腹腔鏡小兒斜疝手術中內環口扎閉方法的改進與應用現狀

●韋承生 韋仕毅

腹腔鏡小兒斜疝手術中內環口扎閉方法的改進與應用現狀

●韋承生 韋仕毅

采用腹腔鏡行小兒腹股斜疝疝囊高位結扎術，已成為治療小兒腹股斜疝的一種新途徑。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快及治療效果顯著的優勢，在臨床治療中得到迅速、廣泛的應用。但是，在腹腔鏡手術中既要快速完成內環口扎閉，又不損傷周圍精細結構是操作技術難點所在。在近年來小兒腹股斜疝腹腔鏡手術發展中，涌現很多種疝囊高位扎閉方法，所用的輔助扎閉器械或自制疝環針很多，有鉤針式、鉗式、針筒式、閉孔針式等輔助扎閉方法，不同的方法有不同的效果。本文針對小兒腹股斜疝腹腔鏡手術中內環口扎閉方式的改進與應用現狀進行分析綜述。

小兒；腹股斜疝；腹腔鏡手術；內環口扎閉

腹腔鏡是當前臨床治療中廣泛采用的一種微創技術，在小兒腹股斜疝的治療中，腹腔鏡手術的創傷小、痛苦少，術后患兒恢復快、無疤痕等，所以深受醫生和患者的歡迎。小兒腹股斜疝腹腔鏡手術中的操作關鍵點是內環口的扎閉環節，扎閉方式的選擇，對手術效果有一定的影響。

1 關于小兒腹股斜疝的治療

小兒腹股斜疝是一種常見的先天性疾病，非手術治療效果差，實施手術治療，有良好的治療效果[1]。早期也有相關使用藥物治療報道，藥物治療的方法主要是將疝內容物還納后，將石炭酸甘油、復方奎寧等藥物注射到疝囊或者是疝囊頸周圍，引發疝囊或者的疝囊頸周圍組織產生無菌性炎癥，造成粘連而誘發疝囊閉合[2]。但是這種方法的復發率較高，且會產生很多的并發癥，不建議采用，手術治療還是小兒腹股斜疝的最佳治療方法[3]。國外兒科專業理論認為，小兒腹股斜疝主要是因為鞘狀突未閉、閉合不完全造成的，不存在腹股溝區腹橫筋膜薄弱的情況，所以在小兒腹股斜疝的手術治療中，只需要進行疝囊高位結扎，就可以達到腹股斜疝完全根治的目的[4]。一直以來，傳統的經腹股溝開放疝囊高位結扎術被認為是小兒腹股斜疝治療的金標準。近年隨著腹腔鏡手術發展，只要疝內環口直徑小于2cm都被認定是腹腔鏡手術適應癥，大多數患兒符合此適應癥要求，加之近年腹腔鏡應用已普及基層醫院，因而采用腹腔鏡手術治療腹股溝斜疝患兒將越來越多，腹腔鏡疝囊高位結扎術大有可能成為腹腔鏡時代治療小兒腹股溝斜疝的金標準。

2 腹腔鏡手術治療概況

在小兒腹股斜疝的手術治療中，腹腔鏡手術治療的效果顯著，在實施腹腔鏡手術過程中，常規的歩驟是患兒保持平臥位或者的頭低腳高體位，建立氣腹，臍部用小的穿刺鞘，直徑3mm或5mm，置入腹腔鏡探頭探查并進行手術[5]，接下來內環口扎閉是關鍵環節，根據報道各個醫院采用的方法不盡相同，一般均需另外在下腹放置1至2個穿刺鞘，置入操作鉗來幫助完成內環口結扎。早期開展的腹腔鏡手術中，有學者[6]進行的縫合是先將疝囊頸完全的離斷，并將近端的腹膜瓣與精索輸精管進行完全的游離，然后再實施游離的腹膜瓣縫合，并將遠端的疝囊曠置；也有不做腹膜瓣分離，直接經腹腔內縫扎內環口，即在腹腔內以帶線傳統園針沿內環口周邊進行腹膜層縫合[7]，這兩種縫扎內環口法，是腹腔內進行分離、縫針、打結操作，操作過程繁瑣，同時因為小兒的腹腔操作空間較小，鏡下內環口斜面倒置，醫師需通過用手持腹腔鏡持針鉗，鉗著圓針進行縫合，控針的操作難度很大，針尖的控制難以精準，縫合過程中易撕破小兒內環口透明脆嫩的腹膜導致術后復發，并存在損傷腸管、輸精管等的威脅，且操作難度大，手術時間久，如今經腹腔內縫扎內環口應用的不多[8]。目前較常用的方法是在腹腔外，用各式疝環針輔助來縫扎內環口，方法是在腹腔鏡下找到內環口，在患側的內環口投影處，行0.2mm的切口，從這個切口，用疝環針刺入，在腹腔鏡視野下，用疝環針環繞內環口一圈進行腹膜外潛行分離、引線，并將縫合線帶出腹腔體外，將疝囊中的氣體擠出，收緊縫合線，完成疝囊高位結扎[9]。其操作相對的簡單，縫合、打結全部在腹腔外進行，手術時間縮短了。各式疝環針設計原理不同，其分離引線步驟可稍有不一樣，但原理都是為了達到順利分離腹膜外間隙，通過輸精管、腹壁下動靜脈及精索幾個關鍵部位時不造成損傷，引線便捷。疝環針輔助縫扎方法與國內外報道的其他的治療方法比較，例如腹腔鏡下注射粘劑封堵內環口法、腹腔鏡下免結扎分離剝除疝囊法、腹腔鏡下內環口腹膜圈套器結扎法等比[10]，操作簡單很多，已經成為主流的方法。

3 疝環針輔助下內環口扎閉方法改進與應用

多年來，內環口扎閉方法在不斷的改進[11]，自從2010年佛山市人民醫院率先報道自行研制錐形鉤針狀器械用以輔助結扎內環口開始，國內多家醫院先后報道，設計的輔助扎閉疝環針很多[12-14]，有鉤針式、鉗式、針筒式、閉合針式等，品種花樣繁多，各有優缺點，鉗式分離及帶線快，但鉗身粗、鉗尖銳利，腹膜易撕裂，血管易損傷；鐘筒式針尖銳利腹膜易撕裂，血管易損傷，引線費時；鉤針式分離及鉤線較快，但在進進出出的分離中，倒鉤易撕裂腹膜，易傷及腹壁下血管形成血腫，有時套線脫落；閉合針式分離及鉤線較快，套線不易脫落，損傷相對較小。理想的腹腔鏡輔助器械，與腹腔鏡手術方法進行有效的配合，可以降手術操作的難度，縮短手術時間，同時提高手術質量，降低并發癥的產生[15]。有報道直徑1.2mm，針尖角度30。，手炳長度12.5cm的疝環針，粗細最合適，分離時很容易通過輸精管及腹壁下血管部位。且用短的疝環針操作時，手握針能近距離、執筆樣的操作，手控針頭分離時，能精準到位，分離引線快捷，縮短手術時間。針頭圓鈍適度，因過于銳利，易傷及輸精管、腹壁下血管、撕破腹膜；過于鈍，開始進針時不易通過腹壁各層。總之，針對內環口扎閉方法的改進，其趨勢是疝環針偏向短小的針體，頭部銳鈍度，半環孔或閉孔針用以引線，目的是實現快速的分離及引線、不傷及腹膜、腹壁下血管、輸精管等組織[16]。

國內多組病例報道，將采用各種疝環針的腹腔鏡手術與傳統手術的效果進行統計比較，得出腹腔鏡手術小兒腹股斜疝內環口扎閉方式的有效性，李宇洲, 姚干[17]等人的研究中，采用鉤式針腹腔鏡手術和傳統手術治療小兒腹股斜疝的效果進行了對比研究，結果腹腔鏡手術組患兒的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生情況、住院時間均優于傳統開放手術組，治療效果明確；沈振,張存,吳偉等[14]的研究中，采用閉孔式針腹腔鏡手術與傳統手術效果進行了對比，腹腔鏡手術的并發癥顯著低于傳統的開放手術，且手術的各項指標腹腔鏡手術組均優于傳統開放手術組，由此得出疝環針輔助的腹腔鏡手術在小兒腹股斜疝的治療中，有顯著的優勢，安全性高，術后恢復快等。目前鉤針式和閉孔針式疝環針推廣應用范圍較廣，是絕大多數醫生在使用的器械，主要因其可以明顯降低手術的難度，縮短手術時間，5-10min可完成手術，易于新手術學習掌握，明顯降低術后復發率，有較為滿意的臨床應用效果，可以將其在臨床上進行推廣應用[17][20]。

總之，在腹腔鏡手術治療小兒腹股斜疝中，內環口扎閉方式的發展和改進，越來越突出地顯示腹腔鏡手術的優勢，使用理想的輔助器械，完成腹腔鏡內環口扎閉手術，可減少操作對小兒內環口周圍脆弱解剖結構的損傷，提高治療效果，降低并發癥。

（作者單位：廣西河池市中醫醫院外一科）

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