臨床倫理咨詢對醫患關系的調節作用*

梁立智

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069, lucyllz@163.com)

臨床倫理咨詢對醫患關系的調節作用*

梁立智

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069, lucyllz@163.com)

醫患之間因對疾病的感受和看法、思維邏輯差異而導致價值觀差異，易引發醫患矛盾，臨床倫理咨詢借助倫理調節功能疏解醫患價值觀差異或道德沖突。與我國既有醫患關系調解機制相比，臨床倫理咨詢具有事先防范醫患沖突或糾紛、多學科專家合力會診、應對負載價值的醫患矛盾等特點。盡管臨床倫理咨詢具有理論意義和實踐價值，但仍面臨著道德相對主義的理論挑戰以及倫理委員勝任力、咨詢效力和支持系統等實踐問題。

臨床倫理；臨床倫理咨詢；醫患關系

臨床倫理咨詢(Clinical Ethics Consultation)又稱臨床倫理支持服務(Clinical Ethics Support Services)，是一種有效解決關乎患者療護的倫理問題的臨床機制，是類似于臨床會診制度的倫理會診機制。醫患關系關乎民生和國家穩定，已成為人們熱議的焦點，社會各界紛紛獻計獻策以和諧醫患關系，本文嘗試從臨床倫理咨詢的視角探究調節醫患關系、疏解醫患價值沖突的新路徑。

1 臨床倫理咨詢概述

20世紀60年代以來，醫學技術的發展給臨床實踐和醫學科研活動帶來許多復雜而棘手的倫理問題，令醫務人員和科研人員產生倫理困惑，不知道應不應該做、應該怎樣做；與此同時，消費者運動、人權運動，特別是病人權利運動的興起，患者的需求與價值觀在臨床實踐中日益被重視，但隨之而來的卻是醫療資源的有限性與患者需求的無限性之間的張力日益凸顯，技術干預的強大驅動力與干預效果的有限性之間的矛盾與日俱增。在科技進步、人文訴求、制度革新的推動下，醫院倫理委員會應運興起并發展至今。臨床倫理咨詢是醫院倫理委員會的功能(倫理咨詢、倫理審查、倫理教育、制定規范)之一，20世紀80年代初美國醫院倫理委員會開始提供倫理咨詢服務，以提高醫療服務質量，避免醫患矛盾，減少醫療訴訟。

美國生命倫理學與人文科學協會在《臨床倫理咨詢師的核心勝任力》報告中對臨床倫理問題的界定是：在患者療護中產生的關乎價值的不確定性問題或道德沖突難題[1]。主要臨床道德沖突難題包括：醫療決策利弊權衡的不確定性問題；不同文化觀念或宗教信仰的價值沖突問題；醫患之間或患方之間對于開始治療、繼續或終止醫療干預的決定分歧問題；醫療決定受外在道德壓力影響的問題；復雜的醫療環境(醫療衛生體制、經濟制度、衛生法規、公眾輿論等)引發的倫理問題等。

臨床實踐中的任何人都可以自由地申請臨床倫理咨詢，除了醫護人員、患者及其家屬、行政管理者外，受不同國家醫療衛生體制和文化的影響，可能還包括護工、社會工作者、牧師等為患者提供身心照顧的人。他們可以通過電話或郵件的方式向醫院倫理委員會提出臨床倫理咨詢申請。醫院倫理委員會安排一名倫理委員(或咨詢師)或一個咨詢小組(2～3人)提供咨詢服務，或者根據實際情況，組織一個跨學科(醫學、倫理學、法學、心理學等)的咨詢會議。不同咨詢形式各有利弊，倫理委員會主要依據醫療機構的規模、不同案情的輕重緩急而采取不同的咨詢形式。具體咨詢過程包括查閱患者的病歷，與相關當事人訪談，確定案情中的倫理問題，找到引發道德沖突的關鍵問題，分析倫理問題，提供咨詢建議。在咨詢結束后，倫理委員需做好整個咨詢過程的記錄并且完成咨詢效果評估報告。

2 醫患矛盾的根源在于醫患價值觀差異

盡管醫患的共同敵人是疾病，但醫患對疾病的感受和看法卻迥異?；颊呤菑恼Ｉ钍艿搅似茐牡囊暯莵砜创约旱募膊顟B，他們對疾病是一種切入身心的、受難性質的、內在的、身陷其中的體驗；然而，醫者是按照病理學、診斷學等科學的視角來透視和解釋患者的疾病，他們對疾病是一種充滿理性的、研究性質的、外在的、置于自身之外的體驗。[2]醫患對疾病的價值觀差異直接導致他們在臨床交往中思想和行為的價值觀差異。

受醫學還原論的影響，醫生在接診患者、診治疾病的過程中傾向于把患者生活中與疾病的生物學現象無關的東西剔除掉。在患者用詞不當、思路不清的主訴中，訓練有素的醫生能夠用醫學專業詞匯進行高度概括，甚至能夠把不同患者對身體相同部位疼痛的不同描述概括為同一個專業術語，診斷為同一個疾病名稱；對醫生而言，患者的主訴也許僅供參考，可信度待查，他們須專注于患者的癥狀和體征、實驗室的檢查結果以及技術操作后的觀察，所以醫生的直覺是把復雜的事情簡單化。相反，患者在就醫過程中，與疾病融為一體，感受、體驗著疾病帶給他們的痛苦或不便、焦慮或羞恥，他們用盡心力地描述病痛，希望醫生能夠關注、理解、共情其個人獨特的痛苦，所以患者的直覺是把簡單的事情復雜化[3]。顯然，不同的思維邏輯也會導致醫患對彼此態度和行為道德判斷的價值觀差異。

正如美國生命倫理學家恩格爾哈特(H.Tristram Engelhardt)所指，醫者與患者之間常常是道德異鄉人，他們持有不同的良好生活價值觀。[4]由于醫患價值觀差異伴隨醫患交往過程，臨床倫理困惑亦常常發生在醫患交往的日常臨床實踐中，因此臨床倫理問題具有頻發性。倫理問題本身常常交織著道德理性與道德情感問題，雜糅著主體的內在因素(如醫患的需求和目的)和外在影響因素(如政策法規、社會文化價值觀念等)，因此臨床倫理問題具有復雜性。臨床倫理問題常常影響到醫患主體的行為表現、心理與精神狀態、醫患溝通效果等，直接關系到醫患關系和諧與否。可見，因醫患價值觀差異而產生的臨床倫理問題是醫患矛盾的根源。

3 臨床倫理咨詢對醫患關系的調節作用

為了避免醫患價值觀差異演變為醫患矛盾或沖突，臨床倫理咨詢采取了不同于醫院既有醫患關系調解機制的調節進路。

3.1 倫理調節功能疏解醫患價值觀差異或道德沖突

在臨床實踐中，當醫患從各自的價值觀出發去看待診療行為或處理倫理問題時，可能因不同的道德標準而產生不同的道德判斷，因價值觀差異而引發醫患矛盾。這需要引入某種調節功能，以調和醫患關系。

首先，當醫患關系僅因價值沖突陷于不可調和的倫理困境，但尚未發生醫患糾紛或法律訴訟時，自然無需醫患糾紛辦公室或醫療糾紛人民調解委員會介入臨床倫理問題，所以不能引入法律調解機制。其次，在解決醫患價值沖突的問題上，若僅運用傾聽、心理疏導、安撫情緒等心理咨詢方法，可能暫時有助于減輕醫患的不良情緒和心理痛苦，但并不能從根本上疏解醫患雙方的價值沖突，因為不良情緒只是醫患矛盾的個體心理表現，價值觀差異才是醫患矛盾的根源，是醫患雙方各自的價值判斷標準相互沖突的結果。最后，價值沖突若僅停留在理論爭論中，那么臨床實踐發生阻滯，必然損害特定個體或群體的某種利益，所以實踐中必須在沖突的價值之間進行優先等級排序，選擇一個優先價值，這種選擇即是倫理抉擇，需要運用倫理智慧去分析、權衡以及判斷。可見，倫理問題的根本解決、醫患價值沖突的疏解應引入倫理學的調節功能。

倫理調節功能主要在于尋求共識，即在諸多價值觀差異中發展出主體間可以接受的共識或者找出不同主體價值觀中的重疊共識，在共識的基礎上，去建構雙方協作的基本準則，形成最低限度的行為規范。那些能夠達成共識的道德規范，往往是涉及維護人類基本權利的道德規范。當然，只有通過道德和法律使人類的基本權利得到保障，倫理學的調節功能才能得以發揮。

3.2 臨床倫理咨詢對醫患關系調節作用的特點

目前在調節醫患矛盾或沖突方面，我國醫院主要由醫務處、醫患關系協調辦公室或社會工作部負責，它們的區別僅是行政歸屬差異，而目的與機制則大致相同。然而，臨床倫理咨詢與它們的調節機制不同，具體表現為以下特點。

一是事先防范醫患沖突或糾紛，即倫理委員會不是在患者投訴或醫患糾紛發生時進行調節，而是在此之前進行干預、預防，在醫患遇到價值觀差異問題或陷于倫理困惑時，經由當事人向倫理委員會申請咨詢后提供倫理咨詢服務。二是多學科專家合力會診，即臨床倫理咨詢由醫院倫理委員會負責，但不是由醫院行政管理人員單方應對醫患矛盾，而是由醫學、倫理學、法學、心理學等多學科專家發揮各自的專業特點和倫理智慧，合力疏解醫患價值沖突問題。三是應對負載價值問題的醫患矛盾，即臨床倫理咨詢應對的問題不是醫療服務意識和態度、醫技水平等醫療質量問題，也不是患者拖欠費用、無理取鬧等社會問題，而是醫療行為應該做什么或怎么做的價值問題，常常是涉及生死抉擇的價值問題；它所采取的方法不是單純地撫慰患者、疏導負面情緒、搭建醫患溝通橋梁或幫助患者解決經濟問題，而是識別、分析負載著價值觀差異或道德沖突的倫理問題，并提供臨床決策的咨詢建議。

4 臨床倫理咨詢調節醫患關系的局限

盡管臨床倫理咨詢有助于調節因醫患價值觀差異而引發的醫患矛盾，但仍面臨著理論挑戰和實踐問題。

4.1 道德相對主義對臨床倫理咨詢的挑戰

道德相對主義的主要觀點是：道德概念、道德原則和道德問題都只是相對的、主觀的，強調道德的多元性、主觀性，強調境遇對道德判斷的影響。雖然道德相對主義承認對不同價值觀念和行為方式的包容，但卻否認存在作為社會共識的道德標準。依據道德相對主義的觀點，臨床倫理咨詢不可能消除主體間價值觀差異，不可能在價值沖突的主體間達成道德共識，難以實現其調節醫患關系的作用。

毋庸置疑，在不同的社會、歷史時期，人與人之間總是存在道德觀念、道德行為上的差異，在某些人看來屬于正當的事情，對其他人卻不盡然。然而，在持有不同社會道德觀念、立場的人之間，總有某種重疊共識，即共同承認或認可最低限度的共同生活或交往準則，而道德分歧的人之間可能存在道德共識不僅基于人性的事實，也基于共同生活的需要。[5]如人權的價值觀是在一個理念與信仰高度多元化社會里能夠得到普遍認同的重疊共識，是人類共同的道德底線；又如“不傷害”原則是人們在具有某種消極性意味的“避免相互作惡”觀點上的一致意見。[6]

不過，我們亦應承認存在無法協調的道德沖突或無法解決的倫理難題，因為不同的倫理原則在道德實踐中可能發生沖突，而對原則的細化和權衡都無法判斷出一個壓倒性的應然，以致道德兩難會變得更加艱難，懸而未決。對此，臨床倫理咨詢應遵循的道德共識是商談程序，它是現代多元化社會所能達成的一個理性共識。它要求臨床倫理咨詢過程的設計應遵循中立的處置程序，道德主體間或許對于臨床倫理問題的解決無法達成一致意見，但可能對倫理咨詢過程的組織安排、對產生最后結果的程序公正性達成共識，且為當事人提供了一種可供參照的思維邏輯和價值觀念。

4.2 制約臨床倫理咨詢建設與發展的實踐問題

盡管臨床倫理咨詢具有理論意義和實踐價值，但在實踐中卻面臨著諸多問題，它們直接影響著臨床倫理咨詢的建設與發展。

首先，一個內涵問題是倫理委員的勝任力。除了臨床倫理咨詢所需的專業背景外，一個稱職的倫理委員還應具備核心知識和技能(生命倫理學理論和相關規范制度知識，溝通、協調和論證技能)，以及必需的道德品質(正直、勇敢、自律)。倫理委員的勝任力直接決定臨床倫理咨詢效果的質量，因此聘用有資質的人、培訓倫理委員是委員勝任力的決定性因素。

其次，一個關鍵問題是臨床倫理咨詢的效力，即臨床倫理咨詢的建議應該具有權威性或法律效力，以利于咨詢建議被當事人采納或借鑒。盡管倫理委員勝任力對咨詢效力也有一定影響，但主要是咨詢建議的可信性。咨詢建議的權威性或法律效力還需依賴于政府和醫院，如政府出臺政策自上而下地推動醫院倫理委員會開展臨床倫理咨詢服務，制定相關規范為關乎生死的重大倫理問題解決提供指南；醫院制定規范確保倫理委員會組織和成員在醫院的權威地位，以及倫理咨詢實施的權威性等。這些問題在很大程度上取決于各級政策制定者和管理者對臨床倫理咨詢的認識和重視程度，以及制定規范的智慧。解決這些政策法規問題，才能保證臨床倫理咨詢具有合法屬性。

最后，一個外延問題是臨床倫理咨詢的支持系統，即政府和醫院應保障和促進臨床倫理咨詢持續發展。這不僅需要人力資源(有勝任力的倫理委員和咨詢管理人員)、政策法規和制度規范(由政府和醫院制定)，還需要財力和物力支持，如為倫理咨詢提供咨詢室、辦公室和檔案室，為委員培訓、咨詢會議、人員通訊、對外宣傳教育等提供經費支持。這一支持系統除了政府的政策法規支持外，很大程度依賴于醫院的財力和管理者的智慧。

5 結語

臨床倫理咨詢作為醫院倫理委員會的功能之一，以疏解醫患因價值觀差異而引發的醫患矛盾為目的，通過識別、分析、論證臨床倫理問題和提供建議等程序事先預防醫患沖突或糾紛。20世紀90年代，我國一些三甲醫院效仿美國的成功經驗，相繼建立醫院倫理委員會。不過，目前醫院倫理委員會的工作主要集中在生物醫學研究和新技術臨床應用的倫理審查上，對臨床實踐倫理問題的咨詢功能相比倫理委員會建立初期的設想明顯削弱，僅非體制化地零星散在。然而，臨床醫務人員和患方之間的價值觀差異是不可避免的，他們需要醫院倫理委員會幫助解決臨床倫理問題、化解倫理困惑，特別是醫務人員，以彌合醫患價值觀差異的溝壑，避免醫患矛盾，和諧醫患關系。

[1] American Society for Bioethics and Humanities, “Core Competencies for Health Care Ethics Consultation: The Report of the American Society for Bioethics and Humanities”[M]//Mark P Aulisio, Robert M Arnold,Stuart J Youngner. Ethics Consultation: From Theory to Practice,Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2003：168.

[2] 劉虹. 醫學哲學[M]. 南京: 東南大學出版社, 2004: 154.

[3] 麗塔·卡倫.敘事醫學:尊重疾病的故事[M]. 郭莉萍，譯.北京: 北京大學醫學出版社, 2015: 35.

[4] H.T.恩格爾哈特. 生命倫理學基礎[M].2版.范瑞平，譯.北京: 北京大學出版社, 2006: 297-298.

[5] 龔群. 現代倫理學[M]. 北京: 中國人民大學出版社, 2010: 39.

[6] 甘紹平, 余涌. 應用倫理學教程[M]. 北京: 中國社會科學出版社, 2008: 18.

2017-08-31〕

〔修回日期2017-10-13〕

〔編 輯 吉鵬程〕

ModeratingEffectofClinicalEthicsConsultationonDoctor-patientRelationship

LIANGLizhi

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:lucyllz@163.com)

The differences of feelings and views of disease and logical thinking between doctor and patient lead to differences in values which might result in doctor-patient conflicts, and clinical ethics consultation ease the differences in values or moral conflict between doctors and patients using ethical adjustment function. Compared with the present mediation mechanism of doctor-patient relationship in China, clinical ethics consultation has the characteristics of preventing the doctor-patient conflict or dispute, multi-disciplinary experts’ consultation and coping with the doctor-patient contradiction of value-laden. Although clinical ethics consultation has theoretical significance and practical value, it still faces the theoretical challenge of moral relativism, and the practical problems such as competence of ethical committee, consultation effect and support system.

Clinical Ethics;Clinical Ethics Consultation;Doctor-patient Relationship

*本文為2014年度教育部人文社會科學研究青年基金項目(14YJC720016)階段性成果

R-052

A

1001-8565(2017)11-1343-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.06