險有一定作用[10-11]。

本研究結果顯示，ERCP術中操作時間過長（＞40min）、壺腹部解剖結構分型為Y或V型是ERCP術后高淀粉酶血癥或胰腺炎發生的危險因素。相對而言，U型組患者術后高淀粉酶血癥發生率低很多。分析原因是因為膽總管、胰管分別開口，術后胰液排出通暢且胰管術中未受損。Y型組患者術后高淀粉酶血癥發生率高于V型組患者，特別是壺腹部解剖結構為P-B型或BP型的患者膽總管、胰管共同通道更長，尤其是B-P型在操作過程中導絲對胰管的損傷不可避免。這說明胰管與膽總管匯合部越高，胰液被激活量越多，而十二指腸乳頭小切口及導絲的插入本身也會導致十二指腸乳頭、膽總管下段及壺腹部黏膜破損，被激活的胰酶對組織創面的化學腐蝕刺激又會導致括約肌收縮，更進一步加重了梗阻，形成惡性循環[12]。

綜上所述，本研究結果發現壺腹部解剖結構為U型的患者ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎基本不會發生，而為V或Y型的均可能會發生，且為Y型的患者ERCP術后高淀粉酶血癥發生率要高于為V型的患者。術前進行磁共振胰膽管造影檢查明確膽胰管匯合部的位置對預測患者ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發生有重要臨床意義。

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2016-09-22）

（本文編輯：李媚）

舟山市科技局項目（2013C31063）

316000舟山醫院肝膽外科（肖寧波、梁金榮、張偉忠、董金良、何曉軍、張玉惠），放射診療中心（王梅）

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