外科急腹癥的鑒別分診和護理

劉艷磊

河南護理職業(yè)學院

外科急腹癥的鑒別分診和護理

劉艷磊

河南護理職業(yè)學院

急腹癥是急診科常見疾病之一，它是以急性腹痛為癥狀的腹部急性疾患的總稱，包括內科急腹癥、外科急腹癥和婦產(chǎn)科急腹癥，依靠外科治療手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥，占急腹癥的很大一部分，由于其發(fā)病急驟、病情較重、病情復雜、變化多端的特點，如果診斷不準確，治療不及時，死亡率會很高，所以首診護士的準確鑒別分診和護理在外科急腹癥的成功搶救和治療中起到至關重要的作用。

外科急腹癥；鑒別分診；護理

一、外科急腹癥的類型及鑒別

首先，外科急腹癥分為六種類型：

（一）炎癥性急腹癥

起病慢，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，體溫及白細胞升高。

（二）穿孔性急腹癥

患者持續(xù)性刀割樣劇痛，會伴有休克，并可出現(xiàn)腹膜刺激征，X線顯示有氣液平面。

（三）梗阻性或絞窄性急腹癥

起病急，腹痛劇烈，絞痛性，陣發(fā)性加重；伴嘔吐、腹脹，早期無腹膜刺激征。膽道梗阻時有梗阻性黃疸。

（四）臟器扭轉性急腹癥

起病比較急，腹痛劇烈，常伴有輕度休克。持續(xù)性腹痛并陣發(fā)性加重，早期不出現(xiàn)腹膜刺激征。觸診可觸及有疼痛的包塊。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。

（五）出血性急腹癥

是指實質性臟器破裂、血管破裂等引起的腹腔內出血。這類急腹癥呈持續(xù)性輕微腹痛，腹膜刺激征很輕，有失血性休克表現(xiàn)。腹腔內有移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血液。

（六）損傷性急腹癥

包括空腔臟器和實質臟器損傷。空腔臟器損傷時，胃腸或膽道內容物進入腹腔刺激腹膜而引起明顯的腹膜刺激征；而實質性臟器破裂時，腹腔內有積血，容易導致低血容量性休克。

其次，外科急腹癥要與其他科室急腹癥進行鑒別：

①外科急腹癥。腹痛較劇烈，部位明確，常伴腹膜刺激征或并發(fā)體克。膽石癥、膽道蛔蟲癥有陣發(fā)性腹部絞痛；急性闌尾炎有轉達移性右下腹持續(xù)痛；膽囊炎或尿路結石有放射性疼痛；外傷性腸穿孔有損傷病史。有時病情難以確定，但有急性腹膜炎體征時，應先由外科診斷、治療。外科急腹癥如有發(fā)熱、嘔吐等情況，常發(fā)生在腹痛之后。

②婦科急腹癥。急性腹痛常伴陰道流血、白帶增我或月經(jīng)不正常等病情況，腹痛部位以盆腔為主。常見的有急性盆腔炎、宮外孕破裂等，前者常伴發(fā)熱、白帶增多，后者有停經(jīng)史和陰道流血。

③內科急腹癥。常以發(fā)熱、腹瀉、心悸等為先導及主要癥狀。胸部疾病如膈胸膜炎或急性心肌梗塞可產(chǎn)生放射性腹痛；急性胃腸炎、過敏或代謝紊亂等也可致痙攣履腹痛，但腹部檢查時無明確壓痛點，腹肌柔軟。

二、外科急腹癥的分診要點

患者由于在分診處停留的時間短,而且也不能先做一些檢查,因此護士要依靠詢問病史獲得信息，重點詢問發(fā)病的原因、癥狀及體征、腹痛的部位和性質、有無其他伴隨癥狀、有無暴飲暴食以及女性的月經(jīng)史等。分診時注意分診流程、分診方法和分診技巧。

1.分診流程

1.1 接診護士要迅速評估病情

以急性腹痛為癥狀的患者進入急診科時，分診護士要能夠通過觀察排除患者為危及生命的病情，并根據(jù)疾病輕重緩急，將病人送至相應的科室進一步治療。

1.2 迅速獲得患者病史

對急腹癥患者要詳細詢問患者本人或陪同家屬，患者腹痛發(fā)生的時間、持續(xù)的時間、腹痛的部位、腹痛的性質等病史情況，但老年人由于感知減弱，小兒描述不清，所以老年人和小兒要特別注意。

1.3 必要的護理體檢

為了讓急腹癥患者盡快到正確科室進行治療，在門診停留的時間也不會太長，所以在門診不可能做大量的檢查，護士要做一些簡單的護理體檢，比如腹部觸診，是否有腹膜刺激征，壓痛的位置等。

1.4 針對性的輔助檢查

輔助檢查可以提高疾病的確診率，一般進行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查，另外也可進行B超、心電圖、腹部平片、血、尿淀粉酶檢查，有需要時也可進行腹部CT檢查。

2.分診方法

由于內科、外科、婦科急腹癥患者的共同特點均為急性腹痛，要想短時間內快速、準確地做出分診，就要求急診分診護士具備扎實的專業(yè)基礎知識、豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察力。

2.1 視診

患者進入后，可根據(jù)患者的年齡、性別、神態(tài)、面色、入院狀態(tài)、等來判斷急腹癥的性質及嚴重程度。

2.2 詢問

仔細詢問患者是否有暴飲暴食、不潔飲食、潰瘍病史等，女性病人還應詢問月經(jīng)史，同時還有詢問患者患者疼痛的性質、持續(xù)時間、伴隨癥狀等病情，詢問時護士要加以正確的引導，得出確切的信息，為疾病的診斷提供可靠依據(jù)。

2.3 觸診

在問診的同時，對患者進行必要的體格檢查，如腹部觸診，以了解疼痛較嚴重的部位，疼痛位置是否固定，以及有無其他部位疼痛。并快速準確地測量患者生命體征，以判斷患者疾病的嚴重程度。

2.4 迅速分診

根據(jù)以上步驟對急腹癥患者病情進行綜合評價，并迅速、準確的做出分診，依據(jù)患者的病情，及時護送患者至相關科室就診。

3.外科急腹癥分診技巧

各科急腹癥的主要區(qū)別為：內科急腹癥腹痛多呈陣發(fā)性，消化道炎癥常伴有腹瀉等癥狀；外科急腹癥腹痛多呈持續(xù)性、并進行性加重，嚴重時會出現(xiàn)腹膜刺激征，一般不伴有腹瀉；婦科急腹癥疼痛多位于盆腔，宮外孕者會有停經(jīng)史。

3.1 泌尿系結石

患者突發(fā)腹部陣發(fā)性絞痛，常伴有腰部疼痛，因結石損傷黏膜，尿常規(guī)可有鏡下血尿，嚴重時可有肉眼血尿。一般患者疼痛難忍，為了減輕疼痛雙手按住季肋區(qū)，弓腰狀態(tài)甚至不能平臥。

3.2 胃穿孔

既往有胃潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，而后可累及全腹，觸診呈板狀腹，有腹膜刺激征。

3.3 膽石癥、膽囊炎

患者可有膽囊結石或膽管結石病史，如患者訴右上腹疼痛，護士可面向患者，將左手手掌平放于患者右腹直肌外緣與肋弓交界處即膽囊點處，囑患者深吸氣，如患者因疼痛而突然屏住呼吸即為墨菲征陽性。

3.4 腸梗阻、腸套疊

腸梗阻時患者出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、腹脹，肛門停止排便、排氣四大癥狀，腹部聽診腸鳴音減弱或消失。腸套疊多見于2歲以內嬰幼兒，突發(fā)陣發(fā)性哭鬧，果醬樣便，腹部可觸及臘腸樣腫塊。

3.5 急性闌尾炎典型癥狀為轉移性右下腹疼痛，典型體征為麥氏點壓痛，結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗陽性均提示急性闌尾炎。

三、外科急腹癥的觀察護理

1.外科急腹癥的觀察要點

1.1 生命體征的觀察

包括體溫、呼吸、脈搏、血壓,如血壓下降,脈搏細弱,脈壓減小,呼吸淺促或腹式呼吸減弱則提示腹部病變加重，外科急腹癥患者常無明顯高熱,在闌尾炎時伴有寒戰(zhàn)高熱常提示闌尾穿孔合并腹膜炎，膽道系統(tǒng)疾病時，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱并有黃疸和血壓降低則為急性梗阻性化膿性膽管炎的癥狀。

1.2 腹痛及腹部體征的觀察

觀察腹痛的性質、部位、程度及有無放射，疼痛部位往往就是病變臟器的部位。密切患者觀察疼痛的部位、性質，記錄疼痛的開始時間、發(fā)展過程、持續(xù)時間、以及疼痛有無規(guī)律性、有無轉移。持續(xù)性腹痛或隱痛,往往是炎癥或者出血刺激腹膜導致；陣發(fā)性絞痛則是空腔器官梗阻后痙攣性收縮導致。腹部體征則通過視觸叩聽來觀察和判斷。

1.3 一般狀況的觀察

包括體位、面色、神志、皮膚溫度、色澤及有無出血點、尿量等。神志反映大腦供血情況，尿量反映腎臟灌流量，如有血尿,則提示泌尿系統(tǒng)疾病。如有黃疸，則提示膽道梗阻。

2.外科急腹癥的護理要點

2.1 體位

根據(jù)患者并且采用合適體位，如有休克采取休克臥位，有腹膜炎者采取半坐臥位。

2.2 四禁

在明確診斷和治療方法前做到“禁食”、“禁用強力止痛劑”、“禁灌腸”、“禁用瀉藥”。

2.3 補液、抗感染

一般急腹癥患者會出現(xiàn)水電解質酸堿紊亂，遵醫(yī)囑開放靜脈通路給予補液輸血，糾正紊亂。有感染者遵醫(yī)囑給以抗生素治療。

2.4 胃腸減壓護理

腹膜炎、腸梗阻、膽道急腹癥等患者需要給予胃腸減壓，期間做好胃腸減壓護理。

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