從抗擊腺病毒實踐談醫院應對生物恐襲策略

張軍勇，丁迎周，黃敬群

? 實踐經驗| PRACTICAL EXPERIENCE ?

從抗擊腺病毒實踐談醫院應對生物恐襲策略

張軍勇，丁迎周，黃敬群

（Key words） 腺病毒（adenovirus）；生物恐怖襲擊（bioterrorism attack）；應對策略（coping strategy）

雙鏈脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid, DNA）各型腺病毒具有細胞泛嗜性，基因組全長約34.7 kb，耐酸不耐熱，56 ℃、30 min可滅活此病毒。腺病毒廣泛分布于自然界，能夠感染脊椎動物多種細胞，引起呼吸道、胃腸道、泌尿道、心血管等多系統臨床癥狀，是成人社區獲得性肺炎的重要病因[1]，易在托幼機構、學校、部隊，特別是在新兵中暴發流行，又稱“軍營”病毒。各型腺病毒曾在西班牙、土耳其、新加坡、日本等國家暴發流行。2009年、2012年分別在陜西某高校、山西和河北某軍營發生大規模暴發流行[2]，近兩年來在武漢、張家口等地也有暴發。醫院近年來救治當地多起較大規模疫病疫情，并成功將疫情控制在了院內，實現了零感染、零擴散目標，社會輿情總體平穩。通過總結救治經驗發現，其發生發展、暴發流行軌跡與生物戰劑恐怖襲擊極為相似。倘若醫院防控、救治不力，發生院內感染或向社會擴散，勢必引起輿情混亂、人群恐慌。在核、化、生武器襲擊中，生物戰劑因其成本低廉、便于攜帶、傳染性強、殺傷力廣的特點，在恐襲事件中被廣泛利用，嚴重威脅人類安全和社會重大活動順利進行。近年來的可穿戴設備、納米技術、植入物、消化物、人工智能等均有可能被不法分子濫用，未來生物恐襲事件發生可能性大大增加。醫院有針對性地研究如何應對此類生物恐怖襲擊事件意義重大。現結合我院多次抗擊腺病毒實踐和文獻報告如下。

1 臨床表現

感染腺病毒臨床表現以呼吸道癥狀為主，集體宿舍居住或有密切接觸史3人以上發病，并有擴展趨勢時，要懷疑此病。患者主要以發熱起病，根據流行病學史、臨床癥狀體征、實驗室檢查、肺部影像學檢查做出臨床診斷。結合病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可確定診斷。患者突發急熱，1～2 d起即發生39 ℃以上高熱，3～4 d多呈稽留或不規則高熱，約40%病例最高體溫超過40 ℃。大多數患者自發病即有咳嗽，表現為頻咳或輕度陣咳，咽部充血，伴有咽痛、頭痛、腹瀉、乏力、食欲減退等不適。3～6 d出現呼吸困難、發紺。重癥病例出現鼻翼騸動、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。發病3～4 d后出現嗜睡、精神萎靡等，時有煩躁。病危者出現半昏迷及驚厥，面色發灰、心律增快，有時達180次/min。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示，肺部滲出較明顯，可并發細菌感染。

2 治療措施

目前尚無明確針對腺病毒的特效治療手段。對照《腺病毒診療指南》診治經驗，臨床上以對癥支持、提高機體免疫力和針對并發癥的治療為主。對癥施治，要注意有效退熱，給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫，效果不佳可藥物降溫，維持水、電解質平衡，注意保暖，補充營養；抗病毒治療，目前尚無循證醫學證據的有效抗病毒藥物，早期應用利巴韋林靜脈滴注，干擾素噴鼻劑噴鼻腔等，早期應用有縮短病程、減輕癥狀作用；除常規護理工作之外，退熱期出汗較多，注意勤換洗衣物、被褥；注重心理疏導，運用廣播、電視、書刊雜志等多種途徑保持患者心情愉快，配合治療；嚴重中毒癥狀或出現明顯呼吸窘迫時，可酌情使用糖皮質激素；胸腺肽、丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑；合并細菌感染者使用阿奇霉素或三代頭孢菌素等抗菌藥物。2～3 d復查肺部影像學，對危重癥患者密切監測動脈血氣、出入液量、心肌酶譜、凝血功能及重要臟器，預后良好。

其他治療措施：密切接觸者及現場處理疫情的工作人員預防服用中、西醫結合抗病毒藥物；特異性抗病毒血清雖不易獲取，但對同型者有保護作用，免疫力持久，有條件可以應用；持續開發靶向特異免疫效應細胞的疫苗載體，可產生更強免疫原性和保護效應的疫苗[3]，但突發事件無法依靠。要在第一時間明確是何種生物戰劑恐怖襲擊，在上述對癥支持治療之外，積極協調特效藥物，早期進行針對性治療。

3 應對策略

3.1 早期發現 歷次疫情的發生并不突然，暴發流行前累計病例均有10余例發生，所在部隊、院校、托幼機構等以普通流感治療，因缺少抗流感藥品、咨詢防護措施、尋求醫院支持等原因而接受入院治療。初診醫師接診可疑生物戰劑恐怖襲擊患者，要立即報請醫院組織會診，在未明確診斷情況下，專用病區隔離收治，杜絕向社會傳播的可能性。此階段可利用醫院開設的發熱門診實施初期的診治與隔離。一旦有流行趨勢或接診恐襲批量傷員，要第一時間通知患者所在部隊、院校、托幼機構等，加強與上述單位的溝通，對疑似患者和后續傷員的轉運，要使用專用救護車，務必全程封閉運輸，并對車內空間及設備、擔架車等進行消毒[4,5]。同時上報疾控中心予以定性，明確是否為烈性傳染病暴發或恐襲事件。

3.2 全院動員 醫院人員身份構成復雜，疾病定性后，為防止院內人員恐慌，立即召開全院工作人員大會，布置任務，明確分工，統一辟謠口徑，申明內部保密紀律，劃清隔離區界限，足量采購防護用品。尤其專門要求發熱門診接診的工作人員，按照消毒隔離措施，切實做好自身防護，醫護人員辦公室與留觀室設隔離帶分隔，進入發熱門診穿工作服、隔離衣、防護手套，戴工作帽、隔離眼鏡、口罩、鞋套等。要特別申明，所有參與救治的工作人員，無論居住地遠近，全部進行隔離住宿管理，禁止回家居住，定期組織輪休。

3.3 有效應對輿情危機 發生疫情或生物恐襲事件，如何正確掌握、引導和處理輿情是有效防控的關鍵一環。醫院不是國家執法部門，因此對輿情只能監測和掌握，不能實施控制監管。在進行醫院內部疫情防控、救治生物戰劑恐襲患者同時，對外要依靠政府部門，立即與警方取得聯系，建立輿情監控小組，快速取證，封鎖相關服務器，恢復數據和攻擊痕跡，進行刪貼，跟蹤事態發展，控制輿情走向，統一由醫院對外發言人對輿情處理實時發布。互聯網極速發展的今天，網絡輿情的重要性毋庸諱言，需要醫院面對疫情或生物恐襲事件時，全面掌握現實和虛擬社會的人群思想動態，時刻進行輿情分析，做出正確的輿論引導。所以要求醫院管理者必須派出信息管理人員，實時監控有關醫院疫情防控的相關信息，偵檢輿情發布的來源網站、服務器地址，進行行為與內容的技術甄別，一旦發生疫病謠言危害社會的情況，立即預警，啟動危機公關預案，針對性疏導澄清事實，利用各大官方網站、在主流論壇發貼等形式，與謠言賽跑，告知民眾真相，而不是簡單粗暴進行封堵。

3.4 啟動預案 平時加強傳染類疾病和生物恐襲事件防護的訓練演練，有針對性地保留骨干人才。根據醫院的實際情況，建立應急救護和保障預案，并隨時修訂，一旦情況發生，確保應對工作符合各個醫院的實際，做到有條不紊。我院主要依托全科醫學病房，依靠呼吸、傳染、中醫、放射等專業科室，護理專業挑選精干人員參與，做好應急救治、護理、洗消、請領、保障等環節的組織、指揮和協調。救治工作編為專家組、醫療組、重癥急救組、護理組、洗消和保障組，除專家組外，其他專業組人員的比例宜設為2∶1∶5∶1∶1.5。專家組由科室主任、外聘專家等組成，設1名總組長。醫療組與重癥急救組無交叉。隔離區內護理組和醫療組同時兼任保障組工作。

3.5 充足保障 在保證人員編成和分組要求基礎上，配備相應的專業技術設備和藥材。主要包括洗消裝備、臨床急救設備、充足和特效的藥品器材。單設財務帳物課目，統一調配劃撥，緊急采購藥品器材，必要時可以先行發貨后補相關手續。缺乏及時、有效的營養支持和生活保障，醫患雙方均無法面對疾病、救治本身帶來的生理消耗和心理沖擊。保障組另外一個職能格外重要：負責隔離區所有患者、醫務人員的后勤保障工作。飲食營養對遭受生物恐襲事件隔離患者尤為重要，除了疾病生理消耗外，后期的康復過程需要全程飲食營養支持，中醫藥調養可適時介入。

3.6 建立健全預防機制 美國為防范生物恐怖襲擊，實施了耗資60億美元、為期10年的“生物盾”計劃[6]。由于生物戰劑恐襲事件在我國發生次數有限，醫護人員平時接診生物戰劑恐襲患者較少，診治經驗缺乏，同時患者病情發展迅速，確診時間較長，往往延誤治療。因此，醫院要做好預防突發公共衛生事件、生物戰劑恐襲各項準備工作，進行生物恐怖襲擊病原相關的基礎研究，邀請相關專家授課，定期安排學習、訓練各種病毒、生物戰劑恐襲防控知識，做到充分了解其基本特征及危害性，按照相關應急預案經常組織演習演練，練就嫻熟的救治技術[7]。確保一旦出現散在病例，便可以迅速投入工作，有效救治生物恐襲患者，避免疫病擴散和暴發流行。

3.7 第一時間掌握病因 中醫講“六邪”可致病，腺病毒等疫情和生物恐襲導致的群體發病，原因多為“水土不服、瘴氣入侵”。我國歷史上曾有多次因中“瘴氣”導致兵敗的戰例。生物恐襲事件本質即是利用各類致病微生物傳播疫病，無論平時、戰時，防控重點主要在找出傳染源，切斷傳播途徑。各種疫情重在通過流行病學調查、進行病原學檢測發現病因。生物恐襲事件在未明確病因前，癥狀易與各類呼吸系統、消化系統、循環系統等疾病混淆。一旦明確生物戰劑性質，在生物學治療基礎上，調集特效藥物，直接干預病因，救治相較容易[8,9]。

3.8 提早介入后期康復 無論生理抑或心理康復，都要在疫病救治同時展開[10]。發病本身對易感人群和個體患者來說，都是一個突如其來的打擊。尤其是大劑量應用糖皮質激素治療后的患者，要注重加強心理疏導，盡早進行康復鍛煉，應用改善微循環等藥物，早期進行高壓氧、持續透析、解毒方劑等治療，可以有效防止并發癥發生、發展。早期進行高壓氧、持續透析、解毒方劑等治療。應用大劑量激素者，要注重加強心理疏導，應用改善微循環等藥物，防止并發癥[11,12]。

[1]史淑靜，曹 彬.腺病毒55型是成人社區獲得性肺炎的重要原因之一[J].中華內科雜志，2015，54（1）：59.DOI：10.3760/j.issn.0578-1426.2015.01.19.

[2]常留栓，李 蓉，張婷婷，等.生物恐怖襲擊的救援策略[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2015，10（12）：1117-1119. DOI：10.3969/j.issn.1673-6966.2015.12.001.

[3]劉耀文.病毒載體用于生物防御性疫苗的開發[J].國外醫學藥學分冊，2006，33（1）： 46-49. DOI：10.3969/j.issn.1674-0440.2006.01.013.

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[5]魏愛民，郭虎芝，林 靜，等.某部防控重大群體疫情的做法及其啟示[J].解放軍預防醫學雜志，2013，31（4）：352-353.

[6]Fong T. Long wait almost over. Project Bioshield measure nears final approval [J]. Mod Healthc, 2004, 34（29）：18-19.

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[9]華偉玉, 劉 鋒, 趙 振,等. 腺病毒53型引起的某中學結膜炎暴發疫情調查[J]. 首都公共衛生, 2015, 9（1）:35-37.

[10]古良琪, 劉曉莉, 趙 偉,等. 拉薩部隊55型腺病毒呼吸道感染暴發疫情調查分析[J]. 西南國防醫藥, 2016,26（11）: 1350-1352. DOI: 10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.049.

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[12]Vaughan E, Tinker T L, Truman B I, et al. Predicting response to reassurances and uncertainties in bioterrorism communications for urban populations in New York and California [J]. Biosecur Bioterror, 2012, 10（2）: 188-202.DOI: 10.1089/bsp.2011.0100.

（2017-03-09收稿 2017-08-26修回）

（本文編輯 孫秀明）

R197.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.014

071000 保定，解放軍第二五二醫院院部

丁迎周，E-mail: luhangzks@sina.com