術后加速康復理念在肝膽管結石病圍手術期護理中的臨床應用

蒲成容 季巧 張靜梅 劉德順 黃雄 張世巧 張光全

610051成都市第六人民醫院肝膽外科

術后加速康復理念在肝膽管結石病圍手術期護理中的臨床應用

蒲成容 季巧 張靜梅 劉德順 黃雄 張世巧 張光全

610051成都市第六人民醫院肝膽外科

術后加速康復(ERAS)外科理念近年在國內外快速發展，外科領域應用ERAS后，術后疼痛減輕、胃腸道功能恢復快、并發癥減少、住院時間縮短、費用降低。肝膽管結石病是臨床常見病，病史長，手術復雜，而且多次手術史占比高、并發癥多、病死率高。本文就ERAS在肝膽管結石病圍手術期護理技術的報告做綜述。

術后加速康復；肝膽管結石病；圍手術期

近5年來，術后加速康復(ERAS)在國內外發展迅速，已成為一門新學科分支，正引起醫學界廣泛的關注[1-5]。本院于2010年1月-2016年12月運用ERAS理念對肝膽管結石病的圍手術期護理臨床技術進行了系列研究，旨在檢驗ERAS在肝膽管結石病圍手術期的療效。在此背景下開展以護理為主導的ERAS應用研究并結合文獻綜述如下[6-8]。

術前ERAS

術前宣教：①手術無痛苦：講明手術基本過程和麻醉方法，核心內容是讓患者明白手術過程無任何痛苦和不適，消除患者對手術的焦慮、緊張及恐懼，有效減輕術前應激，以最佳心態接受手術。②增加手術信心：強調所在醫院的優質醫療技術資源，如醫院級別、科室優勢及技術特色。尤其是要介紹主刀醫生的技術水平，如副高以上、工作20多年、做了成千上萬臺手術、經驗豐富、國內或省內名醫、最擅長做此種手術。增強患者對醫院和醫生的信任度，保持術前最佳精神狀態。

無創術前檢查：肝膽管結石病術前最重要的檢查是膽道的影像學檢查，選擇無創的磁共振水成像(MRCP)，不做有創的內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。如病情無特殊情況，也不要做胃鏡和腸鏡等有創檢查。

無刺激術前準備：做到三無：①無腸道準備；②無胃管；③無尿管。避免術前不良應激。

訓練患者床上自行排小便：文獻報告術后插過尿管者住院時間平均延長2～3 d，所以，術后能順利自行排小便，避免插尿管，必須進行術前訓練。

術前進食準備：術前晚餐正常進食，術前2 h口服腸內營養劑500 mL，維持患者良好的內環境狀態，避免在饑餓狀態下接受手術。

術中ERAS

交談：患者進入手術室到被麻醉前這段時間，護士必須與患者進行親切的交談，最好是拉拉家常，一般患者此刻都會樂意，緊張心情即可緩和。情緒和生命體征的平穩不僅可以增加麻醉的安全性，而且還能降低患者的應激反應，促進術后康復的速度。

保溫：手術室的溫度應維持在20～25℃。研究表明，術中低體溫可抑制血小板功能、損害凝血機制，甚至引發低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒等一系列不良的后果，可使術中失血量增加，術后傷口感染率升高2～3倍，并增加術中、術后心血管并發癥的發生率，進而延緩患者的術后恢復。

堅持麻醉前插胃管、麻醉后插尿管：胃管和尿管始終是患者的一大痛苦，這兩種負面刺激必須減小到最低。手術需要插胃管和尿管者，麻醉師先準備好，巡回護士安完胃管后，立即麻醉，患者意識消失后才能插尿管。

控制輸液量和速度：強調巡回護士與麻醉師密切配合，有效控制輸液量和速度。因為多數患者術后存在不同程度的水鈉潴留。全身過量的水和鈉、組織水腫、應激反應下降、創傷愈合減慢會嚴重影響患者康復速度，不可小視。

術后ERAS

促使患者自行排小便的措施：①患者回到病房后立即控制輸液速度；②再次宣教自行排小便的重要性；③指導患者按術前訓練要領排小便。

有效鎮痛：術后疼痛可加重應激反應和肌肉痙攣，阻礙患者的早期運動。因而有效的術后鎮痛是術后快速恢復的先決條件，也是術后的基本治療。在運用止痛藥的同時給予舒適的體位、肢體按摩、鼓勵患者做自己感興趣的事等，轉移患者的注意力以減輕疼痛刺激。

三早：①早下床活動：早下床活動有利于腸功能恢復及肛門排氣，配合肢體的按摩，舒適的體位，協助洗臉、漱口、下床大小便、散步等，逐漸增加活動時間和活動量，可減少腹脹、肺部感染或肺不張及下肢靜脈血栓形成等并發癥的發生。②早進食：可以降低高分解代謝，維持腸黏膜結構和功能的完整性，促進腸蠕動，減少腸源性感染的發生，預防因禁食引起的內環境紊亂和營養不良，符合快速康復的理念。根據文獻報道，通常在麻醉消失(一般在意識清醒、小便自行解出)后2 h開始少量飲水，同時嚴密觀察腹部癥狀和體征，若無腹脹腹痛，術后第1日開始進食流質，然后逐漸過渡至半流質、普食。③早拔除各種導管：有胃管者，手術無消化道吻合，回到病房麻醉清醒后，無惡心嘔吐就拔除胃管，有膽腸吻合者24 h拔胃管。有尿管者，一般患者24 h后拔除，有前列腺疾病者2～3 d后拔除。無特殊病情的各種腹腔引流管應1～2 d后拔除。

ERAS現狀及展望

丹麥外科醫生Kahlet于1999率先提出快通道外科概念(FTS)，近年學術界用得最多的是ERAS，國內黎介壽于2007年率先引入FTS理念。近年ERAS在全球發展迅速，2010年6月國際ERAS學術機構在瑞典成立，同年9月第1屆國際ERAS學術大會在英國成功舉行，2012年10月法國第1屆ERAS年會舉行，美國于2015年5月在華盛頓召開第1屆ERAS學術會議，2015年7月10日中國第1屆ERAS學術會議成功在南京舉行，并且我國也是全球第3個召開ERAS學術大會的國家，表明中國緊跟世界先進醫學潮流。2016年8月23日全國第十七屆膽道外科盛會在貴陽舉行，而且在國內第1次設立ERAS分會場等。由此看出當前ERAS在學術的地位和活躍程度。但是，ERAS目前僅在國內大型教學醫院和部分“三甲”開展，而在廣大的基層醫院現狀并不樂觀。筆者在2016年底在20余家“二級、三級”醫院年終質控檢查中感覺到，90%以上的醫院和醫護人員還不太了解ERAS概念，更談不上開展工作了，如LC術后還停留在肛門排氣后才允許患者進食的時代。即使在省市級的“三甲”醫院，ERAS的推行仍有阻力，主要原因：①傳統外科圍手術期處理觀念根深蒂固；②ERAS理念在麻醉學領域明顯滯后；③ERAS的有效開展，需要多學科合作，而在現實臨床工作中各自為營的狀況還相當嚴重。由于肝膽管結石病是臨床復雜性疾病，圍手術期快通道外科護理臨床研究的大宗病例較少。劉付寶等報告認為ERAS理念是安全有效的，但選擇的病例主要局限在肝內膽管結石患者，沒有擴大到肝膽管結石病的范疇[9]。劉小蘭等報告主要指向了肝膽外科全科疾病范疇，沒有把具體的疾病列為重點，認為ERAS的理念對整個肝膽外科是有效和實用的[10]。梁文婷等報告了快速康復外科理念在腹腔鏡下肝外膽管結石患者圍術期護理中的應用，將120例肝外膽管結石患者隨機分為對照組和觀察組，各60例[11]，結果顯示觀察組患者的康復時間、并發癥發生率顯著低于對照組，而舒適度、滿意度則顯著高于對照組。

目前行業學術界認為ERAS工作是未來醫療領域發展的新方向，也是我國醫療產業改革的趨勢，同時也是提升醫療服務質量的內在需求及打造優勢學科集群、建設優質醫療資源的必然選擇。ERAS不是簡單的“加速”，更不是硬性的“路徑”，而是一個圍繞“保障患者醫療安全、減輕患者心理和生理創傷應激、促進患者快速康復并回歸社會”的巨大系統工程，對于提高醫療質量、確保醫療安全、提高醫療服務水平有著重大意義。雖然ERAS的概念新，但內容卻是日常具體的實際工作，是圍手術期護理的細節問題和流程再造。細節決定成功與否，當今任何科學都是如此。所以，肝膽管結石病外科圍手術期的任何環節都決定著患者的康復速度，尤其是ERAS理念為外科護理學拓展了新的研究空間和發展視野。

綜上所述，應用ERAS理念對肝膽管結石病圍術期患者進行護理干預，能減輕疼痛和應激反應，胃腸功能恢復快，并發癥發生率降低，可加速患者康復，住院時間縮短，值得臨床推廣應用。

[1]Nicholson A,Lowe MC,Parker J,et al.Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients[J]. Br J Surg,2014,101(3)：172-188.

[2]Jones C,Kelliher L,Dickinsonet M,et al.Randomized clinical trial on enhanced recovery versus standard are following open liver resetion[J].Br J Surg,2013,100(8)：1015-1024.

[3]Wang LH,Fang F,Lu CM,et al.Safety of fast-track rehabilitation afer gastrointestinal surgery：systematic review and meta-analtsis [J].World J Gastroenterol,2014,20(41)：5423-5439.

[4]Wong-Lun-Hing EM,van Dam RM,Heijnen LA,et al.Is current perioperative practice in hepatic surgry based on enhanced recovery after suegery(ERAS)principles[J].World J Surg,2014,38(50)：1127-1140.

[5]Hughes MJ,MeNally S,Wigmore SJ.Enhanced recovery following liver surgery：a systematic review and meta-analysis[J]. HPB(Oxford),2014,16(8)：699-706.

[6]張光全,劉德順,黃雄,等.快速康復外科理念在肝膽管結石病再次手術切口愈合的應用[J].中國社區醫師,2014,2(6)：174.

[7]蒲成容,張治巧,郭洪莉,等.快速康復外科護理學理念在肝膽管結石病肝切除圍手術期的應用研究[J].現代臨床醫學,2012,4 (5)：112-113.

[8]蒲成容,張治巧,郭洪莉,等.快速康復外科理念應用于肝膽管結石病患者圍手術期的效果觀察[J].實用醫院臨床雜志,2015,12 (2)：107-109.

[9]劉付寶,毛長坤,張志功,等.肝內膽管結石圍手術期的快速康復治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(8)：1033-1037.

[10]劉小蘭,金玉琴,楊麗君,等.快速康復外科理念在肝膽外科圍手術期護理中的應用[J].中國實用護理雜志,2010,26(10)：17-19.

[11]梁文婷,鄭慧瓊,葉湘華,等.快速康復外科理念在腹腔鏡下肝外膽管結石患者圍術期護理中的應用[J].全科護理,2012,10(20)：1837-1839.

北京：醫事服務費門診最高報40元

2017年3月26日，記者從北京市人社局獲悉，該局日前下發通知，明確北京醫保支付醫事服務費的標準，其中門診定額報銷的醫事服務費19～40元不等，定額支付三級定點醫療機構門診醫事服務費40元。同時北京市還規定，工傷職工治療工傷部位和職業病發生的醫事服務費，由工傷保險基金支付。上述兩項社保支付標準均從2017年4月8日起執行。

(據www.news.cn)

Clinical application of enhanced recovery after surgery in perioperative nursing care of patients with hepatolithiasis

Pu Chengrong,Ji Qiao,Zhang Jingmei,Liu Deshun,Huang Xiong,Zhang Shiqiao,Zhang Guangquan
Department of Hepatobiliary Surgery,the Sixth People's Hospital of Chengdu City 610051

The enhanced recovery after surgery(ERAS)has developed rapidly at home and abroad in recent years.After the application of ERAS in the field of surgery,postoperative pain is reduced;gastrointestinal function recovery is rapid;complications are reduced;hospitalization time is shortened;the cost is reduced.Hepatolithiasis is a common clinical disease,the history is long and the operation is complicated,moreover,the number of multiple operation history is high,the complication is high,and the mortality is high.This article reviews the clinical application of ERAS in perioperative nursing care of patients with hepatolithiasis.

Enhanced recovery after surgery;Hepatolithiasis;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.97