試述ICD在DRGs管理中的作用

吳金莉

(蘇州大學附屬兒童醫院,江蘇 蘇州 215000)

試述ICD在DRGs管理中的作用

吳金莉

(蘇州大學附屬兒童醫院,江蘇 蘇州 215000)

隨著“人人享有基本醫療服務、建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的建立，“全民醫保”時代已經到來。與此同時，醫保基金面臨著既要保證有效供給，又要控制費用的雙重壓力。緩解這樣的雙重壓力，勢必要進行醫療保險付費方式的改革，并且醫療費用支付方式改革必然依賴DRGs。準確無誤的ICD分類是DRGs科學實施的重要保障。

國際疾病分類；疾病診斷分組；病案管理

0 引言

按病種支付又稱按疾病診斷分類定額預付制（diagnostic related groups,DRGs）。按病種支付有利于醫療保險供方控制投保人每次住院的費用，促使醫院不斷提高診療水平，加強標準化管理，從而促進醫療質量的提高。

隨著DRGs在世界范圍內的推廣應用，近些年來，國內許多定點醫療機構開始嘗試DRGs付費方式。如江蘇淮安探索了按病種分值結算，2004年開始全面實施病種分值結算辦法，實施當年，市區人均住院醫療費用為6692.3元、住院天數為26.16天，分別較上年下降了22.58%、20.68%。江蘇鎮江實施了總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費的混合型彈性支付方式。自2001年實施該種支付方式以來，醫療費用年均增長9%-12%，同期基金增幅10%-14%，費用增長低于基金增幅。2007-2009年這3年期間，在9家醫療機構中實施按病種付費的病種數量總計分別為92種、92種、91種，按病種付費的住院人次占住院總人次比例超過了20%。2007-2009年，按病種付費參保人員次均醫療費用為7340.63元，2008年比2007年有所降低，2009年比2008年增長11.01%，同期鎮江GDP增長率為13.7%，說明該市現行醫保支付方式能有效控制醫療費用的上漲。

可以看出，DRGs有助于激勵醫院加強醫療質量管理，規范“三合理”，縮短住院天數，控制醫療費用。同時，又有利于醫療保險機構宏觀預測和控制醫療費用。

1 影響DRGs實施的重要因素之一：ICD分類質量

ICD-10國際疾病分類,是WHO制定的國際統一的疾病分類方法，它依據疾病的病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統。ICD分類系統包括疾病分類和手術操作分類。DRGs分組的基礎就是病人的疾病診斷，是一種根據病人的主要診斷作為主變量進行病例成本效果核算的分類體系，而且患者如果有行手術或相關操作治療，那么，手術或相關的操作治療則成為影響醫療費用的主要因素。

2 目前我國ICD分類管理存在的問題分析

2.1 病歷首頁填寫不全，診斷書寫不規范

病案首頁中的項目基本上囊括了患者的基本情況和進行DRGs分組所需的全部信息，所以，影響DRGs分組的質量和使用后的效果的重要因素為：病案首頁的質量。目前，病案首頁填寫存在空項、錯項、填寫不全、主要診斷及主要手術缺少關鍵詞或選擇錯誤等問題。影響ICD編碼的因素有：病因、解剖部位、臨床表現、病理等；影響手術操作名稱的因素有:部位、入路、疾病性質、術式等,這些構成了ICD分類的軸心。因此，為了更好地體現疾病與手術的完整性，上述的因素一定要描寫清楚。如：急性膽囊炎（編碼：K81.000），按照其病因及臨床表現，可以細分為：急性化膿性膽囊炎（編碼：K81.002）、急性壞疽性膽囊炎（編碼：K81.003）。口腔念珠菌感染（編碼：B37.001），而新生兒口腔念珠菌感染（編碼為P37.500）。如：有些手術忽略了手術入路，腺樣體切除術（編碼：28.6 002），鼻內鏡下經鼻腺樣體切除術（編碼：28.6 001）。

2.2 主要診斷和主要手術操作名稱選擇錯誤

每一個住院患者出院時往往具有多個診斷或做了多種手術或操作，為保證統計數據的真實性和可比性，主要診斷和主要手術操作選擇至關重要。如果選擇原則掌握不當，則會出現統計費用低于平均值或超出平均值，影響社會保障部門對醫療機構出院患者住院費用的結算。

2.3 遺漏次要診斷和次要手術的填寫

DRGs疾病分組是將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，并按該價格向醫院一次性支付。因此，有無手術、并發癥及合并癥等均影響DRGs分組付費。

3 提高ICD分類質量的對策分析

3.1 轉變編碼員的工作態度為切入點

端正編碼員的工作態度。做好病案質量把控，對于存在的問題及時與臨床醫師溝通，對每一份病歷的主診斷及主要手術的選擇、編碼做到準確無誤，保證病歷首頁書寫的完整性和正確性。

3.2 提高編碼員的專業素質為著力點

編碼工作是一項專業性、技術性和知識性很強的工作，要求編碼員要有較高的專業素質：對病案專業知識和基礎醫學知識要求較高，同時還應具備一定的計算機知識和英語知識，此外，對相關的醫療、商業保險等法律知識應有一定的了解。但目前由于歷史原因，病案管理隊伍存在著基礎學歷低、知識水平差、結構不合理、缺乏正規的專業知識教育等問題。提高編碼人員的專業素質亟需解決。建議編碼員持證上崗，參加ICD-10專業技能資格認證考試，定期參加ICD繼續教育培訓；關注醫學發展的新動態，進行相關知識的更新。

3.3 加強臨床醫師ICD知識培訓為關鍵點

ICD準確分類的前提是：臨床醫師準確填寫病歷首頁，完整的疾病和手術操作名稱是關鍵。臨床醫師應認真履行衛生部和ICD關于診斷書寫的有關規定。由醫療機構相關職能科室牽頭，對衛生部關于病案首頁填寫最新規定及主要診斷和主要手術選擇原則進行定期培訓，更加規范的填寫疾病診斷和手術操作名稱。

3.4 統一地區ICD分類編碼庫為支撐點

地區病案管理委員及時傳達和補充中國醫院協會病案管理委員會最新的ICD分類信息。為保證地區編碼庫的一致，應定期召開地區病案管理委員會會議，及時更新各醫療單位ICD編碼庫。從而更好地適應醫療保障制度的改革。

4 結束語

隨著新醫改方案的出臺，在全面推進公立醫院改革試點的新形勢下，DRGs疾病診斷分組在我國的實施勢在必行。全面提高ICD編碼質量，與時俱進，為DRGs的研究與實施保駕護航。

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The Role of ICD in DRGs Management

WU Jin-li
（Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu, 215000）

With the establishment of a national health insurance system providing basic medical services covering all over the country, the era of universal health insurance has arrived. At the same time, the health insurance fund is faced with the dual pressures to ensure the effective supply, but also to control costs. Ease the double pressure, the medical insurance pay reform is imperative, DRGs will become the inevitable reform of China's medical expenses. The quality of ICD directly affects the DRGs and medical expenses per annum, improve the quality of ICD is for “medical insurance” third party for the reasonable interests of the key, is an important guarantee for the scientific implementation of DRGs.

International Classification of diseases;Diagnosis related groups; Medical record management

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.19.07

吳金莉（1986-），女，研究實習員，管理學學士，目前主要從事的工作：病案管理， 研究方向：衛生信息管理學。