病毒性心肌炎心電圖的表現分析

（南京同仁醫院 心血管內科心功能室，江蘇 南京211102）

病毒性心肌炎心電圖的表現分析

馬倩

（南京同仁醫院 心血管內科心功能室，江蘇 南京211102）

病毒性心肌炎屬于感染性心肌疾病，其臨床表現輕重各異，臨床上主要根據心電圖、標志物及超聲心動等顯示的心肌損傷進行診斷。心電圖是可反應出心臟電活動的一種常用的臨床檢查方法和技術，主要是運用心電圖機，從體表記錄心臟每一個心動周期的電活動變化圖形。對于病毒性心肌炎患者而言，在發生心肌細胞損傷后，將影響其心臟的電活動，導致心電圖變化。因此，臨床中也將心電圖作為病毒性心肌炎診斷的重要參考指標，同時也用于預后評估及療效監測。

心電圖；表現分析；病毒性心肌炎

0 引言

病毒性心肌炎的多發人群為兒童及青少年，發病率有逐年上升趨勢，為兒科患者發生猝死的一項重要誘因。研究顯示[1]，病毒性心肌炎患者通常無典型的臨床表現，并且缺乏具有特異性的臨床檢查方法，因此，導致臨床診斷中易出現漏診或誤診的情況，研究顯示[2]，在臨床確診的病毒性心肌炎患者中，通常具有心電圖異常的表現，并且與心肌酶相較敏感性更高，可將其作為病毒性心肌炎的篩查、診斷及隨訪的一種重要方法，故筆者分析了病毒性心肌炎的心電圖表現，以供臨床診斷及治療作為參考，現將報道如下：

1 病毒性心肌炎心電圖的改變機制

病毒性心肌炎是由于多種病毒對心肌細胞造成直接的損害，或由于病毒觸發人體的自身免疫反應，而導致的心肌損害。其心電圖表現隨著心肌損傷程度而呈現不同變化。其改變機制包括：（1）嗜心肌病毒直接損害心肌細胞，病毒觸發人體自身免疫反應，導致心肌壞死、受傷及超微結構改變，從而破壞細胞的完整性，引起心肌動作電位的異常。（2）病毒在心肌細胞內繁殖或者分泌毒素，引起心肌間質炎癥及心肌彌漫性或局限性的損害，從而造成心肌除極的改變及心肌復雜程序的改變，導致心臟傳導失常，或者心臟激動形成，心電圖表現為ST-T改變、Q-T間期延長及各種心律失常[8]。患者病情嚴重的情況下，可發生心肌細胞變性與心肌細胞壞死，甚至呈現梗死樣改變。患者心衰的情況下，可呈現心室肥大樣改變。（3）病毒侵犯心臟組織導致炎癥、水腫等癥狀，包括心內-外膜、心肌與傳導系統或其周圍組織等，造成傳導系統壓迫，并且加重了傳導系統本身病變的損傷性。另外，心肌損傷的部位、程度也可能造成病毒性心肌炎心電圖改變，可表現為心電圖的易變形、多樣性與多變性[9]。其中，病毒對心肌細胞造成直接損害與病毒觸發人體自身免疫反應而造成的心肌細胞及其間質病變最為重要。（4）鈣離子超負荷也可能是一種心電圖改變重要機制。

2 病毒性心肌炎心電圖的診斷標準

病毒性心肌炎的心電圖診斷標準包括：（1）以R波為主的主要導聯，具有≥2個的ST-T改變，并持續4d以上伴動態變化[10]。（2）竇房及房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯或左束支傳導阻滯。（3）成聯律、成對、多形、多源，或者并行性期前收縮。（4）非房室結、房室折返而導致的異位性心動過速、異常Q波與低電壓，注意，新生兒排除在低電壓范圍之外。另外，對于小兒病毒性心肌炎患者而言，其明顯征象為心電圖發生竇性心律轉變為完全性房室傳導阻滯后再轉變為竇性心律，并同時具有異位性心動過速的表現。

3 病毒性心肌炎心電圖的表現

病毒性心肌炎心電圖的表現可詳細反映出心肌受損程度，與臨床癥狀相較更具有顯著性，可作為疾病治療及進展的有益參考。期前收縮是心肌炎心電圖異常較為常見的類型，竇房阻滯是心肌炎心電圖異常的重要原因并且為臨床常見的傳導阻滯，具體如下：

房性期前收縮：心電圖可提前出現房性P波，因房性期前收縮落于房室交界區相對不應期，從而P-R間期可能超過0.12s，P波出現較早并且無QRS跟隨可稱之為傳導受阻型房性期前收縮。（1）二度Ⅰ型竇房傳導阻滯的心電圖可顯示為P-P間期緩慢且縮短，并且最后出現一個較長P-P間期，而P-P較長間期后可能又開始縮短，從而形成循環狀態，或者雖然P-P間期出現縮短，但在長P-P間期前未出現變長或者縮短后才出現P-P間期。（2）二度Ⅱ型竇房傳導阻滯的心電圖特征相似，心電圖保持3：2傳導比例的心室率較保持5∶4比例傳導的緩慢。（3）不完全性右束支傳導阻滯QRS波時間短于0.12s，V1導聯QRS波呈rSR型、寬大且具有切跡R波；V2導聯室壁激動時間為0.06s或以上，V5、V6導聯前半部S波寬大粗鈍且TB為8R[7]。（4）肢體導聯。以R波為主，導聯通常有粗鈍S波；以負向波為主，導聯通常有終末粗鈍R波。（5）ST-T改變。表現為V1、V2導聯S-T段降低而T波倒置；V5、V6導聯S-T段抬高而T波直立；大體上在QRS波群終末向量的相反方向。

室性期前收縮：（1）源自右心室的QRS主波在Ⅰ導聯向上而Ⅲ導聯向下，QRS波群主波在V1導聯向下而V5導聯向上；（2）源自左心室的期前收縮的QRS波群在Ⅰ導聯向下而Ⅲ導聯向上，QRS波群主波在V1導聯向上而V5導聯向下；（3）源自心尖部的QRS波群主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯向下而aVR向上；源自心底部的QRS波群主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯向上；（4）合并房性期前收縮，逆行波出現于過早QRS波之前，P-R間期為0.09-0.12s，主要原因可能為激動傳導先到達心房后傳至心室。

4 病毒性心肌炎心電圖與臨床治療及預后的關系

病毒性心肌炎臨床表現的嚴重程度通常具有較大差異性，臨床表現嚴重程度輕的患者可能沒有自覺癥狀，呈亞臨床型[3]，臨床表現嚴重程度重的患者可能有嚴重的心律失常、心源性休克、心力衰竭等表現，甚至急性期死亡、猝死。部分慢性心肌炎患者可能形成擴張型心疾病，而其中的多數患者可經過針對性治療原發疾病，給予心肌營養改善等治療獲得良好預后，最終治療后心電圖恢復至正常并達到臨床治愈，僅少數患者可能發生遷延，導致慢性心疾病及擴張性心疾病，嚴重者甚至死亡。

心臟在機體心肌受損的累積過程中會受到一定影響，包括心臟的心肌細胞除極、復極過程及傳導系統等，此時可出現心電圖異常[12]。一般情況下，在患者病情出現變化時，其心電圖也會隨之改變，P-P間期、P-R間期與ST波等改變，均可反映出現心肌炎的進展。因此，在病毒性心肌炎的臨床診治中，不僅可將心電圖異常變化作為臨床診斷的依據，同時可利用不同時期的心電圖異常變化情況，對患者臨床治療效果進行判斷，有利于預后進展，即通過對比分析不同的心電圖，詳細的將患者病變類型進行分類，從而針對不同患者，提出或制定具有針對性的治療方案與預后方案。病毒性心肌炎可分為缺血型、早搏型、阻滯型、混合型，利用心電圖對病毒性心肌炎進行分類，并給予患者針對性治療，例如缺血型給予5%葡萄糖、維生素C及復方丹參注射液等[4]，有利于獲得更加確切的臨床治療效果。值得注意的是，在病毒性心肌炎患者的病變初期，或者是患者病變尚未累及心臟的情況下，其心電圖通常無顯著性的異常改變，甚至有少數患者在心臟已經有炎癥時依然呈現心電圖為正常狀態。例如早期的病毒性心肌炎患者在心電圖檢查中未出現異常，提示在病毒性心肌炎的臨床診斷中，心電圖存在一定的局限性[5]。建議在確診時結合其他臨床檢查結果進行分析，不僅要對心電圖的診斷價值加以肯定，同時需對其局限性保持充分認識，避免誤診。

5 小結

病毒性心肌炎的心電圖改變可出現各種類型的心電圖異常，其為非特異性并且在不同的疾病分期中可呈現不同的表現。病毒性心肌炎患者中以心律失常最多，其中室性期前收縮所占比例最高，其次為竇性心動過速、房性期前收縮及傳導阻滯等。在動態心電圖分析中，病毒性心肌炎主要包括室性期前收縮、室上性期前收縮、室性心動過速、室上性心動過速及Ⅱ房室傳導阻滯、Ⅱ竇房傳導阻滯、Ⅲ房室傳導、ST-T改變[6]。急性病毒性心肌炎在臨床上常表現為房室傳導阻滯。由上述可見，病毒性心肌炎的心電圖改變主要包括室性及房性期前收縮、房室傳導阻滯及ST-T改變，其次則為部分導聯QRS低電壓、Q波異常及個別心室顫動、心房顫動。

總之，病毒性心肌炎發病的早期，部分患者在無臨床癥狀時，其心電圖就已經具有了顯著性的改變[11]。在患者疾病的早期，心電圖篩查可顯著提高臨床診斷病毒性心肌炎的準確性，對其臨床用藥指導、心肌受損程度評估及預后等均具有重要意義。

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Analysis of Electrocardiogram Manifestation of Viral Myocarditis

MA Qian
(Heart Function Room, Cardiovascular Medicine Department, Nanjing Tongren Hospital, Nanjing, Jiangsu211102)

viral myocarditis is a kind of infectious myocardial disease, with different severities of clinical manifestations, which can be diagnosed clinically by electrocardiogram, markers and myocardial damage of ultrasonic echocardiography mainly. Electrocardiogram is a kind of clinical common examination method and technique reflecting cardiac electrical activities, records electrical activity changes of each cardiac cycle from body surface with electrocardiogram device. Cardiomyocyte injury may affect cardiac electrical activity of viral myocarditis patients, cause ECG changes. Therefore, ECG can be an important reference diagnosing viral myocarditis clinically, which is also applied for prognosis evaluation and effect monitoring.

Electrocardiogram; Performance analysis; Viral myocarditis

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.09.36