射頻消融治療肝血管瘤的效果觀察

孫力波， 趙曉飛， 張海濤， 武聚山， 林棟棟， 臧運金， 伏 志， 李 寧

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝膽外科暨肝移植中心， 北京 100069)

射頻消融治療肝血管瘤的效果觀察

孫力波， 趙曉飛， 張海濤， 武聚山， 林棟棟， 臧運金， 伏 志， 李 寧

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝膽外科暨肝移植中心， 北京 100069)

目的 探討射頻消融治療肝血管瘤的療效及其應用經驗。方法 回顧性分析2011年1月-2015年6月于北京佑安醫院就診的34例行射頻消融治療的肝血管瘤患者的臨床資料，其中超聲引導下經皮肝穿射頻消融22例，腹腔鏡下射頻消融10例，開腹肝切除聯合肝血管瘤射頻消融2例。觀察采用不同射頻消融方法進行治療的患者術中及術后情況。結果 所有患者射頻消融治療均順利完成，超聲引導下經皮肝穿射頻消融組、腹腔鏡下射頻消融組和開腹肝切除聯合肝血管瘤射頻消融組平均手術時間分別為(75.45±27.33)min、(97.90±32.37)min、192.5 min，術后中位住院時間分別是3、3、10.5 d。術中、術后無嚴重并發癥發生。術后1個月完全緩解率為94.1%(32/34)，所有病例隨訪6～24個月未見病灶復發。結論 射頻消融是一種安全、有效的肝血管瘤治療方式，嚴格把握手術指征以及個體化選擇射頻手術方式十分重要。

肝腫瘤； 血管瘤； 射頻消融術

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，其發病率在3%～20%，多見于中年女性。大部分肝血管瘤無癥狀，通常是在體檢或其他原因就診時偶然發現的。多數肝血管瘤門診隨訪即可，在癥狀明顯、不能排除肝臟惡性腫瘤、短期內增長明顯或存在嚴重心理負擔的病例，可進行醫學干預，治療手段包括手術切除、介入栓塞治療、射頻消融、微波消融以及肝移植等[1-4]。

射頻消融作為一種肝臟腫瘤治療手段，廣泛應用于臨床，具有創傷小、術后恢復快、住院時間短等優勢。本科室采用射頻消融治療肝血管瘤效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月-2015年6月于本院就診的肝血管瘤患者34例，所有患者均經過腫瘤標志物、腹部多普勒超聲和(或)腹部增強CT、MRI檢查確診為肝血管瘤。入組標準：(1)年齡14～65歲;(2)肝血管瘤直徑>5 cm；(3)臨床癥狀明顯；(4)腫瘤持續快速增長；(5)不能明確除外肝臟惡性腫瘤者；(6)有嚴重心理負擔者。以上情況符合1～2項。

1.2 方法 射頻消融系統為美國RITA公司的1500X型以及RITA StarBurstTM Xl electrode射頻電極。所有病例術前均仔細分析評估臨床資料，根據病灶數目、大小、部位、肝功能、全身情況、手術史以及術前超聲定位結果選擇手術體位和消融手術方式。

超聲引導下經皮肝穿刺射頻消融：沿術前定位體表標志以2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，給予充分鎮靜、鎮痛，超聲引導下將射頻針刺入肝血管瘤病灶內，直至超過基底部(近肝門側)0.5～1 cm，根據腫瘤大小展開電極，射頻消融靶溫度設定為90～110 ℃，消融時間20～30 min，針道消融止血。超聲探查消融效果，如未消融完全，再次在超聲引導下穿刺到達治療部位，消融步驟同上。

腹腔鏡下射頻消融：全身麻醉及氣管插管成功后，常規消毒，建立氣腹，腹內壓維持在8～12 mm Hg。根據病灶部位確定Troca位置，進鏡探查肝臟及腹腔，腹腔鏡超聲明確血管瘤大小、數目及部位，引導射頻針經皮穿刺入肝組織到達治療部位，消融步驟同經皮穿刺消融。術中觀察有無出血，如有出血則再次止血。

開腹肝切除聯合術中射頻消融：全身麻醉及氣管插管成功后，開腹后超聲定位血管瘤部位及邊界，預定切除線，超聲乳化吸引刀結合雙極電凝切除最大的血管瘤病灶，創面徹底止血。殘肝超聲定位欲射頻血管瘤，引導射頻針經皮穿刺至病灶，消融步驟同經皮穿刺消融。再次止血并放置腹腔引流管后關腹。

1.3 術后處理 術后監測生命體征變化，穿刺點處加壓包扎。所有病例術后定期(常規為術后1 d、7 d、1個月、6個月、1年、2年)檢查血常規、肝腎功能及腹部多普勒超聲和(或)腹部增強CT、MRI。如有肝功能異常、術后低熱、腹部不適及其他異常等，給予保肝、鎮痛及其他對癥治療。

2 結果

2.1 一般資料 34例患者中男11例，女23例，年齡15～62歲，平均(44.65±10.55)歲。病灶單發24例，多發10例，癥狀包括腹脹9例，腹痛不適7例，瘤體持續增長12例，體檢發現無癥狀者4例，嚴重焦慮者2例。合并慢性乙型肝炎3例，合并乙型肝炎肝硬化2例，合并肝囊腫2例，合并高血壓病8例，合并2型糖尿病3例。肝功能A級32例，B級2例。

2.2 手術情況及預后 34例患者均接受了射頻消融治療，其中超聲引導下經皮肝穿射頻消融22例，腹腔鏡下射頻消融10例，開腹肝切除聯合肝血管瘤射頻消融2例。共計消融病灶41個，直徑42～154 mm，平均(79.20±28.81)mm，肝左葉15個，肝右葉26個。所有手術均順利完成，超聲引導下經皮肝穿刺射頻消融組平均手術時間(75.45±27.33)min，術后中位住院時間3 d；腹腔鏡下射頻消融組平均手術時間(97.90±32.37)min，術后中位住院時間3 d；開腹肝切除聯合術中射頻消融組平均手術時間192.5 min，術后中位住院時間10.5 d。術后低熱、輕度腹痛不適和血清轉氨酶升高較常見，腹腔少量出血1例，血紅蛋白尿2例，給予保肝、止血、堿化尿液以及其他對癥治療后恢復，無嚴重并發癥發生。術后1個月復查增強CT或MRI(典型病例術前及術后影像學比較見圖1，2)，完全緩解率為94.1%(32/34)，另有2例為腹腔鏡下射頻消融不完全。所有病例連續隨訪6～24個月，未見病灶復發，效果肯定。

圖1 肝左葉血管瘤射頻消融術前CT a:矢狀位；b:冠狀位

圖2 肝左葉血管瘤射頻消融術后CT a:矢狀位；b:冠狀位病灶呈低密度，消融完全

3 討論

肝血管瘤進展緩慢，預后良好，幾乎不發生惡變以及自發性破裂。目前多數學者認為，以下幾種情況可作為肝血管瘤手術指征：(1)直徑>5 cm[5]。<5 cm的肝血管瘤甚少出現癥狀，不需治療。Jing等[6]通過研究肝血管瘤的自然病程及生長模式后發現，<5 cm的肝血管瘤往往生長緩慢，而當其直徑達到5～10 cm時可出現生長增快現象，因此在肝血管瘤>5 cm時進行手術干預可阻止其快速生長。(2)臨床癥狀明顯。大部分肝血管瘤經體檢或偶然發現，多無臨床癥狀，有癥狀的肝血管瘤可表現為腹部隱痛、腹脹、惡心、嘔吐以及黃疸等，其原因可能是由于腫瘤生長刺激肝包膜或壓迫周圍空腔臟器所致。積極手術治療去除病灶可以緩解癥狀。(3)腫瘤持續快速增長。對于增長迅速的肝血管瘤，及時干預可終止病灶進展，并可降低未來手術可能帶來的創傷及風險。目前認為，肝血管瘤直徑每年增長1～2 cm，連續增長2～3年以上即有處理指征。(4)不能明確除外肝臟惡性腫瘤者。肝血管瘤主要是通過影像學檢查區分肝臟惡性腫瘤，少數不典型病例有時難于鑒別，同時活組織檢查受限(有大出血風險)，適時干預是必要的，特別是HBsAg陽性者。(5)有嚴重并發癥風險者。其可能出現的嚴重并發癥主要是指破裂出血。雖然關于肝血管瘤自發破裂出血的報道甚少[7]，但其一旦發生就可出現致命風險，及時干預就顯得尤為重要。(6)有嚴重心理負擔者。部分患者在發現肝血管瘤后心理負擔巨大，可影響正常的工作及生活質量。特別需要注意的是，臨床上不應盲目擴大手術指征，應避免“過度治療”。

肝血管瘤的治療方式包括肝血管瘤切除術、肝段切除術、介入治療[8]、放射治療以及射頻、微波消融治療[9-10]等。肝切除是目前肝血管瘤治療的主要手段，其優點是可以完全去除病灶，缺點是創傷大、風險高，且可能犧牲較多正常肝組織，在位于遠隔肝段的肝臟多發血管瘤以及中心型肝血管瘤尤為突出。肝血管瘤也可進行介入栓塞治療和放射治療，其短期效果可能尚可，遠期復發進展機會大，無法達到滿意效果。本院自2010年開始將射頻消融用于治療肝血管瘤，發現其優勢包括：(1)創傷小，恢復快。該治療方式避免了傳統切肝手術的開腹創傷，術后恢復快，本組病例中超聲引導下經皮肝穿刺射頻消融和腹腔鏡下射頻消融治療病例，通常術后2～3 d即可出院。(2)并發癥風險較低。射頻消融治療肝血管瘤的并發癥主要包括腹腔出血、膽瘺、周圍組織器官損傷、氣胸、腹腔感染以及腎功能損傷等[11]。本組病例無嚴重并發癥發生，術后低熱最常見，此外，腹腔少量出血1例，血紅蛋白尿2例，均通過短期保守治療后緩解。(3)效果肯定。射頻消融治療完全毀損病灶并破壞其血供，可達到根治性效果。本組病例連續觀察6～24個月，均未發現已消融病灶的復發現象。(4)方便處理多發病灶。如前所述，位于遠隔肝段的肝臟多發血管瘤的處理較為棘手，傳統的手術切除風險高，犧牲健康肝組織較多，多病灶分別進行射頻消融可有效規避以上問題。

根據患者年齡、全身情況以及肝血管瘤的大小、數目、部位的差異，其射頻消融治療的方式也有不同選擇，包括影像學引導下經皮肝穿射頻消融、腹腔鏡下射頻消融以及開腹術中聯合射頻消融治療。肝血管瘤通常可通過超聲引導進行經皮射頻消融治療，其無需全麻，術中給予足量鎮靜、鎮痛即可完成，該治療方式占本院血管瘤射頻治療數量的64.7%。位于危險部位的肝血管瘤，如臨近肝門、肝內主要管道、膈肌、心包以及空腔臟器等，經皮射頻治療的并發癥風險升高，腹腔鏡超聲引導進針更安全、靈活，可避免嚴重副損傷，且術中及實時監控可了解治療效果。開腹肝切除聯合術中射頻消融病例相對較少，通常是針對難以手術切除或肝左右葉分別存在的血管瘤，其中一葉病灶需行大范圍肝切除，另一葉較小病灶只能選擇射頻消融治療。射頻消融治療肝血管瘤應注意以下事項：(1)術前仔細閱讀、分析影像學資料，準確評估病灶部位、大小、數目。(2)根據術前判斷選擇適當體位，術中影像學精準定位引導，避開肝內外重要結構。(3)巨大血管瘤的射頻消融按照“先基底后周邊”的順序。首先進行血管瘤基底部(近肝門側)消融，可將射頻針穿過基底部0.5～1 cm后展開電極，消融后可破壞病灶血供，減少后續消融時間并提高消融效果。(4)對于肝表面的血管瘤，消融電極不能突破肝被膜，否則容易損傷周圍組織器官。(5)腹腔鏡以及開腹肝血管瘤射頻消融時，肝臟邊緣的病灶可先行游離，以鹽水紗布隔開周圍組織，防止熱傳導效應導致副損傷；術中通過臨時阻斷肝十二指腸韌帶或紗布局部壓迫血管瘤病灶(特別是巨大血管瘤病灶)，減少病灶內血流量和血流衰減效應，一方面可提高消融效率，同時也可減少血紅蛋白破壞，術后血紅蛋白尿機會降低。

射頻消融治療肝血管瘤具有微創性和安全性，效果可靠，且操作難度不大，便于基層醫院開展，已經逐漸獲得了患者以及臨床醫生的關注和青睞。正因為如此，手術指征的嚴格把握以及射頻手術方式的個體化選擇將具有更加重要的意義。

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(本文編輯：劉曉紅)

·國外期刊精品文章簡介·

Clinical effect of radiofrequency ablation in treatment of hepatic hemangioma

SUNLibo,ZHAOXiaofei,ZHANGHaitao,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgeryandLiverTransplantationCenter,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate the clinical effect and application experience of radiofrequency ablation in the treatment of hepatic hemangioma. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 34 patients with hepatic hemangioma who underwent radiofrequency ablation in Beijing You′an Hospital from January 2011 to June 2015. Among these patients, 22 underwent ultrasound-guided percutaneous transhepatic radiofrequency ablation (PRFA), 10 underwent laparoscopic radiofrequency ablation (LRFA), and 2 underwent open hepatectomy combined with hepatic hemangioma radiofrequency ablation (OHRFA). The intraoperative and postoperative conditions were compared between patients undergoing different methods of radiofrequency ablation. Results All the patients underwent successful radiofrequency ablation. The mean time of operation in PRFA group, LRFA group, and OHRFA group was 75.45±27.33 min, 97.90±32.37 min, and 192.5 min, respectively, and the median hospital stay in these groups was 3 d, 3 d, and 10.5 d, respectively. There were no serious complications during and after surgery. The complete remission rate at 1 month after surgery was 94.1%(32/34). The patients were followed up for 6-24 months and no recurrence was observed. Conclusion Radiofrequency ablation is a safe and effective procedure for the treatment of hepatic hemangioma. Strict control of surgical indications and selection of proper radiofrequency ablation approach are of great importance.

liver neoplasms； hemangioma； radiofrequency ablation

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.019

2016-09-18；

2016-11-08。

北京市醫院管理局重點醫學專業發展計劃(ZYLX201311)

孫力波(1981-)，男，主治醫師，主要從事肝膽外科基礎與臨床研究。

李寧，電子信箱：liningbjyah@vip.sina.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)01-0091-04