銀屑病的長期治療和管理

●陳海強

銀屑病的長期治療和管理

●陳海強

本文對目前階段銀屑病治療采取的高效安全方案，主要包括藥物、劑量和時間等方面。對銀屑病患者心理特質及治療依從性的重要性進行了著重強調；對藥物治療或其他手段是否可行作出進一步分析；對新研制出的一些藥物進行有效性分析，對一些治療手段的安全性進行探究。

銀屑病；長期治療；管理措施

銀屑病屬于慢性炎癥性皮膚病，較為常見，也容易反復，存在較為復雜的病因。銀屑病具有頑固性特點，一般都是要進行長期甚至是終身的治療的。特別是現在的銀屑病患者不單單只有皮膚組織和關節受損的情況，往往還存在一些并發癥，諸如肥胖、心血管疾病、代謝綜合征等。就其治療過程來看，十分復雜漫長，而且具有反復性，患者往往易焦慮、緊張等。因而，可以說銀屑病是一種反復發作的心－身失調的全身系統性疾病[1]。當前銀屑病以藥物治療、物理治療、生物制劑治療以及心理治療等為主。

1 藥物治療

1.1 外用藥

關于藥物和劑型的選擇主要是以要皮疹的部位、性質等為依據。為了盡可能避免不良反應的風險，患者需要長期用藥的話，就要間斷式使用。糖皮質激素有著廣泛的應用，聯合使用角質松解劑水楊酸，有助于其效能的增強，在鱗屑較厚的銀屑病斑塊處使用為佳；聯合使用倍他米松與卡泊三醇，可以取得超過單獨用的療效。進行52周的臨床研究，結果并未發現明顯毒副作用，這一方法在軀干和四肢處使用為佳，不可在臉部或皮膚皺褶處使用。

1.2 內用藥

在治療銀屑病方面，甲氨蝶呤首當其沖，不僅療效好，費用卻不高。為了盡可能減少劑量、降低毒副作用，在使用甲氨蝶呤的同時可以聯合使用補骨脂素光化學療法(PUVA)、窄譜中波紫外線( NB-UVB)光療等。聯合用秋水仙堿來對全身泛發膿皰型銀屑病進行治療；聯合用環孢素可用于對藥物不敏感的銀屑病和銀屑病關節炎的治療。另外，還有阿維A酸或環孢素類的口服全身治療藥物，而新基（Celgene）公司的抗炎藥物——磷酸二酯酶-4抑制劑阿普司特（apremilast，Otezla）是20年來首個獲得批準用于治療銀屑病的口服藥物。這一藥物于2014年9月、2015年1月相繼在美國和歐盟獲得批準上市。

2 物理療法

目前用到的物理療法有以下方法：補骨脂素長波紫外線療法(PUVA)、長波紫外線、中波紫外線光療、準分子激光、浴療等[2]。這些都能與一些藥物聯合使用，諸如甲氨蝶呤、維甲酸、某些外用藥和生物制劑等。窄譜 UVB相比較寬譜UVB和PUVA，具有更好的安全性、有效性。而且孕婦和兒童都能用，針對泛發斑塊型銀屑病，屬于一線治療方法。起初，劑量要以最小紅斑量為基礎，相關研究報道指出亞洲人種能夠采用光比色法來檢測最小紅斑量，這一方法使得窄譜 UVB能夠更好低應用于臨床應用。對于散在局限的皮疹，利用準分子激光、單色準分子激光、靶目標光療能更具針對性，同時還能降低紫外線積蓄毒副作用。然而光療雖有效，個人反應效果與最佳治療期間皆有異，這就可以借助皮內光譜光度測量影像技術來對光療有效性進行事先判斷，以免發生非必要性的治療。

3 生物制劑

目前使用的以以下三種為主∶（1）阿法賽特，這是T細胞調節制劑；（2）腫瘤壞死因子抑制劑∶阿達木、益賽普、英夫利西和完全人源化抗TNFα單克隆抗體(golimumab)(只用于銀屑病型關節炎);（3）IL-12和IL-23 抑制劑∶烏司奴單抗(ustekinumab)[3]。此外，有一些新型生物制劑處在Ⅱ或Ⅲ的臨床試驗，例如IL-23受體抑制劑APG2305，IL-17A拮抗劑，磷酸二酯酶-4抑制劑、絡氨酸激酶抑制劑、1-磷酸鞘氨醇拮抗劑等。因為生物制劑存在靶效應，所以，能很好低促進對銀屑病的療效。然而值得注意的是，有一些生物制劑具有很強的抑制作用，靶目標比較廣，這就會引起免疫抑制和感染。在2009年的時候，曾有4例銀屑病患者在經過了超過三年的依法利珠治療，患上了進行性多灶性白質腦病，病因是病毒感染，最終導致死亡。因為生物制劑用時較短，還需要考證其長期使用的安全性。

4 心理治療

銀屑病存在一個較大的發病誘因，那就是緊張焦慮，這也不利于病情的緩解。銀屑病亦會對患者的心理精神適應不良模式造成反作用。主要針對患者造成的精神后果是失敗感、情感剝奪、社交孤立等。其心理治療方法主要包括傾聽交流、社會支持以及認知療法等，以此來對銀屑病患者的一些心理精神不適進行改善，主要是指焦慮、抑郁、恐懼等，這將有助于皮膚癥狀的改善，減少復發的可能性，促進患者生活質量的提高。由于銀屑病患者的治療依從性會對最終的效果產生不良影響，因此在治療的過程中需要對患者在意的方面、個性和工作生活環境等加以充分考慮。針對銀屑病患者中并發有心血管疾病的，需要對治療中存在的毒副作用加以留意，患者中并發有抑郁情況的，則需要對治療時間、經濟花費加以留意。總之，在銀屑病治療的進程中，對于患者關注的內容都要充分關注和考慮，這對患者治療的依從性有很好的改進作用，最終的治療也將取得良好的效果。

5 結語

銀屑病的治療需要經歷一個漫長的過程，應借助多種手段來對皮疹、并發癥加以調控，同時注重對身心健康的調節。另外，對各項安全指標也要進行控制，以防發生藥物毒副反應。 如今，在英國、愛爾蘭等一些國家數十個銀屑病治療中心都已經建立起來，致力于健康管理，針對銀屑病病人治療設計出系統化的管理干預方案。其不但包括針對患者進行的疾病教育、藥物治療，也包括對患者自身的行為進行管理，對其精神情緒進行疏導等。結果發現大多數患者比較滿意，治療效果令人滿意；疾病的程度也得到了極大改善，生活質量有了很大提升。相信我國在不久的將來也會設立這樣專業治療中心，以便我國的銀屑病患者都能得到更加安全高效的治療。

（作者單位：河北省曲陽縣人民醫院皮膚科）

［1］Smith CH，Barker JN． Psoriasis and its management［J］.BMJ，2006，19，333(7564)∶380 － 384．

［2］Vestergaard P，Rejnmark L，Mosekilde L． High-dose treatment with vitamin a analogues and risk of fractures［J］． Arch Dermatol，2010，146( 5) ∶ 478-482．

［3］Lee E，Koo J． Single-center retrospective study of longterm use of low-dose acitretin ( Soriatane) for psoriasis［J］． J Dermatolog Treat，2004，15( 1) ∶ 8-13．