安徽省醫共體模式的探索和實踐

尹紅燕謝瑞瑾 馬玉龍 王存慧 王 珩,3

1.安徽醫科大學衛生管理學院 安徽合肥 2300322.安徽省衛生和計劃生育委員會政策法規處 安徽合肥 2300023.安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽合肥 230032

·專題研究·

安徽省醫共體模式的探索和實踐

尹紅燕1*謝瑞瑾2馬玉龍2王存慧1王 珩1,3

1.安徽醫科大學衛生管理學院 安徽合肥 2300322.安徽省衛生和計劃生育委員會政策法規處 安徽合肥 2300023.安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽合肥 230032

文章介紹了安徽省在新醫改背景下，創新縣域醫療衛生服務共同體(簡稱醫共體)模式的背景、內涵和建設概況，簡述了醫共體在醫保聯動、整合資源、明確功能、提升能力、規范服務和醫防融合方面的典型經驗做法。同時分析醫共體建設中面臨的挑戰，如行政區劃分割造成區域環境限制、補償及考核機制尚未建立、信息化發展滯后，并提出完善醫共體建設的政策建議，以期為下一步的工作提供參考。

安徽省； 醫藥衛生體制改革； 縣域醫共體

安徽省是農業大省，88%的人口在縣域，農村人口眾多。計劃經濟時期的農村三級衛生網具有依托組織機構設立行政區劃，明確醫療、預防、康復功能定位及統一社會利益和經濟利益協調發展的特點。[1]隨著市場經濟發展，縣鄉村上下級之間原有管理機制日益缺乏，并逐步演變為各級之間的無序競爭。

安徽省縣域醫療資源相對短缺，農村三級醫療衛生服務體系呈現“縣級不強、鄉級不活、村級不穩”的特點[2]，各系統內部、系統之間缺乏有效溝通協調及合理分工協作機制，影響分級診療功能的實現。[3]隨著城鎮化進程加快、死亡率和生育率下降使得人口老齡化嚴重、慢病知曉率、治療率和病情控制率不合格，鄉鎮衛生院作為三級網的樞紐環節，管理和指導村級機構落實預防保健功能弱化，基層防保功能實現不到位，公共衛生事業發展滯后。同時，安徽省31%的參合住院患者住院補償支出消耗55%的縣域醫保資金，患者、新農合基金及縣域醫療資源外流嚴重，無序就醫和縣外就醫使醫保基金負擔沉重。行政干預一體化改革持續性差，行政干預效果不好，現有醫療服務體系缺少有效的轉診制度和分層共付制度。

從滿足廣大人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求和完善新型農村合作醫療資金利用及醫保支付方式改革的角度出發，如何整合縣域醫療衛生服務體系，合理配置縣域醫療衛生資源，有效提高資源利用率，降低農村居民就醫風險，成為縣域醫改的重點。

1 醫共體建設概況及內涵

2009年11月，安徽省以實施基本藥物制度為切入點，在32個試點縣率先開展基層醫藥衛生體制改革，基層醫改成為安徽醫改的“破冰”起點。鞏固完善基層醫改的同時，縣級公立醫院圍繞“管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制和監管機制”等方面同步推進綜合改革。隨著城市公立醫院改革的持續推進，安徽依據前期改革實踐經驗及重點突破原則，合理規劃縣域醫療服務體系，著力推進分級診療制度背景下的縣域醫療服務中心建設。2015年2月，省醫改辦、省衛生計生委、省財政廳、省人社廳、省物價局等部門出臺了《關于開展縣域醫共體試點的指導意見》，標志著縣域醫療衛生服務共同體(簡稱醫共體)的正式成立。

醫共體是農村開展醫聯體建設的主要模式，指通過整合縣鄉村三級醫療衛生資源，建立以利益為紐帶、以醫保基金為杠桿、以規范診療服務為支撐、醫防融合、協同聯動的整合型醫療服務系統。系統內推行服務規范、資源調配、信息系統、藥品采購、用藥范圍、后勤管理及績效考核“七統一”要求，發揮縣醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，為縣域群眾提供預防—治療—康復，覆蓋全生命周期、連續、協同的新型醫療衛生服務模式，形成責任共擔、利益共享的縣鄉村三級“責任共同體”、“利益共同體”、 “發展共同體”、 “服務共同體”和“管理共同體”。

安徽省自2015年開始，首批試點遴選15個試點縣(一個區退出試點)，2015年底增加25個試點縣，2017年新增27個試點縣市區，三批共計66個縣市區，預計占全省農業縣市區90%，覆蓋參合人口4 914萬人，占參合人口的96%*相關數據來源于政府內部文件。。

2 醫共體的探索及實施路徑

2.1 醫保聯動：人頭預算，病種付費，建立利益共享機制

統籌醫保基金，新農合資金實行統一打包付費(按人頭總額預付)，其中10%為風險金，剩余資金中5%作為調節基金，95%預算給醫共體包干，超支不補，結余留用。預算資金負責承擔轄區新農合居民當年門診和住院費用，家庭醫生簽約服務費用，縣外住院的參合病人費用報銷、大病保險等按規定的報銷支出。醫共體之間和醫共體之外的縣內其他定點醫療機構收治的醫保病人，由醫共體以“購買服務”方式互相結算。改革現有的醫療衛生機構補償機制，醫共體內部醫保支付方式大力推行“臨床路徑+按病種付費”，基層醫療衛生服務實施按人頭總額付費、公立醫院大力推行按DRGs結合臨床路徑的補償方式。

結余資金在成員單位根據考核結果按照6:3:1在縣鄉村實行獎勵分配，成員單位具體獎勵份額與縣級牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的績效考核結果掛鉤兌現。

2.2 整合資源：縱向合作，橫向競爭，構建新型服務體系

在尊重意愿、雙向選擇基礎上，由縣級醫院牽頭，聯合鄉鎮、村級醫療機構，組建2～3個縣域醫共體，負責向轄區內居民提供門診和住院醫療衛生服務。縣級醫院與中心衛生院檢驗、影像、心電、腦電、病理等診斷中心實現互聯互通，大型設備統一管理、共同使用。醫共體內統一資源調配、統一成本核算、統一績效考核、統一資金分配，形成醫共體內縱向合作、醫共體間橫向互補和競爭的高效運行機制。

2.3 明確功能：基層簽約，分級診療，形成合理就醫秩序

明確功能定位。縣級醫院強化能力建設，著眼于實現90%病人留在縣內救治的目標，開展技術幫扶，提高基層服務能力，強化健康管理指導，縣級醫院和中心衛生院功能定位主要以住院為主。中心鄉鎮衛生院著重做好門診、轉診和下轉病人康復服務，開展慢病管理和其他公共衛生工作，做好慢病早期預防、臨床治療、康復指導，實現慢病防治無縫對接；

村衛生室著重做好門診、簽約服務和健康管理。

開展簽約服務。遴選合格鄉村醫生承擔簽約服務，鄉鎮衛生院全科醫生健康管理團隊采取劃片包村等方式，為村醫簽約服務提供技能培訓和技術支持，醫共體牽頭縣級醫院臨床專家幫助和指導村醫實現有效履約。在村醫缺乏資質和能力、村醫數量少的行政村，由鄉鎮衛生院全科醫生健康管理團隊承擔簽約服務。

精準雙向轉診。向上層面，縣級醫院門診專家號提前向鄉鎮衛生院開放，并打通住院病人綠色轉診通道；向下層面，病人在縣級醫院完成診治且病情平穩后，轉至鄉鎮衛生院，縣級醫院原主治醫生跟蹤指導后續診治。對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象適當提高新農合報銷待遇，建立上下轉診綠色通道，嚴格外轉審批，落實分級診療職責，合理分流患者。

2.4 提升能力：結對幫扶，協同服務，促進基層服務利用

加強對口幫扶。縣級醫院聯合編寫診療規范和轉診標準，開展對口培訓，定期檢查鄉村醫療機構診療規范執行情況。牽頭縣級醫院醫師與鄉鎮衛生院醫師、村醫結成“1+1+1”對子，通過建立官方微信群等形式，“師徒全上線、互動全天候”，實現牽頭縣級醫院醫師對鄉村兩級醫務人員的在線實時指導。

提升基層能力。縣級醫院通過定期出診、臨床帶教、舉辦健康講座及定期現場技術幫扶等方式提高下級醫療機構服務能力；鄉鎮衛生院通過接受上級醫院技術骨干任職、開設聯合病房、共建特色專科及參加“三評比三促進”活動等方式，提升能力，規范服務，同時部分基礎條件較好的中心衛生院加快發展，爭取達到二級綜合醫院水平，成為縣域內的片區醫療中心。

增強基層活力。對基層醫療衛生機構全面取消收支兩條線管理，實行“一類保障、二類管理”的政策，醫療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵，激發基層活力。醫務人員實行“縣管鄉用、適時輪換”，解決鄉鎮衛生院人才短缺問題。

2.5 規范服務：臨床路徑，處方管理，保證醫療服務質量

明確服務范圍。根據省衛生計生委制定《縣級醫院分級診療病種參考目錄》及《中心衛生院分級診療病種參考目錄》，縣級醫院明確“100(甲類)+N(乙類)”種疾病清單，鄉鎮(中心)衛生院明確“50(甲類)+N(乙類)”種常見病、多發病清單，縣級100種及鄉鎮(中心)衛生院50種疾病不交叉，N種疾病要求在上級醫院幫助下努力收治。

推進臨床路徑。2015年成立安徽省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心，對各縣級醫院臨床路徑實施情況進行季度督查，縣醫院實行臨床路徑病種管理，與醫生績效考核掛鉤。

實行處方管理。村衛生室實行門診標準處方集并開展一體機項目，參加“群眾滿意的村衛生室”評選活動，提高醫療衛生服務水平。

2.6 醫防融合：資金統籌，防控慢病，推行居民健康管理

2016年開始探索醫防深度融合。將基本公共衛生服務項目資金與新農合醫保資金“打捆”委托醫共體統一管理，結余醫保資金由醫共體和公共衛生機構共同分享，形成醫、防同向激勵機制。實施集團化管理后，轉變改革前以醫護比、千人床位數、總人口數和機構分配比例等主要關注投入參數的區域衛生服務規劃，對居民衛生需求的考量應是實際衛生服務需求，才能實現集體內的資金合理分配，提高衛生投入回報率[4]，合理規劃資金管理。

試點中，通過約定服務、長期負責的方式，組織醫共體內醫療機構和疾控機構通力合作，明確縣疾控中心、縣新農合管理中心、縣級牽頭醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室職責和任務，醫防聯動、醫保激勵、打通慢性病用藥目錄，做好慢性病管理，降低住院率，做到分工明確、密切協作，指標關聯，實現居民全方位的健康管理。

3 醫共體實施成效

3.1 初步形成縱向自主整合，橫向互補競爭的醫療衛生服務新體系

目前各試點縣市內部已相繼組建2～3個縣域醫共體，積極整合現有農村三級醫療衛生服務體系，并有效利用縣級醫療機構在格局中的主導地位和決定作用，以新農合統籌基金為聯結紐帶，配套政府強有力的制度保障，初步形成縱向自主整合，橫向互補競爭的醫療衛生服務新體系。截至2016年底，39個試點縣組成了86個醫共體，覆蓋人口2 891.5萬，占新農合覆蓋人數的56.3%[5]，縣內住院病人數較去年平均增長了9個百分點，下轉病人人次占收治病人總人次的2.2%。

3.2 “居民健康守門人+醫保基金守門人”制度效果顯現

通過衛生規劃，牽頭醫院和鄉鎮衛生院、村衛生室建立緊密型合作關系，形成專題培訓、臨床帶教、免費進修三位一體的人才培養體系，有效增強基層人才隊伍建設，引導優質衛生資源和衛生人才下沉，基層服務能力和服務效率提升。[6]完善分級診療體系和建立明確的轉診制度，使患者在基層就能得到基本醫療衛生服務，有效減輕患者就醫負擔，提高新農合資金利用率，保障醫保基金安全，守門人制度效果顯現。2016年上半年，試點縣住院總費用減少6.38億元，個人負擔減輕2.36億元，試點縣新農合資金支出減少4.02億元，次均住院費用減少221元。

3.3 推進慢病管理進程，創新健康管理新模式

推進家庭醫生簽約服務對慢性病及常發病的健康管理，完善慢病信息監測，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，將有效延緩慢病進程，提高生活質量并降低醫藥費用。[7]截至2016年底，全省簽約人數已超過1 200萬，占常住人口的20%，其中，老年高血壓、糖尿病、精神病重點人群簽約600萬人，占全省重點人群總數的33%。

4 醫共體建設面臨的挑戰

4.1 醫共體內部的補償激勵及考核機制尚未建立

目前醫共體內部多是約束性不強的契約關系，財政投入主要體現在財政預算撥款和醫保經費兩方面[8]，公共衛生經費將逐步納入，對于未實現資產重組的醫療集團化機構，需細化和明確各主體利益分配及績效考核，尋求成員之間的共同利益和利益平衡點。同時，縣鄉兩級機構分屬公益一類、公益二類機構，由于我國不同層級財權與事權統一分級管理的體制原因[9]，性質不同造成內部利益分配挑戰較大。

4.2 區域衛生信息網絡化發展滯后

運用現代信息技術有利于醫共體內部資源整合和共享，目前預約轉診平臺及醫療信息共享平臺尚未全面覆蓋，電子健康檔案及電子病歷為基礎的區域衛生信息平臺尚未實現互聯互通，同時內部精細化管理及成本核算體系依賴的信息化功能仍有待開發，需進一步推進信息化建設。

4.3 行政區劃分割造成環境區域限制

安徽省分為皖南、皖中和皖北地區，皖北地處平原地區，人員相對集中，城市規模較大；皖中經濟發展較快，以省會合肥為首，人員流動量大，常住居民較多；皖南地處山區，交通相對閉塞，人員居住較松散。醫共體建設以區域劃分，按照人頭總額預付，皖北和皖中因為市場占有率較高、病源較為充足，資金實力一般較為雄厚，協同管理與資金統籌方面可操作性強。反之，皖南地區部分縣級區域劃分規模較小，醫院建設較落后，因地理環境因素服務網點松散分布，同時總額預付管理下，預撥資金較少，協調統籌發展困難。

5 政策建議

5.1 明確醫共體內部責權利關系，完善績效考核方式

逐步探索將部分鄉鎮衛生院的人財物整體交予縣級醫院托管，成為縣級醫院的分院，掛名“**醫院**分院”，建立縣鄉緊密聯合關系，打破各成員單位同衛生行政部門的行政隸屬關系，明確縣級醫院對鄉鎮衛生院發展的責任。充分發揮醫保的杠桿作用，建立以健康為導向的衛生考核體系，績效考核與經濟收入指標及人口健康指標掛鉤，可引入以資源為基礎的相對價值比較評估系統(RBRVS)實現精細化管理，臨床路徑管理保證醫療質量及按病種付費規范成本三元一體的醫療績效考核方式，建立科學的考核機制，調動人員積極性和創新性。

5.2 推進信息化建設，實現醫療信息聯動

世界銀行貸款給中國醫療改革促進項目支持6億美元，確定促進安徽、福建兩省醫療改革建設。[10]安徽省可借此將區域性醫療衛生信息平臺建設納入政府重點項目，建設遠程會診中心，完善用于遠程會診、遠程手術指導及開展專家講座等活動的視頻會議系統和遠程會診管理系統[11]，同時強化檢驗、影像、心電、腦電、病理等診斷中心的互聯互通信息網絡建設，建立醫療信息聯動機制，實現醫療信息互認互用，促進醫療資源共享。

5.3 加大對欠發達地區的財政投入，制定相應的優惠政策

對于部分因地理環境及人口密度原因發展滯后的地區，要充分發揮政府宏觀調控的作用，根據欠發達地區的實際缺口，加大財政轉移力度，加強基礎設施建設，引導資金和人才向南部山區流動。建立健全相應的優惠及補償政策，完善對口幫扶制度建設，對于特定地區要打破行政區劃界限，實現醫療資源的合理配置。

致謝

本論文得到安徽省衛生計生委于德志主任的指導和幫助，特此致謝。

[1] 郝模， 羅力， 姜曉朋， 等. 我國農村三級醫療預防保健網的焦點問題、作用機制和發展戰略研究課題概述[J]. 中國衛生資源, 2000, 3(6): 253-255.

[2] 國家衛生計生委宣傳司. 于德志： 整合資源,創新制度著力打造縣域醫療衛生服務共同體[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/xcs/2017mtbd/201703/78a65572bb484- 963bc144ae10ecc936e.shtml

[3] 郭洪偉， 尹文強， 陳鐘鳴， 等. 某省“十二五”衛生改革與發展重點問題分析[J]. 中華醫院管理雜志, 2016, 32(11): 877- 880.

[4] 世界銀行. 深化中國醫藥衛生體制改革[EB/OL]. http://documents.worldbank.org/curated/en/707951469159- 439021/pdf/107176-CHINESE-WP-HealthReforminChinacn.pdf

[5] 姜天一， 何祖彬. 天長: 醫共體撐起縣域醫療[J]. 中國衛生, 2016(8): 43- 45.

[6] 邢春利. 從社區角度分析醫聯體模式下分級診療的實施現狀[D]. 北京： 北京中醫藥大學, 2016.

[7] 趙欣. 慢病管理的現狀與發展方向[J]. 中國臨床醫生, 2012(3): 42- 44.

[8] 蘆煒, 梁鴻. 如何構建醫療聯合體： 組織模式、利益機制和服務內容[J].中國衛生政策研究, 2013, 6(12): 6-11.

[9] 史明麗. 我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J]. 中國衛生政策研究 , 2013, 6 (7): 28-32.

[10] 安徽省衛生和計劃生育委員會. 世界銀行貸款中國醫療衛生改革促進項目批準實施[EB/OL].http://www. ahwjw.gov.cn/wjw/gzdt/wjgdt/201705/d286113e54d746f 78590b97ecbd2cceb.html

[11] 史亞香， 焦蘊. “醫聯體”信息化建設策略研究與探討[J]. 中國數字醫學, 2016(7): 5-7.

(編輯 劉博)

The exploration and practice of “County Medical Alliance” mode in Anhui Province

YINHong-yan1,XIERui-jin,2,MAYu-long2,WANGCun-hui1,WANGHeng1,3

1.SchoolofHealthServiceManagement,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China2.PolicyandLawDepartment，HealthandFamilyPlanningCommissionofAnhuiProvince,HefeiAnhui230002,China3.TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,HefeiAnhui230032,China

This paper introduces the background, implication and construction of the county health services community (County medical alliance) model in Anhui Province under the background of new medical reform，and briefly introduces the relationship between medical insurance, enhancing the ability to upgrade and standardize services and medical treatment integration of the typical experience. It also analyses the challenges faced in the construction of medical syndicate, such as the mechanism of regional environmental restriction, compensation and assessment mechanisms which have not been established yet, and the sustainable development of information technology that has lagged behind, and put forward the policy suggestion to improve the construction of medical community, with a view to providing reference for the next work.

Anhui province; Medical and health system reform; County medical alliance

國家自然科學基金項目(71473003)

尹紅燕，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail：yinhy77@qq.com

王珩。 E-mail：wangheng1969@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.005

2017-05-26

2017-06-19