長方案及拮抗劑方案中HCG日孕酮水平對IVF-ET妊娠結局的影響

吳惠華，孟慶霞，鄒琴燕，李建芬，張艷，李紅

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院本部生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

長方案及拮抗劑方案中HCG日孕酮水平對IVF-ET妊娠結局的影響

吳惠華，孟慶霞，鄒琴燕，李建芬，張艷，李紅*

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院本部生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

目的 探討IVF-ET促排卵過程中HCG日孕酮水平對IVF結局的影響。 方法 回顧性分析2008年6月至2015年4月我中心行IVF-ET助孕的1 611個周期，其中長方案IVF 1 264個周期，拮抗劑方案IVF 347個周期；兩種方案的患者均根據HCG日孕酮(P)水平分為三組：A組P≤0.62 nmol/L；B組0.62 nmol/L4.68 nmol/L。比較各組間促排卵及妊娠結局。 結果 長方案與拮抗劑方案HCG日孕酮水平及HCG日孕酮>4.68 nmol/L的發生率均無統計學差異(P>0.05)；無論是長方案還是拮抗劑方案，A組的>14 mm卵泡數、HCG日E2水平及獲卵數均顯著低于B組及C組(P<0.001)，而成熟卵率、受精率及優胚率各組間均無統計學差異(P>0.05)；兩種方案中，各組間臨床妊娠率均無統計學差異(P>0.05)，但B組的活產率顯著高于C組(P<0.05)。 結論 長方案及拮抗劑方案HCG日孕酮升高的發生率相似；HCG日P水平過高或者過低都對IVF的妊娠結局有影響，過高對妊娠結局的影響更大。

孕酮水平； HCG日； 長方案； 拮抗劑方案； 妊娠結局

(JReprodMed2017，26(1)：24-29)

近年來，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵過程中HCG日孕酮(P)水平的升高對IVF結局的影響逐漸引起大家的關注。有研究認為HCG日P水平的升高與提前出現的黃素化有關[1]，另有一些研究則發現HCG日P水平升高與成熟卵泡個數升高有關[2]，并且HCG日P水平的升高可能對于IVF妊娠結局有不利影響。本文研究目的是探究IVF過程中不同方案HCG日P水平的差異及HCG日P水平對于IVF結局的影響，探索HCG日P水平的合適區間。

材料和方法

一、研究對象

回顧性分析2008年6月至2015年4月我中心行IVF-ET助孕的1 611個周期。患者納入標準為：(1)年齡<40歲；(2)均為新鮮周期胚胎移植；(3)排除子宮內膜異位癥；(4)治療方案包括長方案及拮抗劑方案。

二、研究方法

在我中心行IVF治療的患者，進入周期治療之前，在月經周期第3天抽血檢測基礎內分泌，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)。于卵泡期行陰道B超檢查卵巢的竇卵泡情況。化學發光法檢測性激素分泌，酶免法檢測AMH及Inhibin-b水平。

長方案IVF治療的患者，月經周期規則者于前一周期的黃體中期(月經周期的21 d左右)進行降調節，月經周期不規則者于促排卵治療的前一周期使用媽富隆(歐加農，荷蘭)或達英-35(拜耳，德國)治療，于用藥的第17～21天開始每天予短效曲普瑞林(達必佳，輝凌公司，瑞士)0.05 mg皮下注射。降調節后10～14 d檢測FSH、LH、E2水平及AFC，當血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、竇卵泡直徑<8 mm時開始給予重組卵泡FSH啟動超促排卵治療。

拮抗劑方案于月經的第2～3天檢測FSH、LH、E2水平及AFC，根據結果開始給予重組FSH啟動超促排卵治療。

定期監測卵泡發育情況并及時調整用藥，當2～3個主導卵泡直徑≥18 mm并結合血E2、LH、P水平，注射重組HCG(艾澤，默克-雪蘭諾，德國)，注射后34～36 h取卵。取卵后48～72 h或5 d行胚胎移植及胚胎冷凍，并給予黃體支持。

移植后12 d檢測血HCG水平，并于移植后4～5周B超檢查見宮內原始心管搏動確定為臨床妊娠。孕婦定期產檢并追蹤分娩情況。活產率按國內定義為妊娠28周后分娩的活產嬰兒的比率。

三、分組及觀察

根據HCG日P水平將患者分為3組：A組，P≤0.62 nmol/L；B組，0.62 nmol/L4.68 nmol/L。其中長方案A組44周期，B組1 163周期，C組57周期；拮抗劑方案A組15周期，B組308周期，C組24周期。

比較各組間促排卵結局及妊娠結局。

四、統計學方法

結 果

一、不同方案組患者HCG日P水平

1 611周期的HCG日P平均水平為(2.31±1.34)nmol/L，中位數2.12，最大值14.60，最小值0.09，百分位數P5～P95為0.62～4.68。

其中長方案共1 264周期，HCG日P水平(2.31±1.28)nmol/L；拮抗劑方案共347個周期，HCG日P水平(2.40±1.44)nmol/L。兩種方案HCG日P平均水平無統計學差異(P>0.05)。

HCG日P>4.68 nmol/L的發生率在長方案中為4.51%，在拮抗劑方案中為6.92%，差別無統計學意義(P>0.05)。

二、不同方案組患者基本特征比較

長方案組平均年齡為(30.65±3.81)歲，BMI為(21.87±2.87)kg/m2，基礎FSH為(8.20±2.34)U/L；拮抗劑方案組平均年齡為(31.78±4.65)歲，BMI為(22.58±3.36)kg/m2，基礎FSH為(9.29±4.52)U/L。兩組間年齡、BMI及基礎FSH有統計學差異(P<0.001)。

按HCG日P水平分組比較，長方案及拮抗劑方案各組間年齡、基礎FSH均無統計學差異(P>0.05)，拮抗劑方案各組BMI無統計學差異(P>0.05)，而長方案中C組的BMI顯著低于A、B兩組(P<0.05)(表1)。

三、長方案各組間IVF治療結果的比較

C組的Gn用量顯著大于A組及B組(P<0.001)，A組的>14 mm卵泡數、HCG日E2水平及獲卵數均顯著小于B組及C組(P<0.001)，而成熟卵率、受精率及優胚率各組間均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

四、拮抗劑方案各組間IVF治療結果的比較

A組的>14 mm卵泡數、HCG日E2水平及獲卵數均顯著小于B組及C組(P<0.001)，而Gn用量、成熟卵率、受精率及優胚率各組間均無統計學差異(P>0.05)(表3)。

方案分組周期數年齡(歲)BMI(kg/m2)基礎FSH(U/L)長方案A組443075±3532241±333800±265B組11633063±3912218±293819±230C組573162±4562080±230?856±284拮抗劑方案A組153233±5182356±3381078±472B組3083178±4712261±340924±460C組243175±3422160±262904±318

注：與本方案A、B組比較，*P<0.05

組別周期數Gn用量(U)>14mm卵泡數(個)HCG日E2水平(pmol/L)獲卵數(枚)A組44233863±93429564±311?595579±353311?805±409?B組1163224165±93129983±3901163882±4833351168±501C組57278552±97031#1047±3271191010±4206661142±487組別周期數成熟卵率(%)受精率(%)優胚率(%)A組448381±19266027±27733927±3632B組11638591±14865807±22954292±3014C組578333±17655718±25794493±3232

注：與B、C組比較，*P<0.001；與A、B組比較，#P<0.001

組別周期數Gn用量(U)>14mm卵泡數(個)HCG日E2水平(pmol/L)獲卵數(枚)A組15246000±116170440±316?475001±276024?533±358?B組308289590±115256797±3531018271±457216900±450C組24305729±902551000±5011176958±5632241096±526組別周期數成熟卵率(%)受精率(%)優胚率(%)A組159583±9587526±25444111±4271B組3088735±14956078±23714239±3217C組248242±19925794±21814448±3317

注：與B、C組比較，*P<0.001

五、兩種方案各組間移植胚胎數及臨床結局

長方案及拮抗劑方案各組間移植胚胎數無統計學差異(P>0.05)；長方案平均臨床妊娠率為50.16%，平均活產率為38.21%，拮抗劑方案平均臨床妊娠率32.86%，平均活產率25.58%；兩種方案各組間臨床妊娠率無統計學差異(P>0.05)，但是A組及C組均低于B組，C組下降更為明顯。

長方案中B組的種植率和活產率均顯著高于C組(P<0.05)，A組雖然與B組無統計學差異(P>0.05)，但也低于B組(表4)。

方案分組周期數移植胚胎數(枚)種植率臨床妊娠率活產率長方案A組44189±058287945453636B組1163190±0453290?50823912?C組57174±044210540352105拮抗劑方案A組15180±068275826672000B組308191±052212133772720?C組24175±05310422500833

注：與C組比較，*P<0.05

討 論

在正常排卵的月經周期中，卵泡期早期循環中孕酮水平主要來源于腎上腺的分泌，而在卵泡期晚期時循環中孕酮的主要來源轉向由卵巢分泌[3]。同時排卵前成熟卵泡中，LH可增強優勢卵泡顆粒細胞的孕酮受體(PR)表達，孕酮呈現出對LH的易化作用，從而增強雌二醇對促性腺激素的正反饋作用，共同促進排卵期LH高峰和排卵。同時，排卵前孕酮輕度升高可促進FSH高峰的出現，FSH高峰促進排卵前卵丘細胞擴展和彌散，以形成卵母細胞-卵丘細胞團。成熟卵泡分泌的少量孕酮可協調月經中期生殖激素間的精細同步化。

控制性超促排卵是目前IVF-ET中的重要步驟，當大量卵泡被外源性Gn刺激成熟后，孕酮水平可能會出現升高。但對于孕酮升高水平與結局的具體關系，目前的研究結果不盡一致。鐘依平等[4]研究發現當HCG日孕酮水平≥9.36 nmol/L時，IVF的著床率及妊娠率明顯下降。唐奕等[5]研究將HCG日孕酮水平分為≤3.12 nmol/L組、3.12～6.24 nmol/L組及>6.24 nmol/L組，認為隨著孕酮水平的升高，著床率及妊娠率逐漸降低，自然流產率升高，但無統計學差異。

我們的研究結果顯示，在1 214例新鮮周期移植的IVF患者中，按HCG日孕酮水平百分位數90%范圍分為三組的結果顯示，無論是長方案還是拮抗劑方案，HCG日孕酮水平≤0.62 nmol/L組，其HCG日E2水平、HCG日>14 mm卵泡數及獲卵數均低于其他兩組。可見，在獲卵數較多的高反應組可能更易出現HCG日孕酮水平的升高。與我們研究結果相似，Kably-Ambe等[6]的研究結果表明伴隨著HCG日孕酮水平的升高，E2和獲卵數也增加。丁晨等[7]研究結果顯示HCG日孕酮水平升高組有更高的E2水平及獲卵數。因而我們推測大多數HCG日孕酮水平的升高，是由于較多卵泡發育成熟后分泌孕酮的累積結果。

目前較常見的超促排卵方案，即長方案及拮抗劑方案中，HCG日孕酮水平有無差異呢？Santos-Ribeiro等[8]研究顯示，拮抗劑方案患者HCG日孕酮水平為(3.18±1.56)nmol/L，當P≤1.56 nmol/L及P>4.68 nmol/L時活產率明顯降低。Orvieto等[9]的研究認為長方案HCG日孕酮升高的發生率較拮抗劑的發生率高。我們的結果顯示拮抗劑方案HCG日孕酮升高的比率雖然高于長方案，但差別無統計學意義，兩者HCG日孕酮的平均值也無明顯差異，與Papanikolaou等[10]的研究結果相似。

Tsai等[11]的分析顯示，HCG日孕酮水平和移植胚胎數、移植胚胎質量、年齡、移植天數一起影響到IVF結局。對于HCG日孕酮水平的合適范圍目前仍有爭議。在既往的研究中， Shufaro等[12]顯示HCG日孕酮水平>4.2 nmol/L時妊娠幾率下降；Venetis等[13]的回顧性分析顯示，P>4.68 nmol/L組臨床妊娠率下降(OR0.68)；Huang等[14]認為長方案中當P>3.74 nmol/L時臨床妊娠率下降。

我們的結果顯示在HCG日孕酮水平在0.62～4.68 nmol/L之間時，與其他兩組相比，其成熟卵率、受精卵及優胚率均無顯著性差異，但活產率顯著高于P>4.68 nmol/L組，且長方案中種植率顯著高于P>4.68 nmol/L組。雖然臨床妊娠率在不同孕酮水平組間的差別無統計學意義，但在HCG日孕酮水平0.62～4.68 nmol/L組較另兩組有升高的趨勢，與P>4.68 nmol/L組相比升高趨勢更明顯。說明卵泡晚期孕酮水平升高或過低對于卵母細胞成熟度及其受精情況、受精后的胚胎質量影響并不大，但是孕酮水平升高或過低有可能影響到子宮內膜的容受性，從而影響到IVF新鮮周期的妊娠結局。Nikas等[15]發現卵泡晚期孕酮水平升高可以加速子宮內膜胞飲突的形成，使得內膜容受性發生改變，有可能加速著床窗的提前關閉，導致IVF-ET的妊娠結局下降。Liu等[16]研究顯示內膜向分泌期發展在孕酮水平升高組較孕酮水平正常組更快，子宮自然殺傷細胞的數量孕酮水平升高組較正常組高，從而降低IVF新鮮周期移植的妊娠率及活產率。

綜上所述，我們認為HCG日孕酮水平應該在合適范圍內，HCG日孕酮水平過高(P>4.68 nmol/L)或者過低(≤0.62 nmol/L)都對IVF的妊娠結局有影響，水平過高對妊娠結局的影響更大。因而在HCG日孕酮水平明顯升高時，可以考慮取消新鮮移植，胚胎全冷凍。

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[編輯：王慧萍]

Effect of progesterone level on HCG day on outcomes of IVF cycle with GnRH agonist or GnRH antagonist protocol

WU Hui-hua， MENG Qing-xia， ZOU Qin-yan， LI Jian-fen， ZHANG Yan， LI Hong*

CenterofReproduction&Genetics，theAffiliatedSuzhouMunicipalHospitalofNanjingMedicalUniversity，Suzhou215002

Objective： To explore the effect of progesterone level on HCG day on the outcome of IVF cycles with GnRH agonist or GnRH antagonist protocol.Methods： The data of 1 611 IVF cycles performed in our hospital from June 2008 to April 2015 were analyzed. There were 1 264 GnRH agonist cycles and 347 GnRH antagonist cycles. According to serum progesterone level on the HCG day， the patients were divided into three groups in the cycles with two protocols respectively： group A≤0.62 nmol/L， group B between 0.62 nmol/L to 4.68 nmol/L， group C>4.68 nmol/L. The clinical outcomes were compared among the groups.Results： The progesterone levels and the ratio of progesterone levels more than 4.68 nmol/L were not significantly different between GnRH-agonist and GnRH-antagonist cycles(P>0.05). The estrogen levels on HCG day， number of follicle more than 14 mm， number of oocytes retrieved in group A were significantly less than those in group B or group C (P<0.001). The mature oocyte rate， fertilization rate and high quality embryo rate were not significantly different among the three groups (P>0.05). The pregnancy rate were not significantly different among the three groups (P>0.05)， but the live birth rate in group B was significantly higher than that in group C(P<0.05).Conclusions： The occurrence of increased progesterone level on HCG day was similar between GnRH agonist cycles and GnRH-antagonist cycles. Too high or too low progesterone level have impact on the outcomes of IVF， especially too high progesterone level has greater influence.

Progesterone level； HCG day； GnRH agonist protocol； GnRH antagonist protocol； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.005

2016-04-19；

2016-09-01

蘇州市衛生局科技項目(lczx201411)

吳惠華，女，安徽安慶人，碩士，生殖醫學專業.(*