強化協調筑牢困難群眾大病保障網底

◎ 江治強

強化協調筑牢困難群眾大病保障網底

◎ 江治強

黨中央、國務院把健全完善醫療保障體系特別是完善大病保障制度放在前所未有的重要位置。2002年，中共中央、國務院印發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）明確提出要“建立大病統籌為主的新農合制度，重點解決大病造成的農村致貧、返貧問題”；十八屆三中全會提出“加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度”，2016年國務院政府工作報告又將“實現大病保險全覆蓋”納入年度工作重點。

為落實中央決策部署，相關部門也制定出臺了一系列政策文件，推動大病保險、重特大疾病救助等工作從試點轉向全面推開。如2012年民政部等4部門聯合印發《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》，要求各省(自治區、直轄市)選擇部分縣(市、區)開展重特大疾病救助試點；發改委等6部門聯合印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》部署大病保險試點工作；國家衛生計生委《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》對開展農村大病醫保工作進行部署。在總結各地試點經驗的基礎上，2015年，國務院辦公廳又接連下發兩個文件，4月下發《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》，7月下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。兩個文件的出臺，標志著由保險和救助兩大制度構成的大病保障機制全面建立。截至2015年底，我國大病保險覆蓋對象達到10億多人，大病救助覆蓋低保對象、特困人員、低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者。

據筆者觀察，大病保險和重特大疾病醫療救助從一開始就注重政策協調和銜接，兩項制度的協調總的來說是順暢的，但也存在一些不容忽視的問題。比如，低保等困難群體繳納的基本醫療保險費由財政給予補助，本應該體現政府兜底的責任，但商業保險機構對保險理念的強調，會使對困難群體的傾斜性保障難予落實。同時，由于大病保障政策分屬不同部門制訂實施，政策不配套、信息不共享、平臺不兼容等問題也比較突出。這種狀況的存在，迫切需要對兩項制度的銜接作出專門規定，強化協調，增強制度合力。此次出臺的《通知》首次從國家層面對兩項制度在對象范圍、支付政策、經辦服務、監督管理等方面的銜接作出明確規定，是指導各地進一步搞好兩項制度銜接的重要文件。

《通知》明確了兩項制度的瞄準對象。大病救助瞄準的是基本醫保參保對象中的特殊人員，主要包括低保對象、特困人員、低收入家庭大病患者等，大病保險的目標對象覆蓋參加基本醫保的人員，兩項制度目標對象上有交集。要解決好大病導致的因病致貧返貧問題，一方面需要加大貧困對象保障力度，另一方面需要根據醫療費用的負擔情況，擴大兩項制度瞄準對象的交集，讓更多困難群體獲得保障。此次，《通知》不僅重申了國辦發〔2015〕30號文件對大病救助對象的范圍界定，而且更加明確地提出要“拓展重特大疾病醫療救助對象范圍”。從“合理界定救助對象”發展到“拓展救助對象”是一個重大進步，同時強調大病保險還要向重點救助對象、低收入救助對象和建檔立卡貧困人口傾斜。《通知》的上述規定使兩項制度共同聚焦在貧困群體一個點上，精準發力，能最大程度地緩解最貧困、醫療費用負擔最重的社會成員的醫療費用負擔。

《通知》要求提高醫療保障水平。由于籌資水平有限，大病保險和大病救助的保障水平還處在較低水平上，與動輒幾萬、幾十萬的醫藥費相比，還不能完全滿足參保對象和救助對象的實際需要，從緩解沉重的大額醫療費用負擔看，迫切需要將醫保資金和救助資金都用在“刀刃”上。《通知》既規定大病保險要降低起付線、提高報銷比例，提高困難群眾受益水平，又要求醫療救助合理調整救助資金支出結構，穩步提高重特大疾病醫療救助資金支出占比，同時根據救助對象的困難程度給予相應的救助，拓展大病醫療救助費用報銷范圍。這些規定的落實，必將大為緩解困難群眾的醫療費用負擔。

《通知》明確了經辦服務的銜接程序。此次《通知》的最大亮點就是明確了大病保險和大病救助在經辦服務上的銜接程序。以往，兩項制度在醫療費用經辦環節存在不少摩擦，比如，通常情況下，合規醫療費用發生后，一般是先保險后救助，也就是說對于大病保險報銷之后的個人自付費用，再由醫療救助來兜底。但一些地方大病保險的起付線設得較高，單次醫療費用難以達到起付線，醫療費用只有累計超過大病保險起付線時才能獲得大病保險報銷，而醫療救助在經基本醫保報銷后，單次自負醫療費用就可以即時結算，導致一些地方的大病保險報銷滯后于醫療救助，需要醫保經辦部門事后將保險應當支付的資金劃轉到救助基金賬戶，既增加了部門協調難度，削弱了保險機制的作用，也使捉襟見肘的醫療救助資金變得更為緊張。針對上述問題，《通知》首先申明了“保險在先、救助在后”的報銷順序原則，特別是針對醫療費用多次累計達到大病保險起付線這種情況，明確要求分別計算費用報銷基數和核算的內容，對于單次已經由醫療救助給予報銷的費用，在累計之后報銷時做相應扣減。此外，《通知》還對基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算信息共享、數據對接等方面作出了明確要求。

《通知》厘清了不同部門的監管內容。目前，大病保險、醫療救助政策分別由衛生計生、保監會等醫療保險管理部門和民政部門負責，扶貧部門也參與一些地區的貧困人口醫療保險政策，大病保險則由商業保險機構負責運營。這種復雜性決定了醫療保障的監管必須是多部門參與的綜合監管。《通知》專設一部分對管理監督提出要求，明確了不同部門的監管內容，特別是提出了績效評估和隨機抽查的理念，強化評估檢查機制，倒逼各地落實責任。

（作者單位：民政部政策研究中心）