衛生政策與體系研究回顧與展望

孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

·衛生政策分析·

衛生政策與體系研究回顧與展望

孟慶躍*

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

衛生政策與體系研究在過去二十年得到了較快發展，對促進衛生政策科學決策和加強衛生體系建設發揮了重要作用。本文總結了衛生政策與體系研究主要進展，提出了未來發展的趨勢，并分析了中國衛生政策與體系研究面臨的形勢和任務。

衛生政策； 衛生體系； 研究； 展望

1997年4月，由世界衛生組織等國際組織和部分學術機構共同推動，在瑞典斯德哥爾摩召開衛生政策與體系研究咨詢會議，決定成立衛生政策與體系研究聯盟(Alliance for Health Policy and Systems Research)，并在全球范圍內推動衛生政策與體系研究的發展。20年后，2017年4月25—26日，由世界衛生組織和衛生政策與體系研究聯盟組織的“衛生政策與體系研究20年回顧”會議在瑞典斯德哥爾摩舉行。來自國際組織、學術機構、對外援助機構、基金組織的50余名專家和代表，回顧過去二十年衛生政策與體系研究進展，分析該領域發展面臨的主要挑戰，研討未來發展策略。會議期間，首部《衛生政策與體系研究世界報告》(World Report on Health Policy and Systems Research)發布。筆者有幸應邀參會，以本文分享感想心得。

1 背景

自20世紀90年代中期以來，國際社會越來越認識到，在中低收入國家，無論是實現國家衛生發展目標，還是實現全球發展目標，衛生體系能力建設(health systems strengthening)至關重要。如在實現千年發展目標過程中，衛生體系中的諸多因素，包括衛生人力資源、衛生籌資、服務提供等，已經成為健康促進最重要的制約因素。由于衛生體系存在的缺陷，比如缺乏良好的衛生籌資制度和基本的衛生人力資源，許多適宜的衛生技術、基本藥品、疾病干預措施和辦法等未能得到有效的推廣和利用，以單個疾病或者健康問題為基礎的干預項目的效果未能盡如人意。國際上較大的健康相關基金，包括疫苗和免疫聯盟、全球基金、比爾蓋茨基金等，雖然以疾病和健康問題為基礎，但已經認識到了加強衛生體系的作用，開始強調在項目開展中加強衛生體系建設的重要性。[1]

衛生體系內各個部分之間，由于缺乏整體發展和協調，也影響到衛生發展的質量和效果。如中低收入國家特別強調衛生籌資的重要性，但忽略了其它部分的相互支撐和協同作用，如人力資源和服務能力建設，致使衛生籌資改革整體效果大打折扣。衛生籌資改革將無法解決疾病經濟風險共擔和服務可及性等問題，醫療衛生服務體系的能力得不到提升。加強衛生體系建設需要系統思維(systems thinking)，要求從更加宏觀的維度審視和研究衛生體系。

加強衛生體系能力建設需要衛生政策與體系研究的支持。但20年前，衛生政策與體系研究存在著諸多問題。[2]一是衛生政策與體系研究的內涵缺乏界定。研究者往往把衛生政策與體系研究與衛生服務研究混為一談。衛生服務研究無論是理論還是方法學都是一個比較成熟的研究領域，特別是在高收入國家，主要從微觀和中觀的維度，研究患者、服務提供者和服務組織之間的關系。而衛生政策與體系研究主要針對發展中國家，從宏觀層面研究整個衛生體系的組織。由于衛生政策與體系研究缺乏清晰的學科界限，衛生政策和體系研究者也缺乏一個清晰的標簽，從而形成比較穩定和強大的研究力量。Lucy Gilson教授將衛生政策與體系研究分為幾個領域，包括衛生體系、衛生政策、發展或加強衛生體系、衛生政策分析。Gilson教授指出，衛生政策與體系研究屬于多學科范疇，是通過問題而不是通過單一的學科和方法來區分不同研究領域。[3]筆者在2011年發表的一篇關于衛生體系研究方法的文章中也指出，衛生體系研究的多學科性質決定了其研究方法的多樣性。衛生體系研究并不存在一套獨立于其他學科之外的方法學體系，所有能夠用于回答衛生體系問題的研究方法都可以應用在衛生體系研究中。[4]

二是缺乏學科交叉與融合。國際上衛生政策研究領域以衛生經濟學為主導學科，特別是1994年成立的國際衛生經濟學會(International Health Economics Association)，以衛生經濟學為旗幟，將衛生經濟和政策研究人員組織起來。而作為解決復雜體系問題的衛生體系科學，需要不同學科間的合作互補和共同發展，利用多學科的優勢，對衛生體系進行系統和科學的研究。衛生經濟、公共衛生、社會學、公共政策、衛生服務研究、衛生管理等學科間缺乏合作交流，無疑降低了各個學科研究在衛生體系能力建設中的價值。

三是發達國家主導和以生物醫學研究為核心的衛生研究模式。在衛生研究領域，無論是資源投入還是研究能力，發達國家一直處于主導位置，并且是以生物醫學和臨床研究為核心。相對來講，生物醫學和臨床研究成果的傳播和共享較少依賴于研究所依托的環境和國家，而衛生政策與體系研究無論是研究本身還是研究成果的應用，都與研究的國家背景緊密相連。衛生政策與體系研究既具有很強的時代性，也具有很強的國家和區域關聯性。雖然世界上有許多相似的國家和地區，這些國家和地區可以在一定程度上分享衛生政策與體系研究的成果，但是差異性的存在要求各個國家和地區建立衛生政策與體系研究的基本能力，這些研究力量可以服務于當地衛生體系的發展，這與生物醫學和臨床研究有著很大的不同。

四是衛生政策和體系研究缺乏需求和轉化。20年前，衛生政策決策者對于知識轉化還比較陌生，研究者對于如何將政策研究成果轉化為政策實踐也缺乏知識和熱情。研究和決策的割裂影響了衛生政策與體系研究的價值，特別是影響了發展中國家該領域研究力量的成長和研究質量的提高。雖然世界銀行等國際組織在20世紀90年代開展了一些衛生政策與體系研究的項目，也取得了很多成果，但由于衛生政策與體系研究成果在不同的國家和情境中轉化需要諸多條件，在特定國家和區域獲得的衛生政策與體系研究成果，并未得到廣泛的認同和推廣。

2 進展

過去20年是衛生政策與體系研究發展的初始階段，也是發展迅速的一個時期。衛生政策與體系研究進展可以從以下幾個方面予以體現。

2.1 學科發展

關于衛生體系研究是不是一個界限清晰的學科一直存有困惑。從其名稱來看，就有多種形態，除了衛生體系研究(health systems research)外，還有衛生體系科學(health systems science)、衛生體系發展(health systems development)、衛生體系加強(health systems strengthening)等。從學科角度，當前對衛生體系研究已達成一些基本共識。一是衛生體系研究是一個學科領域(subject area)，而不是一個單一學科(discipline)。衛生體系研究是根據研究的問題，強調多學科視角和融合。衛生經濟學、公共政策、衛生服務研究、社會醫學等都可以是衛生體系研究學科的組成部分。二是衛生體系研究強調的是系統思維，這是衛生體系研究的核心。即衛生體系研究強調衛生的系統性，從衛生系統整體及其構成(籌資、人力、技術、服務提供、管理等)、衛生系統構成之間內在聯系、衛生系統與外部環境的關系、衛生系統動態性等方面認識和研究衛生體系。系統思維既是對衛生體系研究的基本要求，也是衛生體系研究的方法學。

2.2 組織建設

在世界衛生組織框架內建立的衛生政策與體系研究聯盟(Alliance for Health Policy and Systems Research)，為推動衛生政策與體系研究發揮了重要作用。該聯盟在瑞典、挪威、英國、加拿大等國政府以及世界銀行和聯合國兒童基金會等國際組織的資金支持下，建立了全球范圍內衛生政策與體系研究者交流傳播平臺，支持開展衛生政策與體系研究，促進衛生政策研究成果轉化，提高對衛生政策與體系研究的認識和關注。另外一個重要的組織建設是2012年在北京第二屆全球衛生體系研究大會上建立全球衛生體系研究會(Health Systems Global)，并成立第一屆理事會。全球衛生體系研究會理事會由世界衛生組織各個大區當選的代表組成，主要職責是勾畫衛生政策與體系研究發展前景，通過網絡平臺和會議等形式連接世界各國該領域研究者，指導全球衛生體系大會確定主題和議程，促進理事所在區域衛生政策與體系研究工作。

2.3 國際會議

世界衛生組織2010年11月在瑞士舉辦第一屆全球衛生體系研究大會，大會的主題是“(利用衛生體系研究)科學促進全民健康覆蓋”。第二屆全球衛生體系研究大會于2012年10月31—11月3日在北京舉行，會議的主題是“包容和創新促進全民健康覆蓋”。這是繼第一屆大會之后一次重要和成功的大會，來自世界100多個國家的1 800位衛生政策與體系研究者共聚一堂，圍繞通過衛生體系研究促進全民健康覆蓋等議題進行交流研討。在這次大會上，建立了全球衛生體系研究會。第三屆全球衛生體系大會于2014年9月30日—10月3日在南非開普敦舉行，大會的主題是“以人為本衛生體系的科學和實踐”；第四屆全球衛生體系大會于2016年11月14—18日在加拿大溫哥華舉行，大會的主題是“變革世界中衛生體系的適應性和反應性”。四屆會議參會人數規模越來越大，溫哥華會議不得不將參會代表人數限定在2 000人。全球衛生體系研究大會的舉辦對于形成衛生政策與體系研究共識、促進學科發展、壯大研究力量發揮了重要作用，已經成為衛生政策與體系研究者最重要的交流平臺。第五屆全球衛生體系大會將于2018年在英國利物浦舉行。

2.4 研究能力和成果

過去二十年是發展中國家衛生政策與體系研究能力急劇增長的時期，中國的衛生經濟研究網絡、泰國的國際衛生研究項目、墨西哥的國立公共衛生研究所成為這個領域成長最快的研究組織，有力提升了本國及世界衛生政策與體系研究的整體能力。與此同時，各類衛生政策與體系研究教育和培訓項目越來越多，提高了研究者和政策制定者的能力，培養了年輕一代衛生政策與體系研究者，促進了循證決策文化的形成。衛生政策與體系研究投入持續增長，為提升研究能力和促進成果轉化發揮了重要作用。據研究，2000—2014年，在國際援助資金中，平均每年投入到衛生政策與體系研究中的經費大約是2.66億美元，而后期的五年(2010—2014年)平均每年的投入是4.33億美元。[5]衛生政策與體系研究的產出也增長較快。1990—2015年，衛生政策與體系研究領域英文論文發表數量增長了五倍，增長最快的是關于中低收入國家的研究以及由中低收入國家作為主要作者發表的論文。[5]中低收入國家衛生政策與體系研究能力的提升和產出的提高，不僅推升了全球衛生政策與體系研究的整體水平，更為解決衛生體系問題發揮了重要作用。衛生政策與體系研究也對全球衛生戰略發展做出了重大貢獻，如全民健康覆蓋(universal health coverage)成為聯合國2030年可持續發展議程(Sustainable Development Goals, SDG)中的重要內容。

3 發展趨勢

衛生政策與體系研究雖然在過去二十年里得到了發展和壯大，但與全球衛生發展相比，與各個國家特別是中低收入國家加強衛生體系建設的需求相比，這一領域發展空間仍然巨大，需要克服的困難和解決的問題仍然很多。[6]

SDG是未來十五年全球發展目標，其第三項目標是健康目標。與千年發展目標相比，除繼續關注婦幼等弱勢人群健康改善外，SDG健康目標更加強調全人群和全生命階段的健康，強調系統改革和部門合作，強調全民健康覆蓋的重要性。為了實現SDG健康目標，建設系統整合和連續的衛生服務體系，比以往任何時候都重要。衛生政策與體系研究強調的系統性將為實現SDG健康目標發揮重要作用。

以埃博拉病毒爆發和控制為例，人們在總結埃博拉防控經驗和教訓時，主要還是從生物技術和現場預防控制的角度，很少對非洲國家特別是西非國家衛生體系整體脆弱性進行分析，很少從衛生體系建設的層面提出比較長期的應對策略。國際社會以短期防控項目為特點的援助，難以適應衛生體系的復雜性和建設的長期性要求，難以從根本上提高西非等國家疾病控制能力，也難以防止埃博拉等疾病的不斷襲擊。有效防控埃博拉需要政府把健康放在更加重要的位置，各個部門更加積極和密切合作，投入更多的衛生資金和人力資源，建立一個以基層衛生體系為核心的服務體系，這些都是加強衛生體系建設的內容。

可以說，衛生政策與體系研究發展20年后，對其需求不但沒有減少，而是有更大的增長和期待。二十年前，衛生政策與體系研究擬解決的問題在一定程度上仍然存在，而需要面對的新問題隨著社會發展進程不斷出現。

第一，更高的系統思維。衛生政策與體系研究需要明確認識健康的社會決定因素，以更加廣闊的視角研究健康問題。衛生政策與體系研究需要跳出衛生系統，從更高的系統層面審視健康促進之路，提出更加有效的衛生體系建設和健康改善的策略和政策。實現健康融入所有政策，要求衛生政策與體系研究滲透到各個領域，分析政府、社會和個人健康的影響和貢獻度，提高研究證據的完整性和系統性，提高全社會對健康促進支持和努力的水平。

第二，更加關注健康公平。健康公平是SDG健康目標的核心價值，也是包括中國在內的許多國家衛生與健康發展的核心目標。衛生政策與體系研究因其多學科性質和系統思維要求，在健康公平研究方面有著獨特的優勢。健康不公平的根源是經濟社會的不公平，研究健康公平問題需要跳出衛生和健康范疇，研究其經濟社會決定因素，為制定和實施改善健康公平的公共政策提供依據。衛生體系內的公平問題，包括衛生籌資和服務利用，也需要加強研究和分析。

第三，進一步聚焦全民健康覆蓋。全民健康覆蓋從人口的制度覆蓋、服務覆蓋和費用覆蓋等維度，明確了衛生體系發展和努力的方向，提高了衛生發展進程的可測量性，有利于促進和監督政府對衛生和健康發展責任的落實。衛生政策和體系研究中的重要內容，如衛生服務提供體系研究、衛生體系籌資研究、衛生人力資源研究、衛生服務質量研究等，均可以服務全民健康覆蓋目標的實現。

第四，重視衛生體系的實施性研究。衛生體系研究中注重實施性研究(implementation research)，將促進衛生系統水平上的政策轉化和行動。實施性研究以科學證據為基礎，研究如何擴大成功的政策和干預的實施范圍。[7]實施性研究主要回答社會項目在設計、設施、管理、運行、服務和結果等方面發生了什么以及為什么，適合應用在衛生體系研究中。

第五，努力提高研究成果轉化。衛生政策與體系研究的最高價值是影響決策，服務于提高衛生體系的績效。提高衛生政策與體系研究成果轉化，除了強調多學科視角和加強多學科合作，也要改變傳統研究的范式，鼓勵政策研究者、決策者、實施者和社區居民共同參與到研究的設計和實施中，提高研究成果與政策問題的相關性和可行性。由于衛生政策與體系研究具有很強的背景性(context-specific)和區域性，對衛生政策與體系研究成果的評價，應當更加重視其政策轉化，而不僅僅是學術發表。

4 中國衛生政策與體系研究

中國的衛生政策發展和體系建設一直是發展中國家的典范。在建國后30年里，中國憑借制度和體系優勢，在資源匱乏的條件下，實現了健康的快速改善和提高。改革開放后近40年中，道路雖然曲折，但是中國衛生發展的成就仍舊非凡，特別是最近20年的發展，為世界矚目。

中國衛生政策研究者為衛生發展做出了重大貢獻，也在衛生發展中獲得了難得的研究和發展壯大的機遇。特別自20世紀80年代初以來，中國衛生政策與體系研究相關學科，包括社會醫學、衛生事業管理學、衛生經濟學、衛生法學等逐步建立和發展，已經形成基本的學科體系和研究力量。中國衛生政策與體系研究得到了國際同行的重視和認可，中國學者成為衛生政策與體系研究聯盟首屆理事會理事、國際衛生體系研究會首屆理事會理事等。2012年第二屆全球衛生體系研究大會在北京舉辦，說明了中國在這一研究領域的地位和影響。

在看到發展和成績的同時，也應清醒認識中國衛生政策與體系研究方面存在的不足。據一項調查發現，中國高校從事衛生政策與體系研究者以衛生管理和公共衛生學科背景為主，學科較為單調；研究資源較集中于資深研究者，對青年學者支持力度有限；研究機構及研究個人間合作較為有限；高校承擔的衛生政策與體系研究項目中僅5.8%實現了成果轉化。[8]

我們需要不斷提高研究能力、努力貼近現實需要、加快成果政策轉化，才能更加體現出衛生政策與體系研究的優勢和價值。首先，提高系統思維的能力。衛生政策與體系研究者需要開闊視野，以系統論和系統方法學指導研究，提高對衛生體系把握的能力。其次，注重多學科合作和交叉。目前衛生政策與體系研究者主要為公共衛生和醫學背景，經濟學、社會學等社會科學研究力量需要加強，數據和信息科學需要得到重視和利用。需要建立鼓勵多學科合作的機制。再者，關注全球衛生。從全球視野研究中國衛生政策與體系問題，為實現全民健康目標貢獻中國智慧和經驗；吸收世界先進經驗服務中國衛生體系發展。第四，緊扣健康中國建設的脈搏。健康中國建設提出了諸多衛生政策與體系研究問題，既有長期健康戰略發展問題，也有健康中國建設的策略和路徑問題，為中國衛生政策與體系研究提供了廣闊天地。第五，引領醫藥衛生體制改革。醫改在不同的階段有不同的改革重點，但最終需要形成系統的成果。所有的改革活動，包括公立醫院改革和分級診療，都需要在衛生體系和健康水平上得到體現。第六，參與地方衛生發展創新。中國各地經濟社會發展和健康面臨的問題差別較大，衛生政策與體系研究需要緊緊結合各地實際，以創新為引領，服務各地衛生發展創新。

提高中國衛生政策與體系研究轉化和應用，需要提高研究者的能力和政策制定者利用研究證據的水平，以及形成更加有效的研究轉化機制。從研究的角度，在研究設計、資料分析、政策提煉和傳播方式等階段，需要遵從衛生政策與體系研究的規律，避免生搬硬套自然科學研究模式和方法，提高研究成果的政策相關性和應用可行性。在研究設計階段，除了把握研究主題的相關性和科學性外，研究者應通過各種方式與政策決策者合作，讓政策研究的使用者對研究問題、研究目的和研究框架提出意見和建議。在資料分析階段，如何解讀研究發現，特別是定性研究結果，也需要充分咨詢政策決策者，保證研究結果可信、有效、富有意義。而在政策提煉階段，一是與研究結果和發現緊緊銜接，保證政策建議基于研究證據，二是與政策制定者研討政策建議的合理性和可行性。衛生政策與體系研究在傳播方式上可以更加豐富，除了發表學術論文外，應充分利用政策簡報、新媒體、會議、咨詢等渠道，宣傳研究成果，擴大研究影響。

2017年4月26日斯德哥爾摩會議，通過了進一步加強衛生政策與體系研究能力的宣言，它的結束語是：“過去20年，世界發生了很多變化，但是，循證決策的需求與日俱增。特別在健康領域，人們的生活質量乃至生存本身，尚面臨著許多威脅。將干預只集中在某些單一的健康問題上，而缺乏強大和適宜的衛生體系，對于其它健康問題的解決可能是有害的，因為這些干預占用了大量的人力和資金資源；有效應對公共衛生突發事件，如埃博拉，如果缺乏強大和適宜的衛生體系，也將是困難和代價昂貴的”。[9]

[1] Hafner T, Shiffman J. The emergence of global attention to health systems strengthening[J]. Health Policy and Planning, 2013, 28(1): 41-50.

[2] Bennett S, Frenk J, Mills A. Chapter 1： Evolution, in “World Report on Health Policy and Systems Research”[R]. Geneva: World Health Organization, 2017.

[3] Gilson L. 衛生政策與體系研究概述[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(1): 62-70.

[4] 孟慶躍. 衛生體系研究及其方法學問題[J]. 中國衛生政策研究, 2011, 4(8): 8-10.

[5] English K, Govender V, Grépin K, et al. Chapter 2： Benchmarks, in “World Report on Health Policy and Systems Research”[R]. Geneva: World Health Organiz-ation, 2017.

[6] Agyepong I, Meng Q, Peters D, et al. Chapter 4： Future, in “World Report on Health Policy and Systems Research”[R]. Geneva: World Health Organization, 2017.

[7] Sanders D, Haines A. Implementation research is needed to achieve international health goals[J]. PLoS Med, 2006, 3(6): e186.

[8] 胡敏, 徐曉程, 茅雯輝, 等. 中國高校衛生政策與體系研究現狀及人才教育培養重點分析[J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(10): 68-73.

[9] Alliance for Health Policy and Systems Research[EB/OL].[2017-05-12]. http：//www.who.int/alliance-hpsr/news/2017/alliancehpsr_stockholmstatement.pdf?ua=1

(編輯 趙曉娟)

Development of health policy and systems research

MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Health policy and systems research in China has rapidly developed over the past two decades, which helps evidence-based policy making and health systems strengthening. This article aims at reviewing and analyzing, and to come up with a summary of the major progress and future development trend in health policy and systems research are reviewed and analyzed. This article discusses also the current challenges and opportunities of health policy and systems research prevailing in China.

Health policy; Health systems; Research; Development

孟慶躍，男(1959年—)，教授，博士生導師，主要研究方向為衛生體系、衛生經濟與政策。 E-mail：qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.001

2017-05-18

2017-06-12