磁共振胰膽管造影聯合術中膽道硬鏡在復雜性肝膽管結石診治中的應用價值

陳智翔 朱光建

磁共振胰膽管造影聯合術中膽道硬鏡在復雜性肝膽管結石診治中的應用價值

陳智翔 朱光建

目的探討磁共振胰膽管造影（MRCP）聯合術中膽道硬鏡在復雜性肝膽管結石診治中的應用價值。方法回顧性分析韶關市第一人民醫院于2012年7月至2016年6月收治的42例復雜性肝膽管結石患者資料，結合MRCP顯示的膽道狹窄部分、結石部分、數量及個體化肝段劃分，制訂個體化精準手術方案。術中采用膽道硬鏡進行膽道探查及取石。結果MRCP型結果：Ⅰ型8例，Ⅱa型13例，Ⅱb型19例，Ⅱc型2例；所有患者均進行手術，手術時間平均為（120±58）min；術中出血量30～600 ml，平均（120±35）ml，住院時間9～16 d；術后所見結石及膽道情況與術前評估一致，術中結石清除率為97.6%；術后未出現肝功能衰竭等并發癥。結論MRCP聯合術中膽道硬鏡能有效進行術前評估，并指導術中操作，可有效降低術后殘石率。

復雜性肝膽管結石；磁共振胰膽管造影；膽道硬鏡

近年來，隨著膽道外科技術持續發展，其診療手段也在不斷得到完善，既往術前難以進行判斷的復雜情況，也不再成為難點。然而盡管如此，復雜性肝膽管結石的診療，仍是膽道外科中未能完全攻克的難題之一[1]。所謂復雜性肝膽管結石，目前并無統一概念，大部分情況下是指合并全肝多處結石、膽道狹窄、膽道變異、膽汁淤積性肝硬化、多次膽道手術等情況的肝膽管結石。由于單一影像學手段往往難以全面有效評估膽道變異、結石與膽道關系、結石位置與術中取石的關系等問題，復雜性膽管結石患者往往需經歷多次膽道手術，最終出現難以逆轉的肝硬化及癌變[2]。是否能將術前評估情況與術中具體情況結合，以便更好地制訂手術方案，是眾多學者所共同探討的問題。基于此，本研究對磁共振胰膽管造影（MRCP）聯合術中膽道硬鏡在復雜性肝膽管結石診治中的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年7月至2016年6月韶關市第一人民醫院收治的42例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，其中男18例，女24例，平均年齡（48±5）歲，平均病程（7±4）年；肝功能采用Child-pugh分期，其中A級36例，B級6例；6例合并糖尿病，2例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，8例有膽道手術史。

1.2 術前診斷及手術規劃所有患者均行1.5T MRCP，并進行膽道三維重建。結合MRCP斷層數據及三維重建數據，對患者結石分布、所在肝段肝組織情況、膽管狹窄情況、膽道變異情況作出診斷及分型；然后根據分型，結合患者營養狀況、肝功能、基礎疾病等，制訂手術計劃。

1.3 手術根據《肝膽管結石病診斷治療指南》[1]及MRCP制訂的手術計劃，對患者進行手術。直視下進行取石，對剩余肝段 3級以上膽管使用膽道硬鏡進行探查、碎石及取石。盡可能切除病變肝段及狹窄膽管，對于重度膽管狹窄及合并十二指腸乳頭括約肌功能障礙的患者行膽腸吻合術。

1.4 術后處置術后兩周行T管造影或B型超聲檢查，了解殘石情況，對存在殘留的結石患者，盡量通過膽道鏡進行取石，無結石殘留患者拔除 T管。出院后定期門診隨診。

2 結果

2.1 分型MRCP分型結果：Ⅰ型8例，Ⅱa型13例，Ⅱb型19例，Ⅱc型2例。其中，Ⅱ、Ⅲ段膽管匯合部狹窄3例，左肝管根部狹窄2例，右后葉膽管根部狹窄5例，左右肝管匯合部狹窄1例，膽總管下段狹窄 8例，Ⅱ、Ⅲ段膽管合并右后葉膽管開口狹窄1例。膽道變異3例，其中右肝管萎縮缺如1例，左肝管發自右前葉膽管 1例，肝總管同時發出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段膽管及右肝管1例。

2.2 手術情況術中所見與術前影像學評估情況一致。手術時間平均為（120±58）min；術中出血量30～600 ml，平均（120±35）ml；結石清除率為97.6%（41/42），1例膽總管下段十二指腸乳頭處出現嚴重炎性狹窄，結石卡壓于十二指腸乳頭開口，行膽腸吻合術，術后通過經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）取出結石；術后所有患者均無于圍術期病死，發生相關并發癥6例，包括一過性肝功能異常、肺部感染、傷口脂肪液化等，均經保守治療癥狀明顯好轉；住院時間9～16 d。

2.3 門診隨診所有患者均獲得滿意定期隨訪，至2016年6月，均未發現結石復發。

3 討論

隨著影像學技術的高速發展，越來越多的高精尖技術運用于外科手術的診斷和治療[3-5]。近年來更是出現了以三維可視化技術為指導基礎的手術治療團隊[6]。如何利用現有的成熟技術對肝膽管結石進行診治，依然是一個研究熱點。本研究中，術前診斷時采用了磁共振成像技術中的胰膽管顯影技術。MRCP應用于肝膽疾病的診斷由來已久，而近年來高精確度磁共振的出現，讓這一診斷能力更為突出，其對膽道的診斷精細程度，與傳統的 ERCP已無明顯差異[7]。其優勢主要在于：①MRCP能清晰、立體顯示結石大小、數量、分布的肝段。這對于缺乏斷層影像學數據閱讀能力及空間思維想象能力的低年資臨床醫師來說，無疑能對患者的病情有更全面及充分的認識和理解；②能立體顯示相對于結石的肝內外膽管的擴張、狹窄情況。這對于復雜性肝膽管結石手術方案的制訂尤為重要。因為肝內膽管擴張、狹窄，以及肝段的肥大萎縮綜合征等因素，復雜肝膽管結石的立體解剖常常發生變化，單純依靠斷層的影像學數據，難以精準制訂具體的手術策略[8]。而利用MRCP可以個體化制訂適合患者情況的手術方案，從而減小術后肝功能衰竭等并發癥的發生率。如本研究中的 1例患者左右肝管匯合部狹窄，致右肝幾乎完全萎縮，左肝代償性肥大，左肝內彌漫性結石，而膽總管未見擴張。用MRCP進行評估后，發現由于右肝萎縮，肝門逆時針旋轉，Ⅱ、Ⅲ段膽管開口亦發生旋轉，與水平線的夾角增大，適合整形及吻合。故手術方案是對肝Ⅳ段進行切除，使用膽道硬鏡通過肝斷面對Ⅱ、Ⅲ段進行碎石及取石，然后行Ⅱ、Ⅲ段膽管空腸吻合。

本研究在術中進行取石時，應用了膽道硬鏡。膽道硬鏡由泌尿外科輸尿管鏡演變而來，相對于傳統膽道鏡，其鏡體小、通過性好，聚源碎石、沖洗、取石的功能，探查范圍較傳統膽道鏡更為廣泛[9-10]。然而，膽道硬鏡屬于非形變手術器械，使用過程中易出現膽道撕裂及膽道出血等高危并發癥，故目前膽道硬鏡的使用因膽道損傷率偏高，取石時間過長，應用有所受限[11]。因此，本研究結合術前MRCP結果，指導術中膽道硬鏡的使用，可精確制訂術中膽道硬鏡的取石路徑及進入角度，避免誤探角度過大的膽管，造成難以控制的膽道撕裂及出血，減少同一膽道反復探查率。本研究認為，膽道硬鏡可經膽總管對Ⅳ、Ⅷ段進行取石，而對于其他肝段，則需行相關的肝段切除后，再通過肝斷面進行取石，方為安全、有效的取石策略。

綜上所述，MRCP聯合術中膽道硬鏡對復雜性肝膽管結石進行診治，實現了最大限度清除病灶、取盡結石、通暢引流的治療理念，成功降低了手術風險及術后結石殘留，是復雜性肝膽管結石診療中一種行之有效的技術手段。

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Application value of magnetic resonance cholangiopancreatography combined with intraoperative choledochoscope in diagnosis and treatment of complex hepatolithiasis

Chen Zhixiang Zhu Guangjian

ObjectiveTo observe the effects of diagnosis and treatment of complexity hepatolithiasis with magnetic resonance cholangiopancreatography and biliary hard lens.MethodsA retrospective analysis of the first people's Hospital of Shaoguan city from July 2012 to June 2016 were 42 cases of complicated bile duct chololith, combined with the MRCP display part, part of stones, biliary stricture and the number of individual hepatic segment division, individualized surgical plan. Intraoperative bile duct exploration and removal of stones.ResultsMRCP results:8 cases of type Ⅰ,type Ⅱa 13 cases,Ⅱb 19 cases,type Ⅱc 2 cases;all patients underwent surgery.The average operation time was (120+58)min;intraoperative blood loss was 30～600 ml, the average (120+35) ml,the hospitalization time was 9～16 d see the stones and bile duct;and preoperative evaluation consistent after surgery,intraoperative stone clearance rate was 97.6%;no postoperative complications such as liver failure.Conclusion Magnetic resonance cholangiopancreatography combined with biliary hard lens could have an effective preoperative assessment,guided the surgery operation,and reduce postoperative residual stone rate.

Complex hepatic bile duct stones;Magnetic Resonance Cholangiopancreatography;Biliary Hard Lens

廣東省韶關市第一人民醫院，廣東韶關 512000

陳智翔（1984-），碩士學位，主治醫師。研究方向：數字醫學、普通外科

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.03.042