腦卒中病人良肢位的應用現狀

●陳良瑩

腦卒中病人良肢位的應用現狀

●陳良瑩

腦卒中是各種血管性病因引起的腦部局灶性損害綜合征[1]，是嚴重危害人類生命健康的常見且難治的疾病，有著“高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率”的特點。我國是卒中大國，平均每15 秒鐘就有1位患者死于腦卒中[2]。 據全國第三次死因抽樣調查，慢性病死亡已占總死亡原因的85%，其中以因腦血管病死亡者居首位，我國腦血管病的死亡率高于歐美國家4倍～5倍，是日本的3．5倍，甚至高于泰國、印度等發展中國家[3]。我國腦卒中的年發生率（116～219）/10萬，致殘率86．5%，生活不能自理者約占43．2%[4]，對患者及家庭生活造成嚴重影響，因而必須加強康復治療和護理，爭取最大程度的功能恢復[5]，而肢體的恢復又與早期的康復訓練密切相關，其中良肢位的擺放是康復訓練的基礎。現就良肢位擺放在腦卒中偏癱病人康復護理中的應用現狀綜述如下。

腦卒中；良肢位；康復護理

1 良肢位的意義

良肢位( 又稱抗痙攣體位) ，是為了保持肢體的良好功能，防止或對抗痙攣的出現，保護肩關節及早期誘發分離運動而從治療護理的角度出發設計的一種臨時性體位[6]，良肢位與功能位不同，這是從治療康復的角度出發而設計的一種治療性體位，它能有效地減少痙攣，預防肩關節脫位及患足跖屈、內翻和繼發損傷。采用早期良肢位的擺放使患者的致殘率降低，將極大地提高患者的生活質量，其早期進行訓練的效果將對以后的一系列治療和康復具有巨大的影響。國外研究表明[7]，早期的院內康復護理干預有利于腦卒中患者的功能恢復。在偏癱患者的康復護理中，正確的姿勢是康復護理的關鍵[8]，通過良肢位的擺放，可促進相關神經細胞的軸突發芽，形成新的突觸，并建立起接近正常神經功能的新神經環路突觸鏈，實現中樞神經功能重新組合，并促進對側大腦半球的代償，同時抑制異常的低位中樞控制的運動，使其突觸處于受抑制的高閾值狀態，甚至能誘發早期分離運動，從而改善患側肢體的功能。腦卒中后偏癱病人進行良肢位擺放，不需要過多的設備和器械，在病房中就可以進行，護理成本也最低。早期良肢位的擺放對偏癱肢體的康復有積極作用，而且簡單、易學，值得推廣。

2 良肢位的擺放

2.1 良肢位開始時間

中國腦血管病防治指南指出：康復應盡早進行，腦缺血病人只要意識清楚，生命體征平穩，病情不再發展，48h后即可進行[9]，也有研究者提出[10]，良肢位的擺放、體位變換及肢體被動活動等康復訓練對血壓無明顯影響，發病后可立即開始。

2.2 良肢位擺放方法

腦血管病防治指南中提出早期康復治療的重要性，而體位的擺放正確與否關系到康復預后的好壞。早期良肢位的擺放分為仰臥位、患側臥位、健側臥位、床上坐位、輪椅端坐位5種[11],對患者在臥床時的頭、頸、胸、肩、肘、腕、髖、膝、踝關節及肢體的位置都有一定的規范〔12〕。每個擺放位須1～2 小時輪換1 次，3 個擺放位交替，以防止褥瘡的發生[13]。

（1）仰臥位：頭下置枕，不宜過高，患側后墊一個比軀干略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上，防止肩胛后縮。前臂旋后，掌心向上，手指伸展。在患側臀部及大腿外側墊枕，手指伸展。在患側臀部及大腿外側墊枕，防止患側骨盆后縮，防止髖關節外展，外旋。

（2）患側臥位：取患側在下, 健側在上的側臥位。將患側肩部和上肢往前伸, 肘關節伸直, 手心向上,手指分開; 患側髖關節略向后伸, 膝關節略屈曲；踝關節中立位; 健側上肢自然放置于身上, 健腿屈髖屈膝向前,腿下墊枕支撐。患側臥位由于壓力刺激傳入，利于患肢感覺功能恢復，被認為是最重要的臥位，應多采用[14]。

（3）健側臥位：取健側在下, 患側在上的側臥體位。患者胸前放一軟枕, 將患肢向前伸平放在枕頭上, 使患肩前伸, 肘關節伸直, 前臂旋前,腕關節背伸,分指板將手指伸直并分開; 患側髖關節旋前, 患腿下墊枕,膝關節自然屈曲, 踝關節中立位。健側肢體自然放置。

（4）床上坐位：髖關節保持90 度的屈曲位, 背部用枕頭墊好, 保持軀干伸展, 雙側上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐墊, 雙膝屈曲50 度～ 60度, 膝下墊一軟枕, 患側足底踏一沙袋,保持踝關節背屈或足中立位。

（5）椅子及輪椅上的坐姿：軀干伸直, 髖關節、膝關節、踝關節均保持90 度屈曲位, 臀部盡可能坐在椅子的偏后側, 并保持雙側臀部同等負重, 膝關節以下的小腿部分保持與地面垂直, 避免軀干后傾, 髖關節外展、外旋和患側踝關節內翻、底屈。

2.3 良肢位擺放注意事項

（1）偏癱早期臥床可采取仰臥位、健側臥位、患側臥位3種姿勢輪換,仰臥位一般要相對少采用, 因為仰臥位受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射最強，還會使骶尾部、足跟外側、外踝部發生壓瘡的概率大大增加。最好多采取側臥位。變換體位時動作宜緩慢并對肢體遠端及近端有所支撐, 不要牽拉肢體遠端。如患者出現血壓明顯下降,患側瞳孔散大或對光反射消失, 呼吸不規則等嚴重病情變化時, 要暫停體位變化。

（2）當患者病情穩定, 能夠主動移動或床上翻身時, 體位的變換間隔時間可適當延長, 直到患者覺得不舒服時能自己改變體位。

（3）手中不應放置任何東西。為對抗屈肌痙攣可在手中放置東西，其結果正好相反。

（4）不應在足底放置任何東西,因會增加不必要的伸肌模式的反射活動。

（5）如果病情允許, 應盡早讓病人從床上坐位過渡到輪椅坐位。因為床上坐位過久不易維持正確姿勢, 容易引起身體下滑、軀干屈曲。

3 臨床良肢位應用依從性

3.1 醫護人員掌握現狀

通過齊志華等調查[15]表明，低年資和低學歷的護士對早期良肢位擺放知識掌握情況并不樂觀，對良肢位相關知識完全掌握率＜10%，沒掌握者占70%左右。隨著護齡的增加、職稱提升、學歷的提高，良肢位知識掌握率明顯增加。對良肢位知識的掌握程度也造成在良肢位擺放執行力上相應的差異，學歷高、職稱高、護齡長的護士執行情況明顯優于學歷低、職稱低、護齡短的護士。王翠玲等[16]對某些三級甲等醫院的調查顯示，81.2%護士對腦卒中康復護理理念缺乏清晰的認識。

3.2 依從性不高原因分析

國內研究表明[17]，良肢位的擺放是行之有效且成本最低的早期康復護理干預措施，然而在國內應用較少，這可能與護理人員較少，護士及家屬缺乏相關知識技能及認識不足有關。齊志華[15]等調查，認為良肢位擺放執行不力的前3位原因主要是：康復醫學知識的匱乏，缺乏專業培訓，健康宣教不到位。王翠玲[16]等調查顯示， 85% 的護理人員對康復護理的早期介入認識不足，75%的護理人員缺乏腦卒中康復護理知識和技能。趙秀娟等[18]還認為患者精神意識狀態異常、躁動、患者及家屬不重視、患者接受能力差、軀體移動障礙產生不適、患者發生單側空間忽略而使變換體位困難等原因，造成患者依從性差;當患者維持良肢位時，需要適宜的墊枕對肢體及軀干進行支托。而臨床工作中為患者準備的墊枕并不充足，大小及軟硬度不適宜患者使用。

4 腦卒中患者肢體功能康復的評價

正確的體位擺放可以預防肌肉攣縮和僵硬, 保持正常的關節活動度,一旦病人清醒或病情允許, 應盡早做主動訓練, 這樣可降低臥床引起的并發癥, 如壓瘡、廢用綜合征等。評價是腦卒中患者肢體功能康復的重要環節，做好評價可以不斷地改進適合的康復鍛煉方式。臨床上常用的評價肢體康復的方法有Brunnstrom 偏癱上下肢功能評價法、偏癱步態分析評價表、上田敏偏癱上下肢功能及手指評價法、Fugl-meyer 運動功能評價法；日常生活活動能力（ADL）采用Barthel 生活活動指數計分法；意識障礙采用Glasgow 昏迷評分；關節活動度的測量采用日本康復醫學會1974 年的統一測量方法，肌力評定采用徒手肌力檢查法；平衡功能采用三級平衡評價法[19]。

5 小結

腦卒中患者由于肢體癱瘓、失語、反應遲鈍、心理失去了平衡, 常表現出自卑、依賴、焦慮不安、急躁易怒[20]。患者常情緒低落、意志消沉，對治療缺乏積極性，對康復訓練無信心[21]國內研究表明[22]，通過心理干預、情感支持、康復指導、健康教育等措施能有效減輕患者的功能障礙，改善抑郁狀況。所以，醫護人員應時時關心患者，耐心講解良肢位的作用，并注意觀察翻身后患者良肢位的調整，使患者舒適，配合治療，保證治療能順利進行。病人不能配合良肢位的擺放的情況下，治療之前護士要以簡潔和關懷性語言耐心地向家屬和患者詳細講解患者需要擺放的體位、良肢位擺放的意義，使患者樹立信心，獲得家屬的積極配合。

早期良肢位擺放不需要過多的設備和器械，在病房及家中就可以進行，護理成本低。積極配合功能康復能有效降低殘障程度，減少并發癥發生，提高病人的生活質量，其對偏癱病人的康復益處，已得到國內外研究者的一致認同。但在實際工作中早期良肢位擺放并未被廣泛推廣和應用，由于護理人員配備不足，康復知識缺乏，尚無一套行之有效的良肢位擺放操作指南，加之需要病人及照顧者的共同參與，執行力不高，須引起廣大護理工作者的高度重視，不但要將其應用于臨床，而且要讓病人及其家屬掌握，畢竟腦卒中的康復是一漫長的恢復過程。同時，理論層次上需要更深入的研究，以期相關指南早日應用于臨床。

（作者單位：江蘇大學附屬醫院）

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