初探小柴胡湯“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”

●王璀

初探小柴胡湯“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”

●王璀

筆者初讀《傷寒論》，不揣鄙陋，對(duì)書中卷五小柴胡湯“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”作一探討，列舉并簡(jiǎn)要分析部分醫(yī)家觀點(diǎn)，結(jié)合《傷寒論》原文中涉及小柴胡湯的十七條原文，對(duì)“一證”提出個(gè)人看法，即“但見(jiàn)一證便是”只有在“傷寒中風(fēng)”的前提下才成立。

傷寒論；小柴胡湯；一證；不必悉具

筆者初讀《傷寒論》，時(shí)值張國(guó)駿教授講授《傷寒論》少陽(yáng)篇。筆者對(duì)小柴胡湯證治之法頗感興趣，卻也疑惑重重。

《傷寒論》第101條①：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。……”[1]初讀原文，便覺(jué)仲景其意十分明朗，即無(wú)論傷寒、中風(fēng)，只要有邪犯少陽(yáng)的“一證”，便可用小柴胡湯，而“不必悉具”。但細(xì)細(xì)想之，少陽(yáng)病有三大“提綱癥”：口苦，咽干，目眩；小柴胡湯證有“四大主癥”：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔；小柴胡湯證亦有七個(gè)“或然癥”：胸中煩而不嘔，渴，腹中痛，脅下痞硬，心悸、小便不利，不渴、身有微熱，咳。那么究竟見(jiàn)到哪一證或哪幾證就可以確診為柴胡湯證呢？

尤氏《傷寒貫珠集》云：“柴胡證，如前條②所謂往來(lái)寒熱，胸脅苦滿等證是也。傷寒中風(fēng)者，謂無(wú)論傷寒中風(fēng)，有柴胡證者，但見(jiàn)一證，便當(dāng)以小柴胡和解之，不可謂其不具，而以他藥發(fā)之也。前條云：身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿者，與小柴胡，不與桂枝，即此意。”[2]

然尤氏之說(shuō)不解筆者之惑，筆者借助網(wǎng)絡(luò)和書籍查閱了一些文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家及對(duì)“一證”的見(jiàn)解各有千秋、莫衷一是。現(xiàn)擇其一二以為參考。

成無(wú)己《注解傷寒論》：“……有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，即是此或?yàn)橹C。”[3]成氏是以小柴胡湯證的或然癥為“一證”的代表之一。但筆者認(rèn)為此種理解不全面。或然癥本為少陽(yáng)病的變癥，可有可無(wú)、可輕可重，且《傷寒論》其他五經(jīng)辨證中提及這七個(gè)癥的條文俯仰皆拾，故以或然癥為“一證”的觀點(diǎn)筆者并不贊同。

湯本求真《皇漢醫(yī)學(xué)·少陽(yáng)病篇》：“……劉棟云：‘凡柴胡湯正證中，往來(lái)寒熱，一證也；胸脅苦滿，一證也；默默不欲飲食，一證也，心煩喜嘔，一證也，病人于此四證中，但見(jiàn)一證者，當(dāng)服柴胡湯也，不必須其他悉具也。’”[4]此即以小柴胡湯證“四大主癥”之一為“一證”。但此四大癥也并非少陽(yáng)所獨(dú)有，如“默默不欲飲食”一癥，脾陽(yáng)虛和濕阻中焦等皆可出現(xiàn)；又如“心煩喜嘔”一證，亦可看作梔子生姜豉湯的適應(yīng)證。由此可見(jiàn)，取“四大證之一”并不能完整地體現(xiàn)柴胡證。

程應(yīng)旄等人則以少陽(yáng)病“提綱癥”之一為“一證”。但這種提法，未必全面。因?yàn)榭诳唷⒀矢伞⒛垦２⒎巧訇?yáng)所獨(dú)有。如陽(yáng)明篇第189條“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干”[5]；苓桂術(shù)甘湯證之“起則頭眩”[6]；真武湯證之“頭眩，身瞤動(dòng)”[7]等，均說(shuō)明以口苦、咽干、目眩作為少陽(yáng)主證不夠全面。故“但見(jiàn)一證便是”指“口苦，咽干，目眩”的論點(diǎn)也是不可靠的。

以上僅為歷代醫(yī)家眾多觀點(diǎn)中的冰山一角，雖無(wú)法詮釋仲景之意，但也可窺知如果單純依靠“提綱癥”、“四大主癥”及“或然癥”之一來(lái)診斷小柴胡證都是不全面的。故王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·傷寒》中道：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具，然仲景不言脈證，止言太陽(yáng)與少陽(yáng)合病者，以前章所論包含以上之證，即此理也。況各經(jīng)之證，所見(jiàn)不一，難為定論。”[8]

筆者涉獵尚淺，又無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，不敢妄自揣度前人的觀點(diǎn)，惟從《傷寒論》原文中尋找線索。《傷寒論》中涉及小柴胡湯的條文共有十七條（37、96、97、99、100、101、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394條），其中太陽(yáng)篇共11條，陽(yáng)明篇共3條，少陽(yáng)篇、厥陰篇和差后勞復(fù)病篇各1條。十七條原文在此不一一贅述，僅則其要簡(jiǎn)析之。

第37條：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”[9]，此說(shuō)明病在太陽(yáng)日久而見(jiàn)一癥“胸滿脅痛者”，知病邪已經(jīng)由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，可用小柴胡湯。

第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”[10]，此乃三陽(yáng)合病，見(jiàn)到一癥“脅下滿”，便可知病邪偏重于少陽(yáng)，應(yīng)以柴胡證治為主。

第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”[11]，傷寒脈見(jiàn)陽(yáng)澀陰弦，此為太陰少陽(yáng)并病，見(jiàn)一癥“腹中急痛”，先與小建中湯緩急止痛，不差者，謂服小建中湯后，少陽(yáng)之邪未除，與小柴胡湯。

第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”[12]，此是說(shuō)病在太陽(yáng)，經(jīng)五六日，邪氣有內(nèi)傳之機(jī)，出現(xiàn)了“嘔而發(fā)熱”時(shí)，即可確定邪已傳少陽(yáng)，可以小柴胡湯治之。

第229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯”[13]，此為少陽(yáng)陽(yáng)明同病，見(jiàn)一癥“胸脅滿不去”，為陽(yáng)明病而少陽(yáng)主癥未去，邪在半表半里之間，當(dāng)從少陽(yáng)論治，與小柴胡湯。

第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”[14]，本條為厥明病還出少陽(yáng)的證治。錢天來(lái)曰：“邪在厥陰，唯恐其厥逆下利，若見(jiàn)嘔而發(fā)熱，是厥陰與少陽(yáng)臟腑相連，乃臟邪還腑，自陰出陽(yáng)，無(wú)陰邪變逆之患矣。故當(dāng)從少陽(yáng)法治之，而以小柴胡湯和解其半里之邪也。”[15]

根據(jù)以上條文，筆者猜測(cè)，“但見(jiàn)一證便是”只有在“傷寒中風(fēng)”的前提下才成立。換言之，在少陽(yáng)與他經(jīng)的合病、并病或傳變中，患者只要出現(xiàn)“柴胡證”，即少陽(yáng)病主癥中的一兩個(gè)，即可用小柴胡湯治療，而不必待其所有證候“悉具”才去治療。

然而究竟在合病、并病及傳變中需要幾個(gè)癥才能診斷柴胡證，在沒(méi)有“傷寒中風(fēng)”前提下的少陽(yáng)本經(jīng)自病又需要幾個(gè)癥才能確定為使用小柴胡湯的指征，沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的筆者不敢妄言，亟待老師的指導(dǎo)以及親身臨床實(shí)踐的積累。

（作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)）

注釋

①文中涉及傷寒條文編號(hào)均參考《傷寒論》（漢·張仲景述錢超塵等整理.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.4），下同。

②“前條”指“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。”（《傷寒貫珠集·卷五少陽(yáng)篇·少陽(yáng)正治法第一·小柴胡湯證九條》）

[1]《傷寒貫珠集·卷五少陽(yáng)篇·少陽(yáng)正治法第一·小柴胡湯證九條》

[2]《傷寒貫珠集·卷五少陽(yáng)篇·少陽(yáng)正治法第一·小柴胡湯證九條》

[3]《注解傷寒論·卷五辨少陽(yáng)病脈證并治法第九》（成無(wú)己.注解傷寒論.人民衛(wèi)生出版社，1963）

[4]《皇漢醫(yī)學(xué)·少陽(yáng)病篇》（日·湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué).中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.9）

[5]《傷寒論·卷第五辨陽(yáng)明病脈證并治第八》