腸內營養混懸液在糖尿病伴高尿酸血癥病人中的應用效果

尤 薇,孫運波,苗秀欣,王奉濤,楊賽楠

腸內營養混懸液在糖尿病伴高尿酸血癥病人中的應用效果

尤 薇,孫運波,苗秀欣,王奉濤,楊賽楠

[目的]探討腸內營養混懸液在糖尿病伴高尿酸血癥病人中的應用效果。[方法]將70例糖尿病伴高尿酸血癥病人隨機分為對照組和觀察組各35例。兩組病人在采用經鼻留置胃管方式的基礎上,觀察組給予康全力腸內營養混懸液,對照組給予能全力腸內營養混懸液。監測兩組病人在給予腸內營養的第1天、第7天、第10天空腹靜脈血糖、尿酸、白蛋白、前白蛋白值，并記錄兩組病人腸內營養后不良反應及并發癥發生情況。[結果]對照組與腸內營養前相比在第7天、第10天空腹血糖水平升高(P<0.05),觀察組無明顯差異，且觀察組在第7天、第10天空腹血糖明顯低于對照組(P<0.05)。兩組病人第10天白蛋白值明顯下降(P<0.05),但前白蛋白值有上升趨勢,且觀察組第10天前白蛋白值高于對照組(P<0.05)。兩組腸內營養第1天、第7天、第10天尿酸水平及不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]康全力腸內營養液能夠更好地穩定糖尿病伴高尿酸血癥病人的空腹血糖水平,改善病人的營養狀況,未對尿酸水平產生不良影響。

糖尿病；高尿酸血癥；腸內營養混懸液；腸內營養；康全力

近年來,2型糖尿病的發病率呈現增長狀態。有關調查顯示：糖尿病病人在我國成年人群中的比重已經高達9.7%,并且有繼續上升的趨勢,到2030年全球糖尿病病人可能會達到5億人,這主要與人們生活水平的提升和生活方式的改變有關[1]。研究表明,高尿酸血癥又是2型糖尿病的一種常見伴隨癥狀,2型糖尿病病人中大約有2%～50%的病人伴有高尿酸血癥[2]。糖尿病伴高尿酸血癥病人在手術、創傷等不能進食的情況下需要腸內營養支持,目前康全力是一種專門為糖尿病病人、應激性高血糖病人研發改良的腸內營養混懸液,但與其他腸內營養液相比,具有果糖含量高的特點。無論是一次多量攝入還是長期少量攝入果糖都會增加患有高尿酸血癥的危險,患有痛風、高尿酸血癥的病人或痛風病人的后代對果糖更為敏感,尿酸的升高會進一步增加誘發糖尿病并發癥的風險。目前,尚未有關康全力腸內營養混懸液對糖尿病伴高尿酸血癥病人代謝指標影響的研究報道,因此,本研究以糖尿病伴高尿酸血癥病人為研究對象,探討康全力營養液對該類病人血糖、尿酸、蛋白等代謝的影響,以觀測康全力是否適合于糖尿病伴高尿酸血癥的病人,為臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年8月—2016年4月在山東省青島某三級甲等醫院重癥監護室(ICU)接受治療的2型糖尿病伴高尿酸血癥病人74例。納入標準：①嚴格按照2006年世界衛生組織與國際糖尿病聯盟頒布的糖尿病診斷標準以及第8版《內科學》[3]高尿酸血癥診斷標準確診的2型糖尿病伴高尿酸血癥病人；②不能自主進食,需要腸內營養支持。排除標準：①患有嚴重肝、胃腸疾病以及嚴重糖尿病并發癥的病人；②妊娠、臨終、患有惡性腫瘤、有精神病史以及不愿參加的病人。研究對象或其家屬均已知曉研究過程并簽署知情同意書,同時此研究通過本醫院倫理委員會審核。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各37例,對照組因轉科丟失1例，撤回同意丟失1例。觀察組因未按時采血丟失2例。最終對照組和觀察組收集有效病例各35例。觀察組：男20例,女15例；年齡56.12歲±11.26歲。對照組：男18例,女17例；年齡59.35歲±12.68歲。兩組腸內營養前空腹血糖、尿酸、白蛋白(ALB)、前白蛋白值(PAB)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法 兩組病人在采用經鼻留置胃管方式的基礎上,觀察組給予康全力腸內營養混懸液,對照組給予能全力腸內營養混懸液。其中,鼻飼管采用的是復爾凱鼻胃管,兩種營養液均產自荷蘭紐迪希亞制藥有限公司。在保證其他治療不變的基礎上,考慮到病人對營養液的適應性和耐受性,根據病人的理想體質量(IBW),對病人的每日能量供應量(W)進行計算,W(kcal)=25(kcal/kg)×IBW(kg)×(1%±5%),其中IBW(kg)=身高(cm)-105[4],并分成3個量段對研究對象進行能量供應,即進行腸內營養的第1天給予能量供應總量的1/3,第2天給予1/2,第3天～第10天給予全量。在腸內營養的同時要做好規范化護理：①每天所需的能量在12 h～16 h內通過鼻飼泵經鼻胃管連續均勻滴注,腸內營養液的溫度通過加熱器維持在38 ℃～40 ℃。②在腸內營養期間注意抬高床頭30°～45°,對于氣管插管病人要按時測量氣囊壓力,清理積留在氣囊上的反流物、分泌物,以防止食物反流、誤吸等意外的發生。③重視并做好口腔、鼻腔護理,防止感染[5]。

1.2.2 觀察指標 ①給予腸內營養的第1天、第7天、第10天抽取空腹靜脈血送本院檢驗科，應用HITACHI7600全自動生化分析儀分別以葡萄糖氧化酶法、尿酸酶法、溴甲酚綠法、免疫比濁法來測量兩組病人的空腹血糖、尿酸、白蛋白、前白蛋白水平。②記錄病人腸內營養前后有無腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐、誤吸、胃潴留等不良反應及并發癥,并按照重癥監護室護理常規測量生命體征及出入量。其中,當胃潴留≥150 mL或腹部膨隆,叩診呈鼓音時為腹脹；病人排便次數每天≥3次或大便稀呈水樣為腹瀉；超過3 d無大便為便秘；鼻飼期間鼻飼液從口鼻腔溢出為嘔吐；根據發熱、咳嗽、咳痰、肺部體征,并結合胸片診斷有無吸入性肺炎；嘔吐出4 h～6 h以前攝入的食物,或空腹8 h以上,胃內殘留量>200 mL者為胃潴留。

2 結果

2.1 兩組病人腸內營養不同時間空腹血糖水平比較(見表1)

表1 兩組病人腸內營養不同時間空腹血糖水平比較(±s) mmol/L

2.2 兩組病人腸內營養不同時間尿酸水平比較(見表2)

表2 兩組病人腸內營養不同時間尿酸水平比較(±s) μmol/L

2.3 兩組病人腸內營養不同時間白蛋白及前白蛋白值比較(見表3)

表3 兩組病人腸內營養不同時間白蛋白及前白蛋白值比較(±s) g/L

2.4 兩組不良反應及并發癥發生情況 研究期間,兩組病人病情相對穩定,生命體征及出入量無明顯變化，在給予腸內營養觀察期間無嚴重不良事件出現,但有輕度的胃腸道不良反應。對照組發生2例腹瀉、1例腹脹，觀察組出現2例惡心嘔吐、1例腹瀉、1例便秘。兩組病人不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。在重癥監護室入住的病人病情比較復雜,用藥種類多,不良反應也可能與藥物有關,經對癥處理后均好轉。

3 討論

越來越多入住重癥監護室治療的糖尿病伴高尿酸血癥病人因不能自主進食需要腸內營養來為機體提供足夠能量,由于病人本身病情的嚴重性、復雜性,選擇一種合適的腸內營養液至關重要,如果不能合理管理腸內營養將影響病人的康復效果。與標準營養液相比,康全力的最大特點就是糖類中果糖含量比較高,約占糖類的30%,而能全力的糖類組成中均為麥芽糖糊精。Ceriello等[6]曾通過一項隨機、對照、雙盲研究發現,康全力比標準腸內營養液能夠更好地控制2型糖尿病病人的血糖,并且能夠降低個體平均血糖峰值，糖尿病病人腸內服用相同能量的果糖、葡萄糖、淀粉,果糖引起的血糖反應較小。本研究結果表明康全力能夠較好地穩定糖尿病伴高尿酸血癥病人的血糖水平,波動較小。這主要是由于能全力中糖類的主要成分為麥芽糖糊精,麥芽糖糊精比較容易被分解成葡萄糖,葡萄糖代謝過程中受到限速酶磷酸果糖激酶的控制；而康全力中緩釋淀粉和果糖含量比較高,果糖在代謝過程中所需的關鍵酶果糖激酶無負性抑制,所以果糖代謝速度遠遠快于葡萄糖,在血液中的停留時間較葡萄糖明顯減少,降低了其所引起的血糖波動,能夠更好地穩定血糖水平。

控制尿酸水平是治療糖尿病伴高尿酸血癥的另一關鍵因素,尿酸水平的高低對于病人的預后具有極大影響。Lehto等[7]研究發現：糖尿病伴高尿酸血癥病人某些并發癥(如冠心病、急性腦血管病、糖尿病腎病等)發生率明顯高于不伴高尿酸血癥病人,此外,還指出對于2型糖尿病病人發生腦卒中,高尿酸血癥具有獨立于其他危險因素的強預報效應。Zoppini等[8]對腎功能正常的2型糖尿病病人做了一項5年隨訪調查,在調整了年齡、吸煙、胰島素治療等多種因素后,發現血尿酸每升高1 μmol/L便會增加21%的發生慢性腎臟損害的風險,并認為血尿酸水平的升高是糖尿病病人發生慢性腎臟病的獨立危險因素。但目前,國內外學者對于果糖對尿酸水平的影響一直持有不同的觀點。李麗玉等[9]通過動物實驗表明：高尿酸血癥與果糖代謝有關,認為果糖的代謝加劇了大鼠尿酸的生成量,在一定程度上抑制了尿酸的排泄。美國也有大量流行病學調查表明飲食中果糖與高尿酸血癥有著密切聯系,連續攝入果糖可以升高血尿酸水平。這可能因為果糖大量進入機體后由于不受限速酶控制發生快速代謝,使三磷酸腺苷(ATP)的消耗多于生成,增加了合成嘌呤的底物，使尿酸水平升高,當然,這種改變隨著ATP的再合成是可逆的。也有不少學者持有不同觀點,Sun等[10]調查表明：果糖攝入不會增加誘發高尿酸血癥風險,并指出這可能與年齡、性別、攝入量等差異性有關。本研究結果顯示：兩組病人尿酸水平無明顯差異,主要原因在于雖然康全力較能全力果糖含量高,但由于每天鼻飼時間比較長,單位時間內未達到能夠影響尿酸水平的濃度。所以，糖尿病伴高尿酸血癥病人在短期內應用康全力腸內營養混懸液相對安全,但連續長期應用是否會影響體內尿酸水平仍需進一步研究。

糖尿病伴高尿酸血癥病人常由于糖類等供能物質的代謝紊亂極易導致免疫力低下、營養不良,這會降低病人自身的抵抗力,延長住院時間,甚至會提高病死率。Anderson等[11]為期23周的研究表明,在控制好總能量的前提下,以果糖為主的糖類、高纖維、低脂肪飲食,對糖尿病病人是安全的。本研究結果顯示：兩組病人進行腸內營養后白蛋白水平下降,但前白蛋白水平有所提高,主要原因在于兩者的半衰期、敏感性存在較大差異。白蛋白的半衰期長達21 d,通常反映慢性蛋白質的變化。前白蛋白的半衰期約為1.9 d,可以及時體現機體近期營養的攝入情況[12]。通過短期腸內營養監測,兩組病人前白蛋白有所升高且觀察組比對照組升高明顯,這主要與康全力中蛋白質含量較高有關。本研究表明康全力未對糖尿病伴高尿酸血癥病人的蛋白水平產生不良影響,且前白蛋白水平不斷上升,有改善營養狀況的趨勢。

4 小結

本研究顯示康全力腸內營養混懸液能夠更好地穩定糖尿病伴高尿酸血癥病人的空腹血糖水平,改善病人的營養狀況,并未對尿酸水平產生不良影響，考慮到研究樣本容量和研究時間存在一定的局限性,康全力是否適合于需要長期腸內營養的糖尿病伴高尿酸血癥病人仍需進一步研究。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of enteral nutritional suspension for patients with diabetes mellitus complicated with hyperuricemia

You Wei,Sun Yunbo,Miao Xiuxin,etal

(Qingdao University School of Nursing,Shandong 266021 China)

山東省科技發展計劃項目，編號：2011YD18051。

尤薇,碩士研究生在讀,單位：266021，青島大學護理學院；孫運波(通訊作者)單位：266071，青島大學醫學院附屬醫院；苗秀欣、王奉濤、楊賽楠單位：266021，青島大學護理學院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.025

1009-6493(2017)03-0341-04

2016-03-17;

2016-12-20)

引用信息 尤薇,孫運波,苗秀欣,等.腸內營養混懸液在糖尿病伴高尿酸血癥病人中的應用效果[J].護理研究，2017，31(3)：341-344.