發熱孕婦患者的藥學監護記錄1例

代麗煥 趙貴紅

653100云南省中醫學院第四附屬醫院，玉溪市中醫醫院藥學部

發熱孕婦患者的藥學監護記錄1例

代麗煥 趙貴紅

653100云南省中醫學院第四附屬醫院，玉溪市中醫醫院藥學部

臨床藥師參與治療方案設計和不良反應監測，有利于促進安全、合理地用藥。本文對1例發熱孕婦患者的藥學監護記錄提出干預措施，并進行監測，通過臨床藥師提供個體化藥學服務，及時發現和解決了患者的藥物治療問題。

發熱孕婦患者用藥；藥學監護；藥物不良反應監測

當機體在致熱源或各種原因作用下引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫超出正常范圍稱為發熱[1]。本文通過臨床藥師對1例發熱孕婦患者入院第1天的藥學監護，探討如何利用藥學專業知識提高治療方案的安全性和有效性。

病歷資料

患者，女，27歲。血壓120/70 mmHg，體重74 kg，主因“畏寒、發熱9 d”于2015年5月14日入院。患者訴9 d前無明顯誘因出現畏寒、發熱，最高體溫39.5℃，發熱呈持續性高熱，伴咽痛、頭痛、頭昏、嗜睡。5月5日在當地縣人民醫院就診，給予頭孢曲松輸液治療后，病情無明顯好轉。為求進一步診治，于2 d前到我院就診，診斷為“上感、孕32周”，繼續給予頭孢曲松及補液退熱處理后，患者仍有畏寒、發熱，現以“上呼吸道感染”收住呼吸內科。患者自發病以來，精神、飲食、睡眠差，大小便正常。入科生命體征：體溫39.0℃，脈搏104次/min，呼吸21次/min，血壓120/70 mmHg。入科查體：患者發育正常，營養良好，咽部充血，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，心尖搏動正常，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動對稱，呼吸運動和呼吸頻率正常，雙肺語顫和語音傳導正常，無胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛，胸骨無叩痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。平素體質良好，無特殊疾病史，無手術史。否認肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢等傳染病史。曾接種，接種物不詳。無過敏史。無輸血史。否認家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。家族中無類似患者。入院診斷：①上呼吸道感染；②沙門氏菌感染；③左側滲出性胸膜炎；④孕32周，G1P0；⑤貧血；⑥營養不良。

藥程記錄：2015年5月14日(入院第1天)：①5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢曲松注射劑4.0 g，靜脈滴注，1次/d；②葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+維生素C注射劑2.0 g+維生素B6注射劑200 mg，靜脈滴注，1次/d(5月14日-5月15日)；③5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注，1次/ d(5月14日-5月15日)；④0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注，1次/d(5月14日)。

該患者入科時體溫39.0℃，伴畏寒、咽痛、頭昏、乏力，查體咽部充血，且血常規WBC、中性粒細胞正常，嗜酸性粒細胞消失，紅細胞3.85×1012/ L，血生化提示患者存在低鉀血癥，院外腹部B超提示雙側少量胸腔積液。在治療上暫給予其頭孢曲松抗感染、補液處理，同時考慮到患者已發熱9 d，體內炎性因子較為活躍，征得患者及家屬同意后，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注以抗炎處理。因考慮患者為特殊人群，為了安全用藥，更好地保障母兒健康，需對患者進行藥學監護。

藥學監護：①抗感染：頭孢菌素類是目前臨床上廣泛使用的抗生素，也屬于β內酰胺類。其化學結構、理化特性、作用機制及臨床應用方面均與青霉素類相似，不致畸，對胎兒和新生兒的影響較小，也是殺菌劑[2]。頭孢曲松為第三代頭孢菌素類藥物，主要通過影響細菌細胞壁的生物合成，導致細菌溶菌死亡，從而起到抗菌作用。其抗菌特點為對革蘭陰性桿菌產生的廣譜β內酰胺酶高度穩定，對革蘭陰性桿菌，特別是腸桿菌屬有強大抗菌活性，明顯超過一代、二代頭孢，但對革蘭陽性球菌抗菌作用不如一代、二代頭孢。藥物在經吸收后，組織穿透力強、體內分布廣，可在各組織、體腔、體液中達有效抗菌濃度，血腦屏障穿透率高，也能透過胎盤屏障。其中約有40%自膽汁排泄，故其更適于肝膽系統與中樞神經系統細菌感染、肝/腎功能不全的患者。由于其半衰期為7～8 h，是頭孢菌素類中半衰期最長的藥物，故1天給藥1次即可。由于尚未在妊娠期婦女中進行良好的對照臨床試驗，且其能透過胎盤，妊娠期婦女僅在明確需要時方可使用，FDA對其妊娠分級為B級。②抗感染：甲潑尼龍琥珀酸鈉進入人體后可被膽堿酯酶迅速水解為游離的有效成分甲潑尼龍，甲潑尼龍為中效糖皮質激素，生物半衰期12～36 h，具有很強的抗炎、免疫抑制和抗過敏的活性，但除此之外，尚能影響碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝，并對心血管系統、骨骼肌肉及中樞神經系統也有作用。由于此藥在一些動物實驗中被證明，母親服用大劑量皮質激素可能會引起胎兒畸形，而在人類生殖研究中卻未有足夠的證據。所以在孕婦、哺乳期婦女或準備生育的婦女中應用時，應權衡利弊。該孕婦患者已持續高熱9 d，機體炎癥反應較強，為避免對胎兒和機體造成損傷，臨時使用糖皮質激素以抗感染治療是可行的。③補液：發熱的患者會有體液的丟失，平均體溫每升高1℃，每千克體重應補3～5 mL液體，故在叮囑患者多喝水的同時，需要對其進行額外的補液。患者在入院時體溫39℃，體重74 kg，補液量應為500～1 000 mL，且應選擇葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等為宜，該患者1 d補液量1 250 mL，以等滲鹽水和糖鹽水為主是合適的。

監護要點：①體溫：繼續檢測患者體溫變化及生命體征變化情況；②菌群失調：該患者在院外已使用頭孢曲松7 d，而長期使用頭孢曲松會對腸道菌群產生一定的影響，故應注意患者是否出現腹瀉、腹痛等相關癥狀；③胎動情況：該患者為妊娠期婦女，已孕32周，為特殊人群，故在患者住院期間，應告知患者密切注意胎動、腹部不適等癥狀；④頭孢曲松與富含鈣類食物合用時，可引起頭孢曲松利用度下降，故應叮囑患者在用藥期間避免飲用牛奶等。

討論

臨床藥師對患者進行藥學監護可使患者獲得明顯收益。輔助臨床醫生選擇抗菌活性強、能有效殺滅耐藥致病菌、有效的抗菌藥物，既能控制感染，又能避免對母兒造成不良影響[3]；針對應用糖皮質激素的孕婦患者，我們更多關注激素對胎兒和母體的影響及可能出現的ADR，并積極開展藥物警戒和ADR監測，充分利用臨床藥師的專業特長，為臨床安全、合理用藥保駕護航，更好地為患者服務。

[1]歐陽欽.臨床診斷學[M].北京：人民衛生出版社,2010：7.

[2]Crider KS,Cleves MA,Reefhuis J,et al.Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects：National Birth Defects Prevention Study[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2009,163(11)：978-985.

[3]安瑞芳,茍文麗.妊娠期及哺乳期抗生素的合理應用[J].中國實用婦科與產科雜志, 2012,28(7)：500-501.

Pharmaceutical care record on 1 pregnant woman with fever

Dai Lihuan,Zhao Guihong
The Fourth Hospital Affiliated to Yunnan traditional Chinese Medicine University,Department of Pharmacy,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yuxi City 653100

Clinical pharmacists participate in the design of treatment plan and adverse reaction monitoring,which is helpful to promote the safe and rational use of drugs.In this paper,proposing intervention on pharmaceutical care record of 1 pregnant women with fever,and then monitored during the treatment course.Clinical pharmacists to provide individualized pharmaceutical care can detecte drug problems and given treatment timely.

Pregnant women with fever;Pharmaceutical care;Adverse drug reaction monitoring

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.101