小兒急性骨髓炎2例臨床分析

桑躍芬

（故城縣醫(yī)院，河北 衡水 253800）

小兒急性骨髓炎2例臨床分析

桑躍芬

（故城縣醫(yī)院，河北 衡水 253800）

目的 探討如何早期診斷急性骨髓炎。方法 對近期收治的2例急性骨髓炎患兒的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果MRI檢查能夠早期診斷急性骨髓炎，防止漏診及誤診的發(fā)生。結(jié)論 MRI因其具有高組織密度分辨率和多軸位成像特點，對于顯示骨髓腔早期炎性滲出及軟組織腫脹，明顯優(yōu)于X線片。

小兒；急性骨髓炎；MRI

0 引言

急性骨髓炎也稱急性血源性骨髓炎，病因為化膿性細菌感染。本病的感染途徑有三種：①身體其他部位化膿性病灶中的細菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱血源性骨髓炎；②開放性骨折發(fā)生了感染，或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎；③鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，稱為外來性骨髓炎。急性骨髓炎病死率高，目前由于抗生素的應(yīng)用，死亡率明顯下降，但若診斷不及時，往往演變?yōu)槁怨撬柩祝绊懮L發(fā)育，使肢體出現(xiàn)縮短畸形，偶有發(fā)生病理性骨折，病程冗長，醫(yī)療費用更是明顯增加。所以早期的診斷與及時的治療至關(guān)重要。現(xiàn)將我科收治的2例急性骨髓炎患兒的病例資料報告如下：

1 病例資料

病例一：×××，女，7個月，主訴：間斷發(fā)熱10天，左下肢腫痛9天入院。現(xiàn)病史：入院前10天患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，無咳嗽、咳痰，無嘔吐及腹瀉，無皮疹。發(fā)病后于當(dāng)?shù)卦\斷給予口服藥物治療（具體診斷及治療不詳），患兒體溫降而復(fù)升。入院前9天其家長發(fā)現(xiàn)患兒左下肢腫脹，觸之哭鬧，遂給予靜點藥物治療（具體用藥不詳），效果不佳。入院前1天患兒就診于當(dāng)?shù)氐纳霞夅t(yī)院，行X線檢查未見明顯異常，B超示：左側(cè)股骨骨皮質(zhì)周圍可見片狀無回聲，內(nèi)透聲差，可見飄動，臨近肌肉組織增厚，回聲雜亂不均，提示左大腿肌肉組織損傷、積液，建議靜點“哌拉西林他唑巴坦”，為求系統(tǒng)診治住入我院，門診以“蜂窩組織炎”收入我科。查體：T 36.9℃，精神反應(yīng)欠佳，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。咽部充血，扁桃體不大，心肺腹未見明顯異常。左下肢大腿部位腫脹，皮溫高，觸痛，活動受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 13.57×109/L，NE 70.3 %，LY 20.9 %，RBC3.99×1012/L，HGB104g/L，PLT 888×109/L；CRP 5.0 mg/dl（ 參 考 值0-0.6 mg/dl）；PCT 0.13 ng/ml（參考值0-0.1 ng/ml）；肝功能、ASO試驗大致正常；心肌酶輕度升高。初步診斷：左下肢蜂窩組織炎，給予靜點哌拉西林他唑巴坦抗感染，及其他營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫等治療。經(jīng)治療3天后患兒仍有間斷低熱，左側(cè)下肢腫脹不見明顯減輕，遂行左股骨MRI示：左股骨中下段干骺端髓腔內(nèi)見大片狀T1WI低信號，抑脂像成高信號，邊界不清，骨皮質(zhì)厚薄不均勻，可見層狀骨膜反應(yīng)，周圍見不規(guī)則囊狀T1WI低信號，抑脂像呈高信號。左大腿肌群內(nèi)見片狀T1WI低信號，抑脂像呈高信號，邊界不清。皮下脂肪層內(nèi)見網(wǎng)狀片狀T1WI低信號，抑脂像呈高信號，邊界不清。腘窩內(nèi)見結(jié)節(jié)狀淋巴結(jié)腫大，大小約0.6×0.9 cm。故診斷為：左股骨骨髓炎，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院骨科進一步治療，后隨訪恢復(fù)良好。

病例二：×××，女，5歲，主訴：發(fā)熱2天。現(xiàn)病史：緣于入院前2天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，無咳嗽、咳痰，無嘔吐及腹瀉，無皮疹。發(fā)病后于當(dāng)?shù)卦\斷為“上感”，給予口服及肌注藥物治療，效果不佳，為進一步診治而來我院，化驗血常規(guī)WBC 6.84×109/L，NE 89.4 %，LY 5.0 %，RBC 4.28×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 174×109/L；腦電圖：輕度異常。門診以“病毒性腦炎”收住院。查體：查體：T 39℃，精神反應(yīng)欠佳，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。咽部充血，扁桃體不大，心肺腹未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。初步診斷：病毒性腦炎。入院后輔助檢查，肺炎支原體抗體：弱陽性；電解質(zhì)：鈉129.9 mmol/L，鉀4.15 mmol/L，氯95.8 mmol/L，鈣1.25 mmol/L，鈉低于正常；CRP6.4mg/dl（參考值0-0.6 mg/dl），明顯高于正常；心肌酶輕度升高；ASO試驗及肝功能正常。第二天查體：發(fā)現(xiàn)患兒左下肢小腿部位腫脹，皮溫高，觸痛，活動受限，追問病史，家長訴患兒近2日曾于當(dāng)?shù)卦\所給予穴位按摩治療。當(dāng)時對此癥狀未予過多考慮，給予靜點阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染，患兒體溫有所回落；但入院第4天患兒體溫再次出現(xiàn)高熱，左下肢腫脹不見好轉(zhuǎn)，遂完善左脛骨MRI示：左側(cè)脛骨中上段髓腔內(nèi)見條片狀異常信號，在T2W1及壓脂序列呈不均勻高信號，周圍軟組織可見團片狀高信號，邊界不清，考慮骨髓炎伴周圍軟組織腫脹，遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院骨科進一步治療，后隨訪患兒出現(xiàn)病理性骨折，目前仍在定期隨訪治療中。

2 討論

急性骨髓炎主要是由化膿性細菌經(jīng)過血行感染所引起的骨髓炎癥，可發(fā)生于任何年齡，但以6個月以前及5歲左右兩個年齡組最多[1]。原發(fā)病灶處理不當(dāng)或機體抵抗力下降，都可由于細菌進入血循環(huán)發(fā)生菌血癥或誘發(fā)膿毒癥。菌栓進入骨營養(yǎng)動脈后往往受阻于長骨干骺端的毛細血管內(nèi)。原因是該處血流緩慢，容易使細菌停滯；兒童骨骺板附近的微小終末動脈與毛細血管往往更為彎曲而成為血管襻，該處血流豐富而流動緩慢，使細菌更易沉積，因此兒童長骨干骺端為好發(fā)部位，以脛骨上段和股骨下段最多見。其臨床表現(xiàn)主要有不同程度的發(fā)熱、患肢紅腫壓痛、活動受限等，早期表現(xiàn)不典型、不易識別，加之患兒無自主表達能力、家長或醫(yī)生的忽視，易誤診為上感、蜂窩組織炎、敗血癥等[2]。

關(guān)于急性骨髓炎的影像學(xué)診斷，一般來說，起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間可以延遲至1個月左右。X線檢查難以顯示出直徑小于1 cm的骨膿腫，因此X線檢查不能作為早期診斷急性骨髓炎的依據(jù)，陰性結(jié)果也不能排除診斷。當(dāng)微小的骨膿腫合并較大膿腫時才會在X線片上出現(xiàn)于骺區(qū)散在性蟲蝕樣骨破壞，并向髓腔擴展，密質(zhì)變薄，并依次出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則。而MRI因其具有高組織密度分辨率和多軸位成像的特點，對于顯示骨髓腔早期炎性滲出及軟組織腫脹，明顯優(yōu)于X線片，具有極高的敏感性[3-5]。MRI可以在急性骨髓炎感染的第3天檢查發(fā)現(xiàn)骨髓及軟組織的改變，骨髓內(nèi)及軟組織顯示的病變是診斷急性骨髓炎的最可靠的診斷指標(biāo)[6-7]。

綜上所述，對發(fā)熱伴肢體腫痛的患兒，一定要警惕本病可能，早期行MRI檢查明確診斷，病例一患兒有發(fā)熱、肢體腫痛癥狀，但早期行X線檢查未見明顯異常而延誤診治[8]；而病例二，入院時未發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體腫痛。故對不能描述癥狀的患兒，細致、全面的查體很重要，不能漏掉任何一個部位，不能想當(dāng)然，要提高對本病的認(rèn)識。一旦診斷明確，則應(yīng)根據(jù)相應(yīng)病原菌給予足量、足療程的早期靜脈應(yīng)用抗生素治療，結(jié)合手術(shù)治療、支持療法、患肢固定等[5]，往往能取得滿意的效果，減少后遺癥的發(fā)生。

[1] 胡亞美,江載芳,諸福堂.實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民出版社,2002:2333-2334.

[2] 趙奇思,韋紅,華子瑜,等.新生兒骨髓炎13例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2014,29(8):600-603.

[3] 李婷婷,崔拓,樸美英,等.嬰兒急性骨髓炎3例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2016,34(12):954-955

[4] 李濤,劉漢菊,宋揚.MRI對急性骨髓炎感染患者診斷價值分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(18):4431-4433.

[5] Suei Y,Tanimoto K,Taguchi A,et al.Possible identity of diffuse sclerosing osteomyelitis and chronic recurrent multifocal osteomyelitis. One entity or two[J]. Oral Surgery, 2015,14(4):85-86.

[6] Baltensperger M, Gr?tz K, Bruder E, et al. Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease? Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years[J]. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2004, 32(1):43-50.

[7] Schilling F,KesslerS.SAPHO syndrome:clinicorheumatologic and radiologic differentiation of 86 cases[J]. Zeitschrift Fur Rheumatologie,2014,9(01):77-78.

[8] 楊文高.急性血源性骨髓炎的早期診斷與臨床療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013,21(11):144.

Clinical Analysis of 2 Cases of Acute Osteomyelitis in Children

SANG Yue-fen

(The Hospital of Gucheng County , Hengshui, Hebei, 253800, China)

Objective To investigate the early diagnosis of acute osteomyelitis. Methods The clinical data of 2 children with acute osteomyelitis were analyzed retrospectively. Results MRI examination can early diagnose acute osteomyelitis and prevent the misdiagnosis and misdiagnosis. Conclusion Because of its high tissue density resolution and multi axial imaging features, MRI is superior to X-ray film in displaying early inflammatory exudate and swelling of soft tissue in the bone marrow cavity.

Children; Acute osteomyelitis; MRI

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.13