淺談醫聯體模式在省會城市市級醫院中的作用
——以福州市第一醫院為例

張筠

長期以來，我國的醫療衛生資源較不合理，優秀的衛生資源主要集中于大城市、大醫院。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，國家各級部門陸續出臺了一系列卓有成效的舉措引導醫療資源的高效有序流動和分級診療制度的建立，其中就不乏大力支持和鼓勵各級醫療衛生機構以各種形式組建醫療聯合體。為積極探索醫療機構分級管理和分工協作機制，推進醫療資源縱向流動，提高醫療資源整體效率，2013年7月，在主管部門的引導下，福州市成立了由23家成員單位組成的福州市第一醫院醫療聯合體。截至2017年10月，醫聯體成員單位擴大至97家。福州市一醫聯體成立四年多來，在創新建立運作機制，開展技術協作和人才培養等方面做了大量的工作，取得明顯成效，積極且富有成效地探索出了一條適合當地實際情況的醫聯體模式運行道路。

1 區域環境分析

福州市為福建省省會城市，現轄5區6縣及2個縣級市，截至2015年底全市常住人口為750萬人，有各級各類醫療機構2 020家，其中醫院109家[1]。福州市現有省級三級甲等綜合性醫院7家，市級三級甲等綜合性醫院僅福州市第一醫院一家。福州市第一醫院在這樣的區域醫療環境中，僅憑一己之力，要與體量龐大、技術成熟的高水平省級三甲綜合醫院爭資源、搶發展難以取得突破性發展。市級醫院要求生存、得發展，成立醫療聯合體是迫切的需要。

2013年7月，由福州市衛計委主辦，成立了由福州市第一醫院牽頭，23家基層醫療機構組成的福州市第一醫院醫療聯合體。根據文獻研究，我國醫療機構以往的分工協作主要存在以下問題：基層醫療機構技術水平較差，基層首診難以實施、分級診療難以形成，雙向轉診存在諸多問題，大醫院和基層醫療機構存在利益沖突，醫保杠桿作用沒有完全發揮等[2]。從2013年成立至此的四年多來，福州市第一醫院醫療聯合體利用三甲醫院的人才、技術、設備等優勢醫療資源對基層衛生機構開展各種形式的幫扶活動。通過各種緊密的幫扶和聯系，實現了以往各級醫療機構分工協作鴻溝的一大跨越。

2 主要做法

一是建立科學的工作機制。通過多方調研論證，福州市第一醫院醫療聯合體制定《醫聯體章程》、《醫聯體內雙向轉診制度》等內部規章制度，以制度為保障，加強醫聯體內部規范化管理；簽訂有針對性的個性化協作協議，根據每家成員醫院實際需求對其相關專業進行對口幫扶指導。二是開展技術幫扶，提升基層醫療機構的醫療技術水平和醫療質量，通過定期派駐專家和骨干力量開展坐診、主持查房、主刀疑難手術、組織病例討論等多種形式的幫扶指導，增強當地群眾對醫療機構的信任感。據不完全統計，截至2017年7月31日，福州市一醫院共下派了9 538人次專家，完成門診量186 750人次，主持查房3 840次，組織病歷討論1 533場，主刀疑難手術569臺。三是幫助開展新技術新項目，指導成員單位開展腔鏡手術、血液透析等58項的新技術、新項目，提高基層醫療機構的服務能力，讓患者留在基層醫院治療。四是幫助培養醫療和管理人才。醫聯體不僅向基層醫療機構輸血，還要造血，要留下一支撤不走的醫療隊。四年來，醫聯體內免費接受基層醫療機構進修人員211人；開展各類培訓855場，基層醫務人員受訓27 809人次。五是資源共享，開展遠程醫療會診。讓數據多跑路，病人少跑腿，幫助基層醫療機構解決缺乏醫技人才的困擾。至2017年7月31日，共完成26家醫聯體內成員單位影像網絡平臺建設，出具遠程放射報告單13 668份；完成了28家醫聯體成員單位的遠程心電系統的對接，出具心電圖報告單18 995份；出具檢驗報告單20 077份；建設了分級診療信息系統，實現醫院電子病歷和基層醫療衛生信息、居民電子健康檔案的無縫對接；開創“1+1聯合門診”模式，開展三甲專科與社區全科遠程聯合門診；開展遠程B超實時會診與教學、腔鏡手術遠程指導等試點活動。六是開展醫療聯合體內醫療機構間分級診療，對在基層縣級醫院無法診療的危急癥患者和疑難雜癥病人，實行無障礙綠色通道轉診；對在恢復期的病人按照轉診程序下轉到基層醫療機構進行康復治療，且新農合一律按照縣級醫療機構報銷比例予以結算，實現了真正意義上的分級診療和雙向轉診，同時也減輕了病人的負擔。四年來，共為5 326名（其中門診976人、住院4 350人）危重癥患者提供轉診、住院救治，下轉2 418名（其中門診940人、住院1 478人）恢復期病人到基層醫療衛生機構。七是開展專科加全科的1+1家庭醫生聯合門診服務，使三甲醫院的專家與慢性病人能“雙下沉”到基層。八是開展慢病一體化管理，成立了醫聯體腦卒中聯盟、糖尿病防治聯盟、高血壓、消化道和呼吸疾病防治聯盟，為專科疾病的防治搭建起一條連續高效、及時準確的救治鏈。

3 經驗與成效

通過醫聯體內緊密的幫扶和聯系，一方面大為提升基層醫療機構的醫療技術和服務能力，另一方面也提升福州市第一醫院危重癥患者的救治能力，提高專科水平的競爭力。

3.1 抱團發展，服務工作量明顯提升

經過四年多來的運行，福州市一醫聯體各基層員單位出院人次逐年上升；醫聯體牽頭單位福州市第一醫院出院危重病人救治率明顯提高，開展的三、四級手術量逐年遞增，同時其它服務指標也穩步提升，為分級診療工作的深化奠定了堅實的基礎。

3.2 服務承載力明顯提高

福州市第一醫院專家下鄉幫扶基層醫療機構加強各專科建設，幫扶一批縣醫院建立二級科室；開展了包括腔鏡手術、血液透析、內鏡檢查等58項新技術新業務。如幫扶羅源、閩候、閩清、永泰縣醫院和福清市、閩清縣、閩侯縣第二醫院及晉安醫院8家單位開展腔鏡手術；羅源、永泰、閩清、閩侯、連江、福清二院、民衛醫院和連江縣琯頭衛生院8家單位建設血液透析中心；幫扶永泰縣、閩清縣和晉安區醫院3家單位分別開展無痛胃腸鏡和鏡下電切除術，豐富了基層的服務內涵，提高了服務承載能力。也為“90%的病人看病就醫不出縣域”的國家醫改目標鋪就基石。福州市第一醫院各臨床科室也因此而不斷探索、開展新技術新項目。近幾年來，實現科研上的重大突破，重點臨床專科數也逐年遞增。

3.3 建立了科學幫扶機制和分級診療制度

通過四年多來所有成員單位的共同努力，福州市一醫院醫聯體已建立了科學的運作機制和形式多樣幫扶的模式，不僅使技術幫扶工作常態化、規范化，而且做到根據各成員單位的需求和特色制定發展目標和年度計劃，并敦促落到實處；構建了分級診療的運作體系和機制，制定了雙向轉診指南和流程，建構了危急重病人搶救綠色通道，實現無縫連接、先搶救后繳費的優化流程；創新了院與院的轉診搶救、下派專家組協作搶救、遠程指導搶救等多種形式的生命救治綠色通道，讓無數生命獲得新生。

3.4 社會滿意度明顯提高

通過開展多種形式的技術幫扶和成立醫聯體紅十字志愿服務隊等一系列惠民活動，一方面鼓勵優質技術資源下農村，讓高層次的醫療服務惠及百姓；另一方面也提升基層醫務人員的服務理念和技術服務能力。通過舉辦醫院管理職業化培訓，召集各成員單位的院領導和中層干部參加現代醫院管理提高班學習，不但豐富管理者的知識，也提高管理醫院、運作醫院和打造友善醫院、健康醫院、美麗醫院的工作能力。目前，醫聯體各成員單位的醫療環境、服務品質都較以往有了明顯提升。四年多來，醫聯體精準服務的事例屢見不鮮，得到了當地人民群眾的一致好評。福州市第一醫院醫療聯合體先后接待了中國衛生經濟學會、國家衛計委體改司、醫改辦等的調研指導；接受上海、浙江、海南、新疆等60多批兄弟省市的領導和專家學者的參觀學習，受到央視等主流媒體400多次的專題報道，實現了政府滿意、社會滿意、員工滿意的新格局。

3.5 醫聯體模式在市級其他專科醫院的發展中同樣取得良好社會效益

2015年，由福州市傳染病院、福州市中醫院、福州市皮防院牽頭，組建了肝病、中醫、皮膚專科醫療聯合體。通過專科醫聯體的載體，該年縣域內門診服務量上升25.26%，出院人次上升2.24%，基本實現“患者少跑腿、資源下得去、基層留得住”目標[1]。也為各市級專科醫院的發展謀出一條新路。

4 問題和對策

4.1 醫聯體模式的可持續性問題

我國現行的醫聯體模式，不管是“緊密型”或是“松散型”，大多是以醫聯體牽頭單位的無償服務、奉獻的方式為基層成員單位提供服務。醫聯體的牽頭單位付出大量的人力、財力、物力。因此建議，國家各級政府要充分考慮到實際情況，加大對醫聯體的財政補助，包括基建、設備投入及人員進修、下鄉補貼等常態性補償機制，以保證醫聯體的健康、持續、高效運轉[3]。

4.2 加快建立分級診療制度

以福州市為例，除福州市第一醫院醫療聯合體、市級肝病、中醫、皮膚專科醫療聯合體外，還有省級醫院醫療聯合體。這就存在一個縣級醫院有若干上級醫聯體牽頭單位的問題。為明確各級醫院職責，建議建立層級轉診的分級診療制度，以實現基層區域90%的病人留在縣域治療，疑難重癥逐級轉診。同時建議改革醫保支付方式，突破大醫院醫保總額預付與基層醫院醫保總額控制的“兩頭堵”局面，改變醫保報銷藥品種類受限的困境，以相對配套的醫保支付政策去支持分級診療制度的建設[4-5]。

4.3 實施院際之間購買服務的財務往來結算機制問題

集約節約，建立優質資源共享機制是醫聯體的工作重點所在。但是現行的國家政策對醫聯體內部院際間的結算費用缺少一個統一的標準。建議各地根據當地實際情況及物價標準，建立區域性醫學檢查、檢驗、會診、消毒供應、科研等平臺的結算機制，加強資源共享，降低成本，提高資源的利用率。

4.4 醫聯體牽頭單位技術水平問題

醫聯體體量增大后，基層醫療機構的專科技術水平也在日益提高。部分醫聯體龍頭單位能開展的技術，在縣域內也能得到解決。牽頭單位對自身醫院專科建設的發展必然要有更高的要求。因此，建議醫聯體牽頭單位自身可以與更高一級技術水平的醫院開展技術協作關系，或成為高水平醫院的醫聯體內成員單位，和省內頂級醫院建立良好的轉診通道，讓患者轉診的速度更快、技術更好、效率更高，實現醫聯體內救治的無縫對接，打造“金字塔”式就醫格局[6-7]。

5 總結

在新醫改形式下，不管是各級政府亦或各家三甲綜合性醫院在醫院內涵質量上屢用新招。不管是院長年度績效考核或是近年來開展的改善醫療服務行動，可以說都是內部管理模式上的創新和舉措。但筆者認為，外延擴張亦是一條醫改新路。公立醫院的非盈利運營和公益性定位是我國新醫改第二階段的主要任務，旨在實現公立衛生資源良性增長和公平配置[8]。醫聯體在促進區域醫療衛生發展的均衡化，幫助公立醫院回歸公益性方面意義非常；該模式在省會城市的市級醫院發展中，對于增加醫院美譽度、號召力方面可謂是一記奇招，同時為分級診療的有序開展起到一定推動作用，既是對國家醫改政策的積極響應，又是對醫院層級發展的一個有益探索。

[1]福州市人民政府.福州年鑒2016[M].北京：方志出版社，2016：10-13，331-333.

[2]余紅星.我國醫療機構分工協作動力機制研究[D].武漢：華中科技大學，2015：36-37.

[3]張瑞華，孫渤星，何思長，等.成都市醫聯體的實踐探索與思考 [J].現代醫院管理，2016，14（3）：10-13.

[4]王成.構建以制度建設為核心的醫聯體管理體系[J].衛生經濟研究，2016（9）：17-19.

[5]謝英，李穎.三甲醫院與縣二級醫院構建醫療聯合體的現狀研究分析 [J].中國衛生事業管理，2016，33（7）：505-507.

[6]王興琳，蔡華，嚴卓然，等.醫聯體——醫療資源整合下的區域組織實踐 [J].現代醫院管理，2013，11（4）：8-10.

[7]張強，何妍卉，李興 ，等.新醫改背景下北京“醫聯體”的實踐與思考 [J].社會福利（理論版），2015（5）：23-26.

[8]趙晉，董自西，顏碧玉，等.我國新醫改政策對公立醫院發展的影響與啟示 [J].中國社會醫學雜志，2016，33（5）：407-409.