促胃腸動力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的網狀meta分析

董慧君，董小方，王 敏，董洄羽

鄭州人民醫院重癥醫學科 鄭州 450003

促胃腸動力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的網狀meta分析

董慧君△，董小方，王 敏，董洄羽

鄭州人民醫院重癥醫學科 鄭州 450003

△女，1982年2月生，本科，護師，研究方向：重癥患者管理，E-mail：donghuijun450012@sina.com

甲氧氯普胺；紅霉素；多潘立酮；促胃腸動力藥；幽門后置管；網狀meta分析

目的：采用網狀meta分析的方法比較甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮3種促胃腸動力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的有效性。方法：計算機檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed、EMBASE、OVID、Web of Science、中國知網和萬方數據庫，檢索時限為從各數據庫建庫至2015年10月。按納入和排除標準進行文獻篩選、資料提取及meta分析。結果：共納入11篇文獻，共計802例患者。直接meta分析結果顯示，甲氧氯普胺(OR=2.37, 95%CI=1.64～3.42,P<0.001)、紅霉素(OR=3.45, 95%CI=2.05～5.81,P<0.001)、多潘立酮(OR=3.62，95%CI=2.00～6.56,P<0.001)在提高幽門后置管成功率方面療效均優于安慰劑。排序概率圖顯示，紅霉素效果最佳，其次是甲氧氯普胺和多潘立酮。結論：在提高鼻腸管幽門后置管成功率的促胃腸動力藥中，紅霉素的效果優于甲氧氯普胺和多潘立酮。

目前，多項臨床指南推薦“對不耐受經鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險的危重癥患者，宜選擇經鼻腸管喂養”。留置鼻腸管的方法很多(術中放置、盲插、磁共振直視下放置等)[1-5]，但這些方法因價格高、需要設備支持和有創操作等受到一定限制，目前傾向于使用促胃腸動力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率。臨床上廣泛使用的促胃腸動力藥有甲氧氯普胺、紅霉素及多潘立酮[6]。該研究通過對甲氧氯普胺、紅霉素及多潘立酮以幽門后置管成功率為觀察終點的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)進行網狀meta分析，以期為臨床提供合理的給藥策略。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 ①P：需腸內營養的成年患者。②I：干預組給予甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮3種藥中的任意1種。③C：安慰劑或與干預措施不同的另一種促胃腸動力藥。④O：主要結局指標為幽門后置管成功率；次要結局指標為不良反應發生率、死亡率等。⑤S：RCT。

1.1.2 排除標準 ①動物研究。②基礎研究。③綜述、會議摘要、信息不全的文獻。④未設置對照組。⑤不能提供相關數據。⑥重復發表文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBASE、OVID、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、中國知網和萬方數據庫，檢索時限為從各數據庫建庫至2015年10月。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索：中文檢索詞為甲氧氯普胺、氯普胺、胃復安、紅霉素、依托紅霉素、多潘立酮、嗎丁啉、促胃腸動力藥、腸內營養、幽門后置管、腸內營養等；英文檢索詞為“metoclopramide”“metaclopramide”“maxolon”“rimetin”“primperan”“reglan”“erythromycin”“domperidone”“prokinetic agents”“pyloric antrum*”“enteral nutrition”等。檢索文種限于英文和中文。

1.3 文獻質量評價 每篇RCT的質量評價均由2名評價員按照Cochrane 系統評價員手冊質量評價標準進行獨立評價[7]，如遇分歧，則第3位評價員介入，達成共識后形成最終決定。標準包括：①隨機序列的產生(選擇偏倚)。②盲法分配(選擇偏倚)。③所有研究參與者和人員采用盲法(執行偏倚)。④結果評估的盲法(觀察偏倚)。⑤結果數據的完整性(失訪偏倚)。⑥選擇報道(報告偏倚)。⑦其他。

1.4 資料提取 閱讀全文后進行資料提取，內容包括：第一作者、發表日期、干預內容、結局判斷標準、置管成功率、相關不良反應等結局指標。缺乏的資料通過電話或信件等方式與原文作者聯系予以補充。

1.5 統計學處理 首先采用Cochrane協作網提供的5.3版RevMan軟件進行meta分析。對于二分類變量使用比值比(OR)及95%可信區間(CI)為療效分析統計量。使用I2進行異質性檢驗，<20%為輕度異質性，20%～50%為中度異質性，>50%為高度異質性。如各研究間有足夠的統計學和臨床同質性，則采用固定效應模型合并統計量并計算95%CI；否則采用隨機效應模型進行統計量合并，最后繪制meta分析森林圖。其次，采用ADDIS軟件(1.16.5)進行網狀meta分析。對于二分類變量， 采用OR及95%CI作為療效分析統計量。使用排序概率圖對干預措施療效排序。通過繪制網狀關系圖呈現不同干預措施間存在的直接比較與間接比較關系[8]；直接與間接比較的不一致性通過節點分裂值衡量[9]，當P<0.05時認為不一致性明顯。

2 結果

2.1 文獻基本情況 共納入文獻11篇[10-20]，共計802例研究對象，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻基本特征 納入研究的基本特征和質量評價見表1、2。

2.3 直接比較meta分析

2.3.1 置管成功率比較 在幽門后置管成功率方面，3種促胃腸動力藥與安慰劑比較差異有統計學意義。甲氧氯普胺(OR=2.37, 95%CI=1.64～3.42,P<0.001)、紅霉素(OR=3.45, 95%CI=2.05～5.81,P<0.001)、多潘立酮(OR=3.62, 95%CI=2.00～6.56,P<0.001)均優于安慰劑。在異質性方面，甲氧氯普胺、紅霉素和多潘立酮與安慰劑在幽門后置管成功率方面的I2均<50%(圖2)。

2.3.2 不良反應發生率 8篇文獻未觀察到不良反應的發生。Hu等[14]報道了甲氧氯普胺的不良反應為昏睡、煩躁不安、肌震顫、瘙癢，但甲氧氯普胺組和對照組間不良反應發生率比較差異無統計學意義。

2.4 網狀meta分析

2.4.1 網狀關系圖 11篇文獻中2篇為3臂研究，1篇比較了甲氧氯普胺、多潘立酮和安慰劑，1篇比較了紅霉素、甲氧氯普胺和安慰劑，其余均為2臂研究。網狀關系圖見圖3。從圖3可以看出，甲氧氯普胺和紅霉素是研究最多的促胃腸動力藥(6項研究)。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價

A：甲氧氯普胺；B：紅霉素；C：多潘立酮。圖2 直接比較meta 分析結果

圖3 3種藥物的網狀關系圖

2.4.2 網狀meta分析結果 見表3。由表3可知，各類促胃腸動力藥均可提高幽門后置管成功率，且紅霉素提高幽門后置管成功率的效果較其他2種藥物更好。

表3 網狀meta分析結果

2.4.3 3種藥物提高幽門后置管成功率的排序概率圖 結果見圖4。由圖4可知，紅霉素排第1、甲氧氯普胺排第2和多潘立酮排第3的概率分別為0.80、0.57和0.55。

紅色：排序第1(最好)；藍色：排序第2；綠色：排序第3；黃色：排序第4。圖4 3種促胃腸動力藥提高幽門后置管成功率的排序概率圖

3 討論

盡管危重患者、吞咽障礙患者等應用鼻腸管進行腸內營養可以獲益，但放置鼻腸管成功率較低使鼻腸管未能在患者中廣泛應用。Lai等[21]研究發現，螺旋型鼻腸管在胃動力正常的患者中可以有較高的置管成功率，但在胃動力受損的這一人群中成功率不理想。另有研究[22]發現沒有使用促胃腸動力藥的重癥患者其螺旋型鼻腸管置管成功率僅29.7%。提示胃動力受損可能是導致鼻腸管幽門后置管成功率低的因素；再加上危重患者往往存在不同程度的胃腸動力紊亂，應用促胃腸動力藥是一個提高幽門后置管成功率的辦法。

該研究通過ADDIS 軟件在經驗貝葉斯框架中使用基于臂的隨機效應模型，進行混合效應邏輯回歸分析后，根據后驗概率的大小對優劣進行排序，而不依靠統計推斷的CI，其排序結果較以往的方法更明確[23]。直接meta分析中，3種藥物均優于安慰劑；在網狀meta分析中，紅霉素效果最佳，其次是甲氧氯普胺和多潘立酮。該研究結果與欒嶸等[24]、Tiancha等[25]的研究結果一致。但Silva等[26]研究發現，不管是10 mg的甲氧氯普胺還是20 mg的甲氧氯普胺均不能有效提高鼻腸管幽門后置管成功率；但是該研究納入的4篇文獻年代較久且樣本量較小，研究質量不佳。

促胃腸動力藥提高鼻腸管幽門后置管成功率的機制可能為：促胃腸動力藥能促進食管和胃竇收縮，降低幽門和十二指腸張力，加速小腸運動，從而促進胃排空，減少胃食管反流[6]。研究[27-30]顯示，在重癥患者中使用這3種促胃腸動力藥可以改善胃動力從而提高重癥患者腸內營養的耐受性。該研究結果顯示，促胃腸動力藥可以明顯提高鼻腸管幽門后置管成功率，這與以往研究[27-30]結果一致。

該研究的局限性：①11篇文獻均提及隨機，但只有5篇文獻具體描述了隨機方法；5篇文獻提及分配隱藏，其余文獻未提及分配隱藏。這些都使得納入文獻質量降低，從而可能影響該研究的論證強度。②由于納入的研究報道的結局指標不同，且許多研究并未報道相關的重要結局指標(如不良反應發生率)，并不能全面評價所有的相關結局指標。③該研究檢索語言限制為中、英文，且未納入未發表的文獻，因此可能存在一定的語種限制偏倚和發表偏倚；因種族的差異，結論不一定適應于其他國家地區的人群。④納入的研究有一定的臨床異質性，如使用鼻腸管、促胃腸動力藥使用方法和劑量、納入人群、置管后觀察時間等，所以仍需要開展大樣本、多中心的RCT研究。

綜上所述，提高鼻腸管幽門后置管成功率的促胃腸動力藥中，紅霉素在療效方面優于其他2種藥物，但在不良反應方面尚缺乏報道。在未來的研究中，應更多關注不同劑量、不同用藥方式的紅霉素在不同給藥人群中的具體療效。

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(2016-05-20收稿 責任編輯姜春霞)

Prokinetic agent for promoting post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes: a network meta-analysis

DONGHuijun,DONGXiaofang,WANGMin,DONGHuiyu

DepartmentofCriticalCareUnit,ZhengzhouPeople′sHospital,Zhengzhou450003

metoclopramide;erythromycin;domperidone;prokinetic agent;post-pyloric placement;network meta-analysis

Aim: To evaluate the effectiveness and safety of 3 prokinetic agents(metoclopramide,erythromycin, and domperidone) for post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes. Methods: Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, OVID, Web of Science, CNKI and Wanfang Data were searched from their inception to October 2015. Literature selection, data extraction and meta-analysis were conducted according to inclusion criteria and exclusion criteria.Results: Eleven trials involving 802 patients fed via naso-enteral feeding tubes were identified. The direct meta-analysis showed that compared with placebo or no intervention, metoclopramide(OR=2.37, 95%CI=1.64-3.42,P<0.001), erythromycin(OR=3.45, 95%CI=2.05-5.81,P<0.001) and domperidone(OR=3.62, 95%CI=2.00-6.56,P<0.001) could increase successful rate of post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes. The rank probability plot showed that the success rate of erythromycin was the highest and then metoclopramide and domperidone in a descending order.Conclusion: Among 3 prokinetic agents, erythromycin is superior to the other 2 in success rate of post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.016

R975.1