糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床和超聲特征

劉小銘，丁炎，朱巧英，吳鵬西，趙維群

(1.無錫市第三人民醫院 超聲科，江蘇 無錫 214041； 2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科，江蘇 無錫 214023)

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·論 著·

糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床和超聲特征

劉小銘1，丁炎2，朱巧英2，吳鵬西2，趙維群1

(1.無錫市第三人民醫院 超聲科，江蘇 無錫 214041； 2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科，江蘇 無錫 214023)

目的:比較糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的臨床和超聲特征。方法:146例糖尿病肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA- DM)患者根據糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度分為3組(控制好，HbA1c≤7%；控制良好，7%9%)。分別比較3組的一般情況、臨床特點、超聲特征及并發癥情況。結果:與血糖控制好和良好的患者相比，血糖控制差的患者發病年齡低、住院時間更長(均P<0.05)；更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全等基礎疾病；并發癥及需積極搶救的臨床危象多見，轉移性感染多發(均P<0.05)。KPLA- DM可呈特征性的“片狀、團塊狀增強回聲”超聲圖像，血糖控制差的病人膽道系統積氣、肝靜脈血栓形成發生率較其他兩組明顯增高(均P<0.001)。結論:KPLA- DM超聲圖像具有特征性的“膿腔積氣征”。超聲觀察到的膽道系統積氣及肝靜脈血栓形成與KPLA- DM患者血糖控制差相關，提示可能存在轉移性感染等并發癥。

糖尿病； 糖化血紅蛋白； 肺炎克雷伯桿菌肝膿腫； 超聲

近年來，研究報道[1- 4]充分證實了肺炎克雷伯桿菌成為細菌性肝膿腫優勢致病菌，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者為肝膿腫的高發人群。國內外已明確了糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與DM并發癥之間的關系[5- 7]。本研究擬通過對不同HbA1c控制水平的糖尿病肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA- DM)患者的基礎疾病、臨床表現、超聲特征及并發癥進行回顧性分析研究，比較DM患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯桿菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的臨床和超聲特征，以期對診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2015年9月無錫市第三人民醫院、無錫市人民醫院共收治289例細菌性肝膿腫患者，均有完整臨床資料。經超聲引導下穿刺抽取膿液培養證實為KPLA 190例(64.74%)，其中KPLA- DM患者146例。

1.2 方法

收集KPLA- DM患者基本信息(年齡、性別、住院時間等)、癥狀和體征(發熱、腹痛等)、穿刺引流術前超聲檢查結果、并發癥及轉移感染情況。將KPLA- DM患者根據HbA1c指標分成3組[7- 8]：控制好，HbA1c≤7%，31例；控制良好，7%9%，63例。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組一般資料的比較

3組間性別構成、發熱天數差異無統計學意義(P>0.05)，在平均年齡(P=0.045)、住院天數(P=0.008)、HbA1c水平(P=0.009)方面3組差異具有統計學意義，HbA1c控制差組較另外兩組平均發病年齡低，且住院天數長。見表1。

表1 不同HbA1c水平組的KPLA- DM一般情況比較

Tab 1 Comparison of KPLA- DM in different HbA1c level groups

組 別男性/例平均年齡/歲HbA1c水平/%發熱天數住院天數HbA1c控制好組14(45.16)66.31±11.525.90±0.2113.52±3.2417.63±4.97HbA1c控制良好組25(48.08)63.44±11.438.23±0.5214.85±4.6020.84±8.61HbA1c控制差組45(71.43)59.14±13.8811.26±2.4214.64±5.6923.16±7.67P值0.0520.0450.0090.0290.008

注：括號內為百分率

2.2 基礎疾病

KPLA- DM的基礎疾病第1位是高血壓病，其次為高脂血癥、膽道疾病及腹部手術史。3組間在合并高脂血癥(P=0.003)、慢性腎功能不全(P=0.006)方面差異有統計學意義，即HbA1c控制差組較其他兩組更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全。見表2。

表2 不同HbA1c水平組的KPLA- DM基礎疾病情況 例

Tab 2 KPLA- DM based disease status in different HbA1c level groups cases

注：膽道疾病包括膽囊炎、膽囊結石、膽道囊狀擴張等；腹部手術史為近半年內腹部手術史，包括ERCP、介入治療等

括號內為百分率

2.3 癥狀和體征

3組患者常見的癥狀和體征有發熱、寒顫，其他癥狀和體征出現率均低于50%，見表3。

表3 不同HbA1c水平組的KPLA- DM癥狀和體征 例

Tab 3 KPLA- DM symptoms and signs in different HbA1c level groups cases

注：神智改變包括嗜睡、昏睡、昏迷等

括號內為百分率

2.4 超聲表現特征

KPLA- DM超聲表現：病灶邊緣不清晰，形態不規則，周圍無明顯低回聲暈環，內部混合回聲為主，呈“蜂窩樣”改變，病灶可呈特征性的“片狀、團塊狀增強回聲”(56.16%，82/146)(圖1)，隨著時間推移病灶逐漸出現液性暗區，膽道系統可見“條索”高回聲后方伴彗星尾征，沿膽管分布于病灶周圍(47.26%，69/146)(圖2)，超聲還可觀察肝靜脈血栓形成(28.77%，42/146)(圖3)。不同HbA1c水平的3組病灶均以單發為主，多見于肝右葉，在病灶大小方面差異無統計學意義。超聲表現中3組病灶內膿腔積氣出現概率差異無統計學意義(P=0.719)。HbA1c控制差組較其他兩組更易見膽道系統積氣、肝靜脈血栓形成的超聲特征(均P<0.05)，見表4。

2.5 并發癥

胸腔積液、腹腔積液、膿毒血癥是KPLA- DM最常見的并發癥。與HbA1c控制好及良好的兩組相比，HbA1c控制差組更易合并膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及急性呼吸衰竭等需積極搶救的臨床危象，差異有統計學意義。見表5。

圖1 KPLA- DM病灶膿腔內積氣

Fig 1 Focal abscess cavity of KPLA- DM

圖2 KPLA- DM肝內膽管系統積氣

Fig 2 Intrahepatic bile duct system of KPLA- DM

圖3 KPLA- DM肝靜脈血栓形成

Fig 3 Hepatic venous thrombosis of KPLA- DM

表4 不同HbA1c水平組的KPLA- DM超聲表現 例

Tab 4 KPLA- DM ultrasound performance of different HbA1c level groups cases

注：括號內為百分率

表5 不同HbA1c水平組的KPLA- DM并發癥情況 例

Tab 5 KPLA- DM complications in different HbA1c level groups cases

注：括號內為百分率

2.6 轉移性感染

超聲發現肝靜脈血栓形成患者37例，有29例(29/37，78.38%)發生轉移性感染，占發生轉移性膿腫患者55.77%(29/52)。發生轉移性感染常見的有腎膿腫、膈下膿腫、心包積液及腹腔膿腫，也有少見部位，如眼眶部、肺部及皮膚軟組織。見表6。

表6 不同HbA1c水平組的KPLA- DM發生轉移性膿腫情況 例

Tab 6 KPLA- DM metastatic abscess in different HbA1c level groups cases

注：括號內為百分率

2.7 治療方案及結局

患者入院后采用超聲引導定位下肝膿腫穿刺引流，若膿液不多，穿刺過程中將其完全抽取，膿液多則擺放引流管持續引流。所用抗生素包括二代或三代頭孢，外加甲硝唑或奧硝唑聯合氟喹諾酮類為主的抗感染治療。本研究中，HbA1c控制不良組中有1例因病情危重死亡。

3 討 論

肺炎克雷伯桿菌屬于革蘭陰性桿菌，目前多項研究證實其已經取代了大腸埃希菌成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[1- 2]。DM患者為肝膿腫的高發人群[5]。DM患者易合并KPLA，學者認為這可能與DM患者血管內膜異常使其成為肺炎克雷伯桿菌血源性播散的易患因素有關[9]。肺炎克雷伯桿菌經過膽道、門靜脈、肝動脈和開放性損傷的傷口直接進入肝臟。肝臟由于其血運豐富且具有單核- 巨噬細胞系統的強大吞噬作用，故肝臟原發性肺炎克雷伯桿菌化膿性感染不易發生，KPLA多為因基礎性疾病繼發感染引起。本研究中，有膽道疾病及腹部手術史的患者101例(69.2%)，與文獻報道[3- 4]相符。

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白游離氨基之間非酶促糖化作用的產物，大量臨床研究證實HbA1c可作為DM患者長期血糖控制的指標，其與DM并發癥的發生和發展有密切聯系[5- 7]。在DM和心血管疾病行動(ADVANCE)研究中，對DM強化治療組平均HbA1c下降到7%，標準治療組下降到9%。因此,本研究根據HbA1c濃度分為控制好(HbA1c≤7%)、控制良好(7%9%)3組。本研究中，HbA1c控制差組較另外兩組平均發病年齡低且住院天數長，更易合并高脂血癥、慢性腎功能不全，并發癥更多見。

既往的報道只是籠統地認為DM是KPLA的致病及預后不良的因素。當DM患者發生KPLA時，必然存在一個應激性血糖升高，且常規血糖測定只代表瞬間血糖，而HbA1c水平代表測定前8～12周的平均血糖水平，能彌補常規血糖測定的不足。最新有項研究評估了不同的HbA1c水平患者KPLA- DM的臨床特點，得出結論認為血糖控制不良而非入院時高血糖水平與KPLA- DM的不良預后相關[10]。但此項研究并未系統評估這些患者的超聲等影像學特征。KPLA- DM超聲表現為片狀、團塊狀增強回聲，膽道系統呈“條索”高回聲后方伴彗星尾征沿膽管分布于病灶周圍，經CT檢查證實認為此為病灶內氣體及膽道內積氣造成的特征性超聲圖像，其他類型的細菌性肝膿腫文獻未報道類似征象。這是與克雷伯桿菌的生物學特征有關：克雷伯桿菌是兼性厭氧的產氣桿菌，可酵解肝糖元產生氣體，這種現象在DM患者中發生率尤其高[11- 12]。本研究中HbA1c控制差組較另外兩組更易發生膽管內積氣及肝靜脈血栓形成。另外，還發現78.4%的肝靜脈血栓形成的患者發生了轉移性膿腫，轉移性膿腫中有55.8%的患者有肝靜脈血栓形成的影像學證據，肝靜脈血栓形成在HbA1c控制差組更常見。據此筆者認為，這一超聲特征是預測潛在的轉移性感染最早的跡象。這與國外既往研究的結論[11- 12]相符：某些影像學證據會有助于臨床治療方案的制定，當發現特定影像學特征時必須提高警惕，應進行適當的血糖控制、膿腫引流、營養支持及抗生素的調整，以避免并發癥。有研究[13]報道如果在72 h內準確預測及識別KPLA的轉移性感染的風險，有75%的轉移性感染是可以避免的。本研究還發現KPLA可致HbA1c水平控制差的DM患者發生心包、腎臟、腦部、肺部感染，甚至有文獻[14- 18]報道可致腦部及前列腺的轉移性感染，這提示在診治過程中不能低估其他部位轉移性感染的發生，胸部CT、頭顱MRI、泌尿系統超聲及超聲心動圖都是有必要檢查的[19- 20]。

KPLA- DM超聲圖像具有特征性的“膿腔積氣征”。超聲觀察到肝內膽道系統積氣、肝靜脈血栓形成與KPLA- DM患者血糖控制不佳及轉移性膿腫并發癥相關，早期發現這些影響預后的影像學征象在治療過程中起重要作用。

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Clinic and ultrasound features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c

LIU Xiao- ming1，DING Yan2，ZHU Qiao- ying2，WU Peng- xi2，ZHAO Wei- qun1

(1.DepartmentofMedicalUltrasound，Wuxi3thPeople’sHospital，Wuxi214041，China; 2.DepartmentofMedicalUltrasound，WuxiPeople’sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Wuxi214023，China)

Objective： To analyze the clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess(KPLA)in diabetes mellitus(DM)patients with different levels of HbA1c. Methods: One hundred and forty- six diabetes patients with KPLA were divided into three groups on the basis of their levels of HbA1c： complete glycemic controlled group(HbA1c≤7%)， good glycemic controlled group(7%9%). Compared the patients’ characteristics， clinic features， imaging features and complications among each group. Results: Compared with patients in groups of complete and good glycemic controlled， patients in bad glycemic controlled group tended to have younger age at onset， longer hospital stay and more experience complications such as hyperlipoidemia， chronic renal failure， life- threatening clinical crisis， and higher infection rate(bothP<0.05). KPLA- DM could be characterized by “patchy， mass like enhancement echo” ultrasound image. Patients in bad glycemic controlled group also had high risk of biliary pneumatosis， hepatic venous thrombosis and gas- forming pyogenic liver abscess(bothP<0.05). Conclusion: The ultrasound image of KPLA has characterized as “abscess cavity gas sign”. The complications of hepatic venous thrombosis， gas- forming and infection in diabetes patients with KPLA- DM observed by ultrasound are associated with glycemic uncontrolled， which suggests that there may be other complications such as metastatic infection．

diabetes mellitus; HbA1c; Klebsiella pneumoniae liver abscesses； ultrasound

2016- 04- 20

2016- 09- 21

劉小銘(1973-)，女，江蘇無錫人，副主任醫師。E- mail：534947115@qq.com

丁炎 E- mail:157817553@qq.com

劉小銘，丁炎，朱巧英，等.糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床和超聲特征[J].東南大學學報:醫學版，2016，35(6)：973- 978.

R575.4

A

1671- 6264(2016)06- 0973- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.030