背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復乳腺癌術后放射性潰瘍的臨床效果觀察

吳卓宇 劉媛媛 劉春慶

102600北京大興區人民醫院

背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復乳腺癌術后放射性潰瘍的臨床效果觀察

吳卓宇 劉媛媛 劉春慶

102600北京大興區人民醫院

目的：探討背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復乳腺癌術后放射性潰瘍的效果。方法：收治乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者13例，給予患者背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復。結果：皮瓣成活12例，1例因局部缺血發生皮瓣部分壞死。隨訪1年，潰瘍均無復發。結論：背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復治療乳腺癌根治術后放射性潰瘍效果良好。

放射性潰瘍；乳腺癌根治術；皮瓣修復；背闊肌肌皮瓣

放射性潰瘍是乳腺癌手術患者臨床較為常見的并發癥，主要是由于放療和手術等對皮膚組織造成損害，導致其出現的一系列不利于組織再生修復的病理變化[1]。乳腺癌術后放射性潰瘍具有進行性發展的特點，其臨床治療和控制也較為困難，藥物治療和手術治療都無法獲得令人滿意的效果[2]。本院對乳腺癌術后放射性潰瘍患者采取背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復的方法進行治療，獲得了較好的效果，現將具體結果報告如下。

資料與方法

2014年1月-2015年11月收治乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者13例。所有患者均為乳腺癌根治術后放療繼發胸壁放射性潰瘍者，均有乳腺癌放療史，且存在放射性潰瘍，需要進行手術治療，排除健側胸壁皮膚存在缺損者。所有患者均簽署知情同意書。13例患者中男2例，女11例，年齡37～68歲，平均51.7歲。潰瘍發生距離上一次放療時間1個月～12年。所有患者潰瘍均位于腋下和側胸部位，面積6 cm×8 cm～11 cm×15 cm，其中單純潰瘍9例，潰瘍合并創面感染2例。患者潰瘍特征：放射區域皮膚變薄，皮下組織纖維化，形成局部潰瘍，且創面較深，與深層組織緊密相連，潰瘍周圍沉著有大量色素，且存在較多的瘢痕組織。手術前對患者創面常規進行細菌培養和藥敏試驗。

治療方法：13例患者均采用胸背動脈為蒂，背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復，供皮區中厚皮覆蓋。具體步驟：①清創：患者取患側上側臥位，對創面周圍皮膚應用酒精、碘酒清理，對潰瘍創面應用生理鹽水+3%過氧化氫+1%新潔爾滅液多次清理，之后將潰瘍創面處的壞死組織切除和刮除。注意不能切除腋窩處的潰瘍創面，范圍和深度要適度，避免對此處的神經血管造成損傷。將創面壞死組織清除后，再次應用生理鹽水+ 3%過氧化氫+1%新潔爾滅液多次清理暴露的新鮮創面。②設計切口：根據受區的創面部位、大小、形態和重建功能等對背闊肌肌皮瓣處進行設計，沿胸背動脈體表投影線進行，與受區缺損范圍相比，皮瓣切取范圍要大1.5～2 cm，肌皮瓣蒂部的切口線為胸背動脈穿出點和皮瓣上端的連線。③顯露血管：在創面同側腋后皺襞前做一切口，將皮膚和肌肉切開，找到背闊肌前緣，并將背闊肌向內牽開，在前鋸肌和背闊肌間進行鈍性解剖擴大，在距離腋頂點下方10 cm左右位置處的背闊肌內深層處將背闊肌的神經血管束找到并進行保護。④皮瓣切取：在肌皮瓣下方和后方將皮膚與肌肉切開，將肌皮瓣的遠端提起后由遠及近將其和深層組織進行分離，直至獲得需要的長度，在背闊肌腱膜部的下方由肋間血管穿出切斷并結扎。背闊肌近端深處有一完全無血管區域，此處分離較為容易，向上分離至肌皮瓣的腋部的軸點，將部分肌肉切斷，肌肉皮瓣蒂寬度3～5 cm，以利于皮瓣的轉移。⑤皮瓣轉移：在肌皮瓣轉移同側已經清理好的創面覆蓋后分層縫合，在供皮區域以厚皮片覆蓋。在肌皮瓣下放置膠片進行引流，48 h后拔除。小的供皮創面可進行一期縫合，大的可進行游離植皮。術后1～2 d適當加壓包扎，以利于創面和皮瓣充分接觸，促進潰瘍的愈合。

結果

12例患者皮瓣均成活，創面Ⅰ期修復，效果滿意，1例患者因局部缺血發生皮瓣部分壞死。對12例患者進行1年隨訪，其皮瓣質地柔軟，外觀良好，潰瘍均無復發，且患者患側上肢可正常活動，胸部外觀有明顯改善。

討論

乳腺癌術后放療導致的放射性潰瘍是乳腺癌患者臨床最為常見的并發癥。放療會對局部組織的皮膚、肌肉、血管、骨骼以及神經等都造成損傷，導致放射區域皮膚發生水腫、變性，進而迅速壞死，并成為深度不定的頑固性潰瘍，具有久治不愈和基底瘢痕化特點，尤其對于反復感染者，其潰瘍創面不斷擴大，逐漸對肋間肌和肋骨產生破壞作用，甚至會閉塞大血管，導致肢體出現干性壞疽，而在瘢痕和潰瘍上還會繼發癌變[3]。放射性潰瘍的治療較為困難，一般的藥物治療和皮片移植手術效果都較差，且復發率高。由于放療導致潰瘍周圍皮膚血供減少，皮膚變性，組織纖維硬化，皮膚可移動性差，因而在該區域進行局部皮瓣轉移修復的機會不多，需要尋找放射區域之外的具有良好血運的皮瓣[4]。本研究中則選用了背闊肌肌皮瓣進行修復，修復效果良好，基本達到了對潰瘍創面進行根治的目的。

背闊肌肌皮瓣具有以下的解剖特點：①與皮膚存在很多肌皮穿支，結合緊密，在解剖過程中不易對肌皮支造成損傷，血運豐富，術后修復和抗感染能力較好，修復后創面愈合良好，且不易復發。②血管口徑較粗，主要的血管和神經變異較少，血管蒂較長，無法在較大范圍內轉位，成島狀后能夠任意轉位，無張力。③肌皮瓣寬大扁平，能夠根據需要切除任何大小的部分，有需要時可對背部肋骨進行切除，并作為肌皮骨瓣對創面進行修復。④肌肉和胸壁深層處僅有疏松的結締組織和細小血管，結合稀疏，操作容易、方便，手術時間短，肌皮瓣存活率很高，且對組織損傷較小。⑤肌皮瓣厚度足夠，能夠將胸壁潰瘍凹陷進行填充，術后能夠明顯改善患者胸部的外觀[5，6]。因此，我們采用背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復方法進行治療，結果顯示，12例患者皮瓣均成活，創面Ⅰ期修復，效果滿意，僅有1例患者因局部缺血發生皮瓣部分壞死。同時對12例患者進行隨訪發現其皮瓣質地柔軟，外觀良好，潰瘍均無復發，且患者患側上肢可正常活動，胸部外觀有明顯改善。

總之，臨床采用背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復治療乳腺癌根治術后放射性潰瘍效果良好。

[1]陳忠勇,葉祥柏,王錫華,等.乳腺癌術后放射性潰瘍的皮瓣修復[J].中華醫學美學美容雜志,2012,18(4)：311-312.

[2]聶郁林,陳懿,劉春霞.高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍1例及文獻復習[J].重慶醫學,2016,45(12)：1728.

[3]俸瑞發,秦琴,黃玥,等.乳腺癌術后胸壁慢性放射性潰瘍的修復[J].中華腫瘤防治雜志,2010,17(2)：159-160.

[4]余道江,趙天蘭,徐又佳,等.狹長窄蒂皮下蒂皮瓣在乳腺癌術后放射性潰瘍治療中的應用[J].中華整形外科雜志,2014,30(6)：454-457.

[5]劉衛華,李俊.背闊肌肌皮瓣島狀轉移修復乳腺癌術后放射性潰瘍7例[J].航空航天醫學雜志,2013,24(11)：1362-1363.

[6]李璐,楊越,青竹瑪,等.背闊肌肌皮瓣修復新輔助化療后局部晚期乳腺癌組織缺損的療效觀察[J].中國美容醫學雜志,2014,23 (11)：869-872.

Clinical effect observation of latissimus dorsi myocutaneous flap transfer to repair radiation ulcer after breast cancer surgery

Wu Zhuoyu,Liu Yuanyuan,Liu Chunqing
The People's Hospital of Daxing District,Beijing 102600

Objective：To investigate the effect of latissimus dorsi myocutaneous flap transfer to repair radiation ulcer after breast cancer surgery.Methods：13 patients with radiation ulcer after radical mastectomy of breast cancer were treated with latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer treatment.Results：The flap survived in 12 cases,partial necrosis of flap occurred in ischemic skin flap in 1 case.Followed up for 1 year,ulcer were no recurrence.Conclusion：The effect of island flap of latissimus dorsi musculocutaneous flap in the treatment of breast cancer after radical mastectomy is good.

Radiation ulcer;Radical mastectomy of breast cancer;Flap repair;Latissimus dorsi myocutaneous flap

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.48