運動誘發心肌缺血后Tpe 間期改變對冠脈臨界病變患者風險評價

王野 范樹良 馮星 張樹龍

運動誘發心肌缺血后Tpe 間期改變對冠脈臨界病變患者風險評價

王野 范樹良 馮星 張樹龍

目的 評價運動試驗誘發心肌缺血后T波峰末間期(簡稱Tpe)改變對冠脈臨界病變患者主要心臟不良事件的預測價值。方法① 入選我院2014年1月至2015年1月通過冠狀動脈造影診斷為臨界病變并進行平板運動負荷試驗的患者50例，設健康對照者50例。② 測量運動試驗開始前及運動后最大Tpe、平均Tpe、單導聯Tpe。③ 比較運動前后最大Tpe、平均Tpe、單導聯Tpe。④ 平均隨訪1年，分析主要心血管事件(心源性死亡、急性冠脈綜合征或心肌缺血導致靶病變血運重建等臨床事件)發生與Tpe間的關系。結果① 冠脈臨界病變組運動后最大Tpe較運動前明顯延長(P<0.05),平均Tpe明顯延長(P<0.05)；② 靜息狀態下冠脈臨界病變組與對照組Tpe比較，差異無統計學意義(P>0.05)；③ 對照組運動前與運動后Tpe比較，差異無統計學意義(P>0.05)；④ 通過1年隨訪，發現50例冠脈臨界病變患者中發生急性冠脈綜合征病例6例，心肌缺血導致靶器官重建2例，無心源性死亡。Tpe延長較明顯者易發生主要心血管事件，而對照組則無上述不良事件。結論運動試驗后Tpe在冠脈臨界病變患者中明顯延長，Tpe延長明顯者1年中發生主要心血管事件概率增大，但是否具有獨立預測價值尚需進一步研究。

T波峰末間期；冠脈臨界病變；心肌缺血；心源性死亡；急性冠脈綜合征

冠脈臨界病變系冠狀動脈造影檢查冠脈管腔直徑狹窄在50%～70%的病變。Falk等[1]研究表明，65%的急性心肌梗死患者在梗死前冠脈造影顯示多為冠脈臨界病變。由于影像技術的局限，冠脈造影對復雜病變狹窄分析及易損斑塊的識別并不準確。因此，綜合患者臨床特征、輔助檢查篩選出相對高危患者及時治療，可預防心臟事件的發生。運動負荷試驗是無創檢查冠脈病變方法簡便、安全經濟的常用檢查，在評價臨界病變人群有無心肌缺血證據、指導冠脈介入治療中可起到重要作用。T波峰末間期(簡稱Tpe)是指體表心電圖中T波頂峰到T波終末的間期，是心肌細胞復極期2相和3相動作電位時程的一部分。相關研究[2-3]證實Tpe與心室跨壁復極離散度及心室整體復極離散度密切相關。大量研究[4]證實心室復極離散的明顯增大為惡性心律失常的發生提供重要基質,被看成是預測室性心律失常一項重要指標。近年研究表明Tpe與冠心病程度及預后有密切關系[5-6]。本研究旨在探討Tpe與冠脈臨界病變的關系，以及冠脈臨界病變者運動后Tpe延長是否具有臨床預測價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

隨機選取我院2014年1月至2015年1月行平板運動負荷試驗且經冠狀動脈造影確診為冠脈臨界病變的患者50例、健康對照組50例。

1.2 運動試驗方案

運動試驗采用改良Bruce方案，運動方法及運動終點判定標準(運動中出現典型心絞痛癥狀；心電圖出現ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV,持續時間>1 min或運動中出現ST段抬高≥0.1 mV)。

1.3 測量方法

所有患者均測量運動前及運動高峰12導聯同步心電圖，每例可測量導聯數不少于6個，多數V1導聯無法測量故省去。選取PR段作為等電位線，以T波頂峰(T波波峰的頂點)確定，如果T波雙峰則取最高的峰頂作為頂點。T波終點確定：T波降支切線與等電位線交點為終點，U波明顯時則以T與U之間交點為終點，正負雙向以正向波高峰為頂點，負向波最大切線與等電位線交點為終點；負正雙向則以負向最低為頂點，正向最大切線與等電位線交點為終點(圖1)，排除T波平坦等T波終點無法辨認導聯。

圖1 Tpe的測量方法

1.4 單導聯Tpe

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 冠脈臨界病變組與對照組運動前后最大Tpe的比較

冠脈臨界病變組運動后最大Tpe較運動前明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組運動前后Tpe比較，差異無統計學意義(P>0.05)；靜息狀態下冠脈臨界病變組Tpe與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；運動后冠脈臨界病變組Tpe與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 冠脈臨界病變組與對照組運動前后最大Tpe的組內及組間比較

2.2 冠脈臨界病變組與對照組運動前后平均Tpe的比較

冠脈臨界病變組運動后平均Tpe較運動前明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05),而對照組無顯著差異。見表2。

2.3 冠脈臨界病變組與對照組運動前及運動高峰時肢體導聯(排除aVL導聯)Tpe比較

冠脈臨界病變組運動后各導聯Tpe較運動前明顯延長(P<0.05),而對照組無顯著差異。見表3、表4。

表2 冠脈臨界病變組與對照組運動前后平均Tpe的組內及組間比較

表3 冠脈臨界病變組與對照組運動前及運動高峰時肢體導聯(排除aVL導聯)Tpe的變化

表4 冠脈臨界病變組與對照組運動前及運動高峰時胸前導聯(排除V1導聯)Tpe的變化

2.4 隨訪結果

通過1年隨訪，發現冠脈臨界病變患者50例中，發生急性冠脈綜合征的病例6例，缺血導致靶器官重建2例，無心源性死亡。對照組無上述不良事件。

3 討論

近期大量研究[7-8]表明，Tpe對冠心病心肌缺血患者具有預測意義。Zhao等[9]通過分析338名因急性心肌梗死行PCI治療的患者，分析發現Tpe/QT的比值是ST段抬高型心肌梗死PCI術后不良事件發生的預測因素。既往研究[9-10]證實Tpe可反映冠狀動脈狹窄的程度及范圍，并可作為評價冠心病患者心肌缺血程度及預后的一項新指標。陳靜等[10]研究發現，心肌缺血時Tpe與Tp-Ted均增大，Tpe與Tpe-Ted可作為反映跨壁復極離散度的無創性指標，心肌缺血時心肌細胞處于缺氧狀態，使心肌細胞結構、代謝及離子通道發生改變，以及心肌細胞發生電生理異常變化。林曉明等[11]發現Tpe可成為預測冠心病患者心血管事件、冠狀動脈病變和缺血程度的新指標。

目前有關冠脈臨界病變與Tpe的關系研究較少。本研究表明，運動試驗后Tpe在冠脈臨界病變患者中明顯延長，包括最大Tpe、平均Tpe，且延長程度與1年中發生主要心血管事件存在一定相關性。因本研究樣本例數及隨訪時間有限，冠脈臨界病變患者運動后出現Tpe延長是否具有獨立預測價值尚需大樣本和更長時間的隨訪定性。

[1] Falk E ,Shah PK, Fuster V.Coronary plaque disruption[ J].Circulation, 1995,92(3): 657-671.

[2] Xia Y, Liang Y, Kongstad O, et al. In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine [J]. Heart Rhythm, 2005,2(2):162-169.

[3] Chinmay P, James FB, Harsh P,et al. Is there a significant transmural gradient in repolarization time in the intact heart? Cellular basis of the T wave: a century of controversy[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2009, 2(1):80-88.

[4] Kors JA, Ritsema van Eck HJ, van Herpen G.The meaning of the Tp-Te interval and its diagnostic value[J]. J Electrocardiol, 2008,41(6):575-580.

[5] Korantzopoulos P, Letsas KP, Christogiannis Z, et al.Exercise-induced repolarization changes in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2011，107(1):37-40.

[6] 林曉明，楊希立，劉鶴齡，等. T波峰-末間期與冠狀動脈狹窄程度的關系[J].南方醫科大學學報，2010，30(8)：572-574.

[7] 李國草，王野，夏云龍，等.運動誘發心肌缺血后T波峰-末間期顯著增加[J].臨床心血管病雜志，2013，29(7)：492-494.

[8] Acar GR,Akkoyun M,Nacar AB,et al.Evaluation of Tp-e interval and Tp-e/QT ratio in patients with rheumatoid arthritis[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2014,42(1):29-34.

[9] Zhao X, Xie Z, Chu Y,et al.Association between Tp-e/QT ratio and prognosis in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Clin Cardiol,2012,35(9)：559-564.

[10] 陳靜，孫國芳，丁穎，等. T波峰-末間期、T波峰-末間期離散度與心肌缺血的關系[J].南昌大學學報：醫學版，2015,55(2):38-39.

[11] 林曉明，楊希立，劉鶴齡，等.冠心病患者T波峰-末間期的臨床意義[J].中國醫科大學學報，2014，43(3)：272-274.

Risk evaluation of Tpeak-Tend interval changes for patients with coronary borderline lesion after exercise-induced myocardial ischemia

WangYe1,FanShu-liang1,FengXing1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, Jilin City People’s Hospital, Jilin Jilin 132000; 2. Heart Center, the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Objective To observe if there is significant change in the length of Tpeak-Tend interval(Tpe) in patients with coronary borderline lesion before and after exercise-induced myocardial ischemia, and to evaluate its predictive value on major adverse cardiovascular events(MACE) among the population with coronary borderline lesion by follow-up. Methods (i) Fifty cases were randomly selected as observation group who were diagnosed with coronary borderline lesion by coronary angiography from January 2014 to January 2015 in our hospital and underwent treadmill exercise test(TET). Fifty healthy people were taken as control group. (ii) The maximal Tpe(Tpe-Max), the average Tpe(Tpe-ave) and Tpe of single lead were measured before and after TET respectively. (iii) Tpe-Max, Tpe-ave and Tpe of single lead before and after TET were compared. (iv) The relationship between the incidence of MACE(cardiac death, acute coronary syndrome or reascularization of target lesions by ischemia and other clinical events) and Tpe was analyzed during an average of one year. Results (i) Tpe-max and Tpe-ave in the observation group significantly lengthened after TET(P<0.05). (ii) There was no significant difference in Tpe between the two groups at resting state(P>0.05). (iii) No significant difference of Tpe was found before and after TET in the control group(P>0.05). (iv) Among the 50 cases with coronary borderline lesion, 6 cases suffered acute coronary syndrome, 2 underwent target organ reascularization by ischemia and no cardiac death was reported during a one-year follow-up. The patients with significantly lengthened Tpe were prone to be attacked by MACE while the cases in the control group were not haunted by the above MACE. Conclusion Tpe of patients with coronary borderline lesion significantly lengthens after TET. For the ones with significantly lengthened Tpe, the incidence of MACE increases during one year. However, it still waits for verification that if Tpe can be regarded as an independent predictor for MACE.[Key words] Tpeak-Tend interval; coronary borderline lesion; myocardial ischemia; cardiac death; acute coronary syndrome

遼寧省自然科學基金資助項目(2013023032)

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0032-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.007

第26卷第1期2017年2月 實用心電學雜志JournalofPracticalElectrocardiology Vol．26 No．1Feb．2017