妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者的妊娠結局分析

呂曉 張延麗 李俊霞

妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者的妊娠結局分析

呂曉 張延麗 李俊霞

目的探討妊娠合并先心病伴肺動脈高壓患者的妊娠結局。方法對我院從2012年6月-2016年7月收治的50例妊娠合并先心病伴肺動脈高壓患者的臨床資料進行回顧性分析，根據肺動脈壓力分為輕中重三組，分析各組心功能級別、終止妊娠方式及圍產結局。結果重度組心功能較差，心功能III～IV級者有較高的心力衰竭、新生兒早產及低出生體重兒發生率，與I～II級組相比差異有統計學意義（P＜0．05）；中重度組新生兒出生體重偏低，重度組新生兒出生孕齡較小，分別與輕度組相比，差異有統計學意義（P＜0．05）；約56%的患者心律異常；剖宮產是終止妊娠的主要方式。結論隨著肺動脈壓力的增加，不良妊娠結局發生率越高；肺動脈壓輕中度升高，心功能及軟產道條件好，可經陰道試產。

妊娠；先天性心臟病；肺動脈高壓；妊娠結局

隨著心臟外科手術的進步，越來越多的先心臟病女性能夠獲得妊娠和分娩的機會，目前妊娠合并心臟病患者中先心病位居第一。肺動脈高壓是先心病患者常見的并發癥，嚴重威脅著母兒生命，是不良妊娠結局的重要預測因素之一[1]，分娩方式多數專家認為剖宮產術是較安全的[2]。現回顧性分析我院50例妊娠合并先心病伴肺動脈高壓患者的臨床資料，探討患者妊娠結局及分娩方式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2012年6月-2016年7月我院收治的妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者50例，平均年齡為（26.46±5.25）歲，平均孕周為（33.3±9.2）周。其中42例為初產婦，8例為經產婦；2例雙胎。

1.2 診斷標準和分組

據病史、心電圖、超聲心動圖等結果進行診斷。心功能分級按照NYHA的分級方案。根據心臟彩色多普勒超聲下三尖瓣反流差間接估測肺動脈收縮壓，以肺動脈收縮壓≥30 mmHg作為肺動脈高壓診斷標準，將其分為3級：輕度30～49 mmHg，中度50～79 mmHg，重度≥80 mmHg。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟病種類

50例患者以室間隔缺損（44%）和房間隔缺損（34%）為主，其他類型先心病包括：動脈導管未閉（6%）、房室間隔缺損（4%）、室缺+動脈導管未閉（4%）、室缺+卵圓孔未閉（2%）、室缺+左位上腔靜脈（2%）、部分性心內膜墊缺損+單心房+三尖瓣隔葉裂（2%）、肺動脈瓣狹窄（2%）。

2.2 各組心功能分級

輕、中度肺動脈高壓組患者各15例，重組度20例。輕度組以心功能I～II級為主（93.3%）；中度組以心功能I-II級為主（67%）；重度組以心功能III～IV級為主（60%）。重度組心功能較差，與輕度組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），其余組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者按心功能分類，心功能III～IV組孕婦心力衰竭、新生兒早產及低出生體重的發生率較高，與心功能I～II級組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 妊娠結局

56%的患者心律異常，主要表現為：竇性心律不齊、竇性心動過速、室性早搏、不完全右束支傳導阻滯等；不完全右束支傳導阻滯在房缺、室缺及房室間隔缺損患者中的發生率較高。15例患者伴有妊娠期高血壓疾病，輕度組3例，中度組5例，重度組7例，中重度組患者伴發妊娠期高血壓疾病的風險與輕度組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

42例新生兒中有18例早產兒（輕度組2例，中度組6例，重度組10例），重度組新生兒胎齡較小，與輕度組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），其余組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；13例低出生體重兒（中度組5例，重度組8例），中重度組新生兒平均出生體重低于輕度組，差異有統計學意義（P＜0.05），中-重度組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。重度組1例新生兒出生后因重度窒息死亡。見表2。

2.4 終止妊娠的方式

50例患者中孕早期終止妊娠者4例（人工流產術3例，鉗刮術1例），孕中期終止妊娠者6例（剖宮取胎術5例，利凡諾引產1例）。6例患者陰道分娩，34例患者剖宮產術終止妊娠，各組間分娩方式對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。陰道分娩的患者心功能均為I級，平均年齡（24.4±5.5）歲，平均孕周（37.1±0.25）周；心臟病變類型為房間隔缺損5例（無合并癥），室間隔缺損伴發子癇前期重度1例，肺動脈壓力分別為35 mmHg、36 mmHg、40 mmHg、62 mmHg、73 mmHg、87 mmHg，分娩過程順利，母嬰結局良好。

3 討論

3.1 肺動脈高壓對妊娠的影響

肺動脈高壓是以肺小動脈的血管痙攣、內膜增生和重構為主要特征的一種疾病，常以肺動脈收縮壓≥30 mmHg作為診斷標準[3]。隨著妊娠的進展，孕婦全身血量、心輸出量、心率增加，循環阻力下降，對于妊娠合并CHD尤其是伴發肺動脈高壓者，肺動脈壓力可進一步增高，心臟負擔加重，甚至發生心力衰竭。妊娠32～34周、分娩期、產褥期的最初3天心臟負擔最重，最易發生心力衰竭，本文中發生心力衰竭的6例患者有2例孕周32～34周，1例剖宮產術中出現心力衰竭癥狀，心功能均為III～IV級，研究表明心功能III～IV級及肺動脈高壓是心臟不良事件發生的危險因素[4]。

3.2 妊娠結局

心功能I～II級患者能夠耐受因妊娠期血流動力學變化引起的心臟負擔的加重，一般可以安全度過妊娠期及產褥期。心功能III～IV患者，心輸出量下降，胎盤循環不足，造成低出生體重兒及早產兒的增加。隨著肺動脈壓力的增高，胎兒供氧更易不足，早產兒和低出生體重兒的發生率增加。Ruiz A[5]等的研究發現，先心病孕婦子宮動脈和臍帶動脈血流阻力增高，胎盤功能受損，胎兒處于缺氧環境，造成早產和低出生體重增加。另外有時需要根據患者病情需要提前終止妊娠使得醫源性早產率增加。由于分娩期子宮收縮、疼痛、胎兒娩出等因素可引起血流動力學巨大變化，心功能差的患者亦不能耐受，而剖宮產術中血流動力學變化相對較小[6]，使得剖宮產率增加。輕中重三組患者伴發妊娠期高血壓疾病的風險差異無統計學意義，這與既往研究[7]不同，造成不同的原因可能是樣本量不足。

3.3 分娩方式

妊娠合并CHD伴肺動脈高壓患者終止妊娠的方式目前國內外并無統一的標準。自然分娩與剖宮產分娩各有利弊，分娩方式應該慎重選擇。一般而言[8-9]：CHD患者心功能I、Ⅱ級無產科手術指征者應選擇陰道分娩，但試產時間不宜過長，必要時可以用產鉗加速分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ級、存在絕對產科指征或心功能Ⅱ級并存在產科高危因素時均應行剖宮產術終止妊娠；對有復雜性心臟病或已出現嚴重并發癥的患者，應在癥狀緩解后立刻終止妊娠，分娩方式首選剖宮產。本研究中患者的剖宮產率為85%，造成剖宮產率較高的部分原因是孕婦對肺動脈高壓的恐懼，缺乏自然分娩的信心，加之有些主管醫生對可以經陰道試產的患者建議剖宮產術。但不難從自然分娩的6例患者中得出若肺動脈壓輕中度升高，且心功能正常，軟產道條件好，無產科剖宮產指征，可經陰道試產，但試產過程中需嚴密觀察。

綜上所述，對于妊娠合并CHD伴肺動脈高壓患者，隨著肺動脈壓力的增加，不良妊娠結局的發生率越高。重度肺動脈高壓易并發心力衰竭，在臨床工作中應該給予高度重視。對于肺動脈壓輕中度升高，心功能正常且軟產道條件好的孕婦，臨床醫師應該幫助孕婦樹立自然分娩的信心，給予孕婦陰道試產的機會。

[1] Liu H，Huang T，Zhao W，et al． Pregnancy outcomes and relative risk factors among Chinese women with congenital heart disease[J]．International Journal of Gynecology & Obstetrics，2012，120（3）：245-248．

[2] 艾瑛，王淑芬，周容． 妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓患者的母嬰結局[J]． 實用婦產科雜志，2010，26（5）：383-386．

[3] 汪敏，黃引平，許張曄，等． 妊娠合并重度肺動脈高壓28例臨床分析[J]． 實用婦產科雜志，2012，28（4）：274-277．

[4] Regitzzagrosek V，Blomstrom Lundqvist C，Borghi C，et al．ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology（ESC）[J]． Eur Heart J，2011，32（24）：3147-3197．

[5] Ruiz A，Cruz-Lemini M，Masoller N，et al． Longitudinal changes in fetal biometries and cerebroplacental haemodynamics in fetuses with congenital heart disease[J]． Ultrasound Obstet Gynecol, 2016 May 23．

[6] 王文靜，孫曉媛，王克芳． 妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓79例妊娠結局分析[J]． 中國婦產科臨床雜志，2014，15（3）：196-198．

[7] 魏俊，王雁，劉國莉,等． 44例妊娠合并先天性心臟病母兒結局臨床分析[J]． 中國婦產科臨床雜志，2010，11（1）：21-24．

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[9] 朱秋敏． 妊娠合并先天性心臟病的母嬰結局分析[J]． 中國婦幼保健，2015，30（13）：1994-1996．

The Pregnancy Outcomes of Women Combined With Congenital Heart Disease With Pulmonary Hypertension

LV Xiao ZHANG Yanli LI Junxia The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China

ObjectiveTo evaluate pregnancy outcomes of women combined with congenital heart disease with pulmonary hypertension.MethodsA retrospective review of 50 pregnant patients combined with CHD with pulmonary hypertension was done from June 2012 to July 2016. Those patients were divided into three groups according to pulmonary hypertension, cardiac status, deliver way and maternal and fetal outcome were compared among different groups.ResultsThe cardiac function of severe group was worse, there was significant difference in occurrence rate of heart failure, preterm birth and low birth weight between patients with class III-IV cardiac function and class I to II cardiac function; The moderate and severe group had lower birth weights, the severe group had more preterm births, there was significant difference compared with mild group respectively; All patients were about 56% combined abnormal heart rhythms; Cesarean section is the main way to terminate pregnancy.ConclusionWith the increase of pulmonary artery pressure, the higher the incidence of adverse pregnancy outcome; Patients with mild-to-moderate increased pulmonary artery pressure and good condition of cardiac function and soft birth canal have a chance of vaginal delivery.

pregnancy; congenital heart disease; pulmonary arterial hypertension; pregnancy outcome

R 541

A

1674-9308（2017）04-0136-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．073

山西醫科大學第一臨床醫學院，山西 太原 030001

張延麗，E-mail：zhangyanli1960@163．com