提高住院醫師規范化培訓臨床帶教質量的幾點思考

王湘蕓 史曉輝 水锨崎 李麗 卓冬蘭 趙志青

西醫的醫學教育體系是一個包括正規的高等醫學院校教育、畢業后教育以及繼續教育三個重要組成部分的終身制教育系統[1]。醫學生從正規高等醫學院校經過系統、規范的培訓、考核，順利畢業后，實際獲得知識更多的只是極少部分的醫學基礎理論知識，而實際臨床工作中所需的臨床技能（基本操作、手術等）是極為缺乏的，其需要經過畢業后教育以及繼續醫學教育臨床實踐和深入學習才能獲得。畢業后醫學教育目的和重點就是在于培養臨床醫師的實際工作能力，包括各類基本技能、實踐操作等，從而提高了臨床醫師的能力和水平[2]。住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要階段，是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經之路。其對于培養臨床醫學高素質人才、提高我國整體醫療水平和服務質量具有極為重要的作用。我們國家自2014年起在全國正式開始實施住院醫師規范化培訓制度（以下簡稱規培）[3]。上海長海醫院是上海市、全國首批規培基地之一，作為國家重點學科的肛腸外科每年都參與數十位規范化培訓醫生（以下簡稱規培生）的帶教工作。經過數年培訓經驗的積累，現將我們臨床培訓過程中的體會以及如何提高臨床帶教質量的思考介紹如下。

1 存在的缺陷

1.1 培訓單位方面

由于規培制度的大范圍實施，一定程度上對于培訓機構的數量要求較高。為了考慮到地區分布，各醫院之間的均衡等因素，實際可能對能夠參與規培的醫院資質、能力等方面的考察未必全面，對于培訓機構資格的認定未必嚴格，因此導致各培訓機構水平、能力參差不齊，從而無法確保規培生培訓質量。同時，由于上海市的規培生與規培單位之間只是簡單的定期（1～3年）“臨時勞動合約”性質的約束，兩者之間沒有固定的工作性質的合同關系，規培生培訓結束后最終工作單位的去向不定，一定程度上導致規培機構對于規培生重視度不夠，導致對于規培生培訓計劃的制定隨意性較大[4]，平時的基本技能、臨床操作等統一培訓以及考核不到位，更多的是為應付各級、各類檢查，給予規培生相關的待遇也較差等問題。

1.2 培訓師資方面

醫院對于臨床帶教師資的考核、獎勵等機制未能有效建立，各大型教學型醫院的各級各類本院醫師相對較少，平時臨床工作繁忙，對于規培生在思想、意識等方面認識不足,多方面的因素導致各科室對規培生存在“重使用、輕培養”現象[5]。尤其在科室臨床工作量大、人手缺乏時更多的只是將規培生當做勞動力。由于對具體培訓的任務和要求的缺乏，加之各培訓師資本身能力、水平和責任心等差異較大，導致對規培生的實際臨床帶教和監督缺乏，考核不嚴，最終使得規培生培訓工作流于形式而無法實際落實，一定程度上降低規培生訓練質量。

1.3 規培生方面

由于目前上海市“規培生”身份仍然屬于“流動”性質，與培訓單位沒有合同約束，導致“規培生”歸屬感、認同感差，一定程度上導致“規培生”參與培訓積極性不高。規培生在培訓期間，除了上海市給予的固定工資，各培訓機構根據其臨床工作質與量給予一定的獎金。但與培訓機構本院同級同類醫生相比，其待遇水平相對還是比較低，又可能一定程度上導致規培生的抵觸情緒[6]。部分規培生對于輪轉學習意義認識不清，加之臨床實際工作中只是更多的被指派書寫病歷，上手術幫忙拉鉤等簡單事務性工作，認為學習到的知識和技能不夠也是降低規培生認真輪轉學習的重要原因之一。

2 改進臨床帶教質量的對策

2.1 強化各專業理論知識的講授

盡管各培訓機構臨床學科重點、病源群體差異等因素可能導致各專科病房實際收治患者病種不一，但病房主要還是收治各專科的常見病、多發病，因此每批次的規培生入科后首先必須召集進行統一的本科室常見病、多發病的基礎理論知識再授課。這不僅有利于規培生復習各專科知識，而且將方便其后續在科室內開展臨床實際工作。同時，由于教科書上知識存在一定的滯后性，必須同時講解相關疾病最新診治、治療的理念和進展，做到與時俱進，進一步豐富、擴充其理論知識內容與觀念，讓規培生真正學有所得。如有機會，針對確有興趣的規培生可以充分利用科室或者其他兄弟機構舉辦的學術會議、講座等開闊他們的視野。

2.2 落實臨床綜合技能的培訓

經過幾年的規培生帶教，我們普遍感覺規培生臨床綜合技能水平及能力嚴重欠缺，當然原因是多方面的。因此，我們認為，培訓機構首先必須針對所有規培帶教老師進行統一、規范的臨床基本技能操作的培訓。一方面使得帶教老師能更好的熟練、規范相關操作，另一方面統一標準后便于以后臨床實際開展過程中的指導。臨床基本技能操作包括清創縫合、外科換藥、術前準備、無菌原則等，這些是作為一個合格醫生必備的基本技能。其次，臨床實際工作中，包括心電圖操作與結果解讀、胸片的解讀、腹部超聲操作、CT及MRI讀片能力、相關的搶救治療和措施等臨床工作中必然會涉及或者說實際工作所需的能力也同樣需要具備。再次，社會發展的需要，包括心肺復蘇、溺水急救、脊柱外傷的固定與搬運、止血包扎等非醫院、醫療環境下的急救措施和能力，也都應該成為規培生臨床訓練的重要部分。

2.3 漸進式開展相對復雜操作能力及手術技能的培養、訓練

一些相對復雜且有可能出現一定并發癥的操作，包括骨髓穿刺術、胸腔穿刺術、腰椎穿刺術等應該也是規培生必須掌握的技能。但是由于目前較為緊張的醫療環境，患者對于實習生、規培生一定程度上的不信任，導致帶教老師為安全起見，大多不太愿意放手給規培生進行操作，這也是需要重視并解決的臨床帶教問題。一方面，我們適當可以通過模型進行適量有效的訓練，但另一方面，患者才是我們最終的服務對象，同時由于個體差異等因素，在特定患者身上進行操作才是科學且必要的。實際臨床操作帶教的開展必須重視以下幾點：首先，要有充足的準備，包括材料、器械準備，規培生足量、高質的模擬訓練以及合適患者的選擇。其次，操作過程中帶教老師必須全程在場并密切觀察患者，能有效起到穩定患者及規培生的目的，且能最大程度保證操作質量。再次，帶教老師必須自身素質過硬，不僅能熟練、有效進行操作，而且能有效處理操作過程中可能出現的意外情況，同時如果能結合操作的最新進展和動態前沿知識進行講授，規培生將獲益匪淺。

手術能力是衡量外科醫生水平的一個極為重要的評判標準。對手術有較大興趣、立志成為外科醫生的規培生而言，能夠實際參與（主刀、一助）到手術是能極大激發規培生輪轉、學習的重要動力之一。同樣，由于醫療環境、醫療安全等因素影響，規培生作為手術一助的機會都是難得的，但這不代表不可以進行有效的規培生外科手術技能培訓。任何外科手術都離不開解剖、暴露、破壞、重建等步驟，其步驟都是由切開、止血、結扎、縫合等基本動作構成。因此，手術技能培訓講求按部就班、循序漸進方式。外科學動物外科的基礎需要醫院組織進行再培訓，包括正規的打結、常見的八種縫合方式等，并進行考核、評價，一定程度上督促規培生進行有效、足量的基本功訓練。進入各臨床外科專業時，針對各專業的基本外科操作技能進行一定程度的培訓及放手不放眼的鍛煉。以腹部外科而言，規范的腹壁切開術、腹壁縫合術等，可以在帶教老師做助手的監督、指導的情況下請規培生進行操作，相對簡單的手術，如闌尾切除術，可以在急診有上級帶教老師監督下開展，通過這些看似簡單但有外科手術通用流程的操作手術的鍛煉，切實提高規培生的手術能力。

2.4 制定必要的門、急診輪轉計劃及要求

正如前述，在某些培訓機構必然存在某些常見病、多發病未能收治到病房的情況，因此規培生單純病房的輪轉、學習可能在某些常見病、多發病的認識、熟悉上存在一定的缺陷。作為經篩選、考核后成為培訓單位的相關醫院一般都是相對較大型的醫院，因此，其門診的常見病、多發病患者還是很多的，充分、有效利用門診學習的機會，能為規培生知識結構、內容進行有效掃盲、查漏補缺。急診對于一名臨床醫生來說也是必然要經歷的階段，急危重癥患者第一時間都出現在急診，如何在緊張時間內做出科學、合理的救治考量著臨床醫生的綜合能力，也因此，剛踏入臨床的醫生對于上急診通常有一定的畏懼心理。我們給予規培生通過制定相對合理的急診實習、輪轉學習安排，將在一定程度上充分、有效的鍛煉規培生對于急診患者的處理能力，從而避免內科醫生辨識不了急性闌尾炎、腸梗阻等常見外科急腹癥，外科醫生辨識不了急性心梗、腦梗等內科急診的情況。

2.5 聯合使用多樣化的教學方式

臨床患者、實際病例是最好的教學對象。就目前威脅普通人群生命的惡性腫瘤而言，其治療效果的提高一定程度上是聯合多學科治療（multidisciplinary team，MDT）[7]的結果。針對惡性腫瘤首診患者，其治療計劃的制定，需要在明確患者腫瘤性質，判斷具體惡性腫瘤分期，結合患者全身機體評估結果的基礎上，聯合多學科會診后制定個體化最合適的治療方案。這樣的治療不僅使得患者充分知情，其權益得到保障，同時最大程度的保證治療的專業性和有效性。走入臨床，固然實際病例是最生動、形象的教學素材。但隨著醫學教學模式的不斷改變，隨之而來各類教學方法的創新與改進。各專業科室可以在自身專業病例資料庫的基礎上，充分調動規培生學習積極性，開拓其創新思維，增加案例教學法（case based learning，CBL）[8]。以癥狀典型且診斷明確的代表性病例作為規培生臨床帶教的優秀案例，引導他們從專科角度進行臨床工作同時的學習，以專科的視角進行病史采集和規范系統的查體，結合專業數據庫、相關最新的循證醫學證據對病例進行系統、綜合的討論分析，從而幫助他們建立優秀的專科臨床思維。同時，充分利用國家在全國范圍內大力推廣、規范疾病的“臨床路徑”治療的優勢，采用臨床路徑教學法（clinical pathway learning，CPL）[9]。疾病臨床路徑的制定要求臨床主診醫生按照特定疾病而設置的系統、有序、科學的診療計劃，因此我們采用CPL臨床教學，一方面可以規范教學流程，完善教學內容的科學性、系統性，另一方可以引導規培生在實際臨床工作中深入實踐既定的臨床路徑程序和步驟，對于規范和培養他們針對特定疾病的診療思維極為有效，同時也能使得他們建立良好的優質臨床服務意識。

綜上所述，規培工作本身是一項長期、系統的巨大工程。質量良好的住院醫師規范化培訓不僅能切實有效的提高將來從業醫生的綜合素質，保障醫療工作的科學性、安全性，而且能有效提升醫院、國家總體的醫療質量和水平，同時可能在一定程度上緩解社會總的醫療負擔和壓力，是一項利國利民好事。作為規培單位以及規培帶教老師應充分認識到該項工程的重大意義，全方位多角度不斷完善和改進教學方式，進一步提升規培質量。不忘初心，全心全意為人民服務。

[1]石景芬，王星月.畢業后醫學教育階段住院/專科醫師對帶教師資需求的再調查[J].中國循證醫學雜志，2009，7（9）：740-743.

[2]支曉，董超，解俊霞.我院住院醫師規范化培訓內容及反思[J].河北中醫，2010，32（5）：794-795.

[3]石景芬，李學霞.住院醫師規范化培訓質量控制評估指標體系的構架與應用 [J].中國醫藥導報，2017，14（22）：129-132.

[4]王娜，張大志，周智，等.提高感染科住院醫師規范化培訓質量的思考 [J].現代醫藥衛生，2016，32（20）：3228-3230.

[5]林錦標，胡永獅，劉洋.住院醫帥規范化培訓基地建設及問題探討 [J].中國醫院管理，2012，32（11）：59-60.

[6]李家承.我院住院醫師規范化培訓的現狀與問題分析[J].中國醫學創新雜志，2013，10（5）：150-151.

[7]Bizzocchi J，Schell R.Rich-narrative case study for online PBL in medical education[J].Acad Med，2009，84（10）：1412-1418.

[8]謝琳，沈麗達，楊繼風，等.案例教學法在臨床腫瘤內科教學中的效果研究 [J].昆明醫科大學學報，2013，14（9）：144-146.

[9]虞海平，高雯.腫瘤學臨床帶教的問題與探索分析[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2014（6）：504-506.