腎小球疾病治療新進展

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腎小球疾病治療新進展

因原發性腎小球疾病較為罕見，相關治療進展比較緩慢，隨機對照試驗（RCT）也較為有限。 隨著膜性腎病（MN）致病性抗體和局灶節段性腎小球硬化癥（FSGS）足細胞基因突變的發現，以及免疫抑制劑的出現，為個體化治療提供了新的思路。

來自荷蘭拉德堡德大學的Rutger J. Maas和同事近期發表了一篇綜述，對2016年腎病領域的治療新進展進行了系統概述，一起來了解一下吧。

進展提前看

◆ 利妥昔單抗可誘發原發性膜性腎病蛋白尿緩解

◆ 免疫抑制不能改善腎臟結局，但可減輕輕度IgA腎病患者腎小球炎癥

◆ 基因檢測或可有助于輔助治療兒童激素抵抗性腎病綜合征和/或局灶節段性腎小球硬化癥；足細胞基因突變者對環孢素無應答

◆ 新型降糖藥—SGLT2抑制劑和GLP-1激動劑—可改善2型糖尿病患者腎臟結局

進展一

2016年 JASN 期刊發表了首個利妥昔單抗治療原發性MN的隨機對照試驗。該開放標簽研究受試者隨機分為保守治療組（n=38）和保守治療聯合利妥昔單抗治療組（n=37；375 mg/m2）。結果顯示，兩組患者在6個月時蛋白尿完全緩解或部分緩解率具有顯著差異（利妥昔單抗組為35.1%，對照組為21.1%）。利妥昔單抗可顯著增加抗PLA2R抗體水平下降速度：利妥昔單抗治療組抗PLA2R抗體陽性患者6個月抗體耗竭率為50%，對照組為12%。隨訪17個月，利妥昔單抗治療組患者緩解率顯著高于對照組（64.9% vs 34.2%）。

雖然該研究結果顯示利妥昔單抗可誘導MN蛋白尿緩解，但需要注意的是利妥昔單抗無應答率也較高（35%-54%）。利妥昔單抗是否可延緩終末期腎病（ESRD）進展還需進一步研究。此外，多變量分析顯示，高PLA2R抗體滴度（＞ 275 U/ml）與緩解率較低相關；利妥昔單抗在PLA2R抗體水平最高三分位數患者中有效性較低。利妥昔單抗無應答可能是由劑量不足所致。

進展二

NEJM 發表的一項開放標簽研究對免疫抑制治療在IgA腎病（IgAN）中的應用進行了評估。該隨機對照試驗受試者納入標準為保守治療6個月后腎功能相對穩定、持續性蛋白尿（＞ 0.75-3.5 g/d）的IgAN患者。隨機給予單一支持治療（n=80；血壓目標＜125/75 mmHg，降膽固醇治療和生活方式調整）和支持治療+免疫抑制聯合治療（n=82；估計腎小球濾過率[eGFR] ＞ 60 ml/min/1.73m2者給予潑尼松，eGFR ＜ 60 ml/min/1.73m2者給予潑尼松+環磷酰胺或硫唑嘌呤）。

結果發現，免疫抑制治療組患者蛋白尿完全緩解率（17% vs 5%）和血尿治愈率較高（42% vs 16%），但兩組患者36個月eGFR相比基線下降 ＞ 15 ml/min/1.73 m2無顯著差異（22% vs 24%）。研究期間，3/4的患者平均血壓 ＜ 130/80 mmHg，蛋白尿＜ 1 g/d。免疫抑制治療對蛋白尿和血尿有益，可降低腎小球炎癥。

進展三

FSGS激素抵抗性腎病綜合征（SRNS）的診斷和治療是臨床上的一大難題。多數患者對環孢菌素有應答，該藥不僅具有免疫抑制作用，還可穩定足細胞細胞骨架。SRNS兒童足細胞基因突變率較高，且對環孢菌素的治療應答較差。79%的基因突變由NPHS1、NPHS2和WT1引起。遺傳性SRNS環孢菌素蛋白尿完全緩解率和部分緩解率為19%；而非遺傳性原因SRNS對環孢素的應答率為79%，完全緩解率可達60%。兒童SRNS需常規進行基因檢測，NPHS1、NPHS2或WT1突變者不宜使用環孢菌素；其他基因突變者可使用環孢菌素治療。

進展四

糖尿病腎病是最常見的腎小球疾病類型，也是ESRD的主要原因。現有的糖尿病治療方法不足以預防糖尿病腎病。2016年研究顯示，兩種新型降糖藥SGLT2抑制劑empagliflozin可顯著減緩2型糖尿病（T2DM）患者腎臟惡化；GLP-1激動劑（利拉魯肽和semaglutide）可改善腎臟結局。作用機制為：SGTL2抑制劑和GLP-1激動劑可作用于腎小管球間反饋，影響腎小球壓力，繼而導致近端腎小管重吸收降低。SGLT2抑制劑和GLP-1激動劑現已批準用于T2DM的治療。

2016年腎小球疾病的治療取得了重大進展。PLA2R抗體檢測和表位特異性檢測的發展有助于MN的個體化治療。SRNS和相關性FSGS兒童可獲益于快速基因檢測，有助于制定治療計劃。IgAN患者仍需謹慎使用免疫抑制治療。SGLT2抑制劑和GLP-1激動劑或可改善T2DM患者腎臟結局。

（來源：醫脈通）