以前核間性眼肌麻痹為孤立表現(xiàn)的腦橋梗死一例*

侯 迪，連亞軍，蔣朋欽，劉 博，魏建科，謝南昌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

以前核間性眼肌麻痹為孤立表現(xiàn)的腦橋梗死一例*

侯 迪，連亞軍，蔣朋欽，劉 博，魏建科，謝南昌#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者，男，1984年1月生，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病，E-mail：nanchang4077@163.com

腦梗死；前核間性眼肌麻痹；內(nèi)側(cè)縱束

前核間性眼肌麻痹是腦干內(nèi)側(cè)縱束損傷導(dǎo)致的雙眼同向運(yùn)動(dòng)障礙，臨床較為少見，容易漏診及誤診，而以前核間性眼肌麻痹為孤立表現(xiàn)的腦橋梗死更是罕見。現(xiàn)將近期收治的一例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者趙某，男，68歲，于2016年3月2日以“頭暈伴復(fù)視17 h”為主訴入院。患者17 h前散步時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，伴雙眼復(fù)視，無(wú)頭痛、惡心嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、肢體麻木無(wú)力，癥狀持續(xù)不緩解。既往史：高血壓30 a，平素口服吲達(dá)帕胺片，血壓控制可；糖尿病10 a，平素口服瑞格列奈，血糖控制可；無(wú)心、腦血管疾病病史，無(wú)傳染病史，無(wú)毒物接觸史及藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙飲酒史。內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。專科檢查示：神志清，精神可；雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；粗測(cè)雙眼視力、視野正常；雙眼向左注視時(shí)右眼內(nèi)收受限，左眼可外展伴水平眼震，向右及上下注視時(shí)雙眼運(yùn)動(dòng)充分，雙眼調(diào)節(jié)及輻輳反射正常；言語(yǔ)清晰，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中；四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射()，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)系統(tǒng)檢查正常，雙側(cè)Babinski征(-)。頸部血管超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。入院后顱腦MRI+MRA檢查(圖1)示：①橋腦后部異常信號(hào)，考慮點(diǎn)狀急性或亞急性腔隙性梗死。②腦MRA提示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈動(dòng)脈硬化改變。心臟超聲示左室舒張功能下降。診斷：急性腦橋腔隙性梗死，高血壓病，糖尿病。TOAST病因分型：小血管病變。給予阿司匹林腸溶片及氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物降脂以穩(wěn)定斑塊及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。患者住院治療15 d后，右眼內(nèi)收較前明顯好轉(zhuǎn)，重影間距縮小，頭暈癥狀明顯改善。囑其院外繼續(xù)長(zhǎng)期口服抗血小板及調(diào)脂藥物，予以出院。

A：ADC(低信號(hào))；B：DWI(b=1 000)示腦橋后部點(diǎn)狀彌散受限高信號(hào)；C：MRA示右側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)纖細(xì)，基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈走形僵直，管壁毛糙，管腔粗細(xì)欠均勻。圖1 顱腦MRI及MRA表現(xiàn)

2 討論

內(nèi)側(cè)縱束是眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)的重要聯(lián)絡(luò)通路，它連接一側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核與對(duì)側(cè)展神經(jīng)核，同時(shí)還與腦橋的側(cè)視中樞相連，從而實(shí)現(xiàn)眼球的水平同向運(yùn)動(dòng)[1]。前核間性眼肌麻痹是由位于腦橋側(cè)視中樞與動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維病變所致，表現(xiàn)為雙眼向?qū)?cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可外展并伴眼震[2]。根據(jù)是否有輻輳反射麻痹，前核間性眼肌麻痹又分為前部型和后部型。前部型因累及支配內(nèi)聚的核上通路，故伴有輻輳反射麻痹；后部型因支配內(nèi)聚的核上通路位置平面高于病灶平面而未受損，故無(wú)輻輳反射麻痹。

前核間性眼肌麻痹主要見于腦血管病、多發(fā)性硬化、腦干炎癥或腫瘤等[3]。因病灶常較為局限，表現(xiàn)不典型，可僅見于一個(gè)層面，易于誤判為偽影而漏診及誤診[4]。該例患者主要表現(xiàn)為雙眼向左注視時(shí)右眼內(nèi)收受限，而左眼外展正常，輻輳反射正常，臨床分型為右側(cè)后部型。該患者顱腦MRI示腦橋背側(cè)中線右側(cè)有點(diǎn)狀異常信號(hào)，病變解剖位置位于右側(cè)內(nèi)側(cè)縱束，結(jié)合DWI(高信號(hào))及ADC(低信號(hào))成像序列，考慮為責(zé)任病灶。顱腦MRA示基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈走形僵直，管壁毛糙，管腔粗細(xì)欠均勻。責(zé)任血管考慮為基底動(dòng)脈旁正中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支。患者男性，年齡大于55歲，有數(shù)十年高血壓及糖尿病病史,另雙側(cè)頸部動(dòng)脈超聲可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，有多個(gè)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)證據(jù)及危險(xiǎn)因素，可診斷為急性腔隙性腦梗死。

目前國(guó)內(nèi)外前核間性眼肌麻痹臨床報(bào)道較少。孟超等[5]報(bào)道32例眼肌麻痹患者中，核間性眼肌麻痹僅占4例，伴隨癥狀以眩暈最為常見。國(guó)外Lee等[6]報(bào)道，孤立性核間性眼肌麻痹不伴共濟(jì)失調(diào)的病灶多位于腦橋中下部，而伴有軀體及四肢共濟(jì)失調(diào)等癥狀的眼肌麻痹病灶多位于腦橋中腦交界區(qū)旁正中被蓋部。前核間性眼肌麻痹大多數(shù)責(zé)任病灶較小，與控制眼球水平運(yùn)動(dòng)的通路密切相關(guān),在影像學(xué)上應(yīng)在腦橋上部背側(cè)旁中線位置尋找病變，使用MRI腦干薄層掃描有利于發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶[7]。另外，前核間性眼肌麻痹可致眼球水平方向運(yùn)動(dòng)異常，需注意與糖尿病性眼肌麻痹、后交通動(dòng)脈瘤、重癥肌無(wú)力、腦干炎癥如感染性或脫髓鞘等疾病相鑒別[8]。相對(duì)而言，對(duì)于以前核間性眼肌麻痹為惟一表現(xiàn)的腦橋梗死，因梗死灶常較為局限，其預(yù)后較好[9-10]。

[1]孫奉輝,胡文立.前核間性眼肌麻痹伴旋轉(zhuǎn)性眼震一例[J].中華老年心血管病雜志,2008,10(9):715

[2]BAE J,KIM H,CHOI S,et al.Brainstem pathways for horizontal eye movement: pathologic correlation with Mr imaging[J].Radiographics,2013,33(1):47

[3]OBUCHOWSKA I,MARIAK Z.Internuclear ophthalmoplegia：causes, symptoms and management[J].Klin Oczna,2009,111(4/6):165

[4]EGGENBERGER E,GOLNIK K,LEE A,et al.Prognosis of ischemic internuclear ophthalmoplegia[J].Ophthalmology,2002,109(9):1676

[5]孟超,江漢秋,田國(guó)紅,等.以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)的腦干梗死臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)卒中雜志,2011,6(7):514

[6]LEE U,KIM J,PARK J,et al.Internuclear ophthalmoplegia plus ataxia indicates a dorsomedial tegmental lesion at the pontomesencephalic junction[J].J Neurol,2016,263(5):973

[7]胡文娥,陳蕾,李子付,等.腦干急性梗死所致前核間性眼肌麻痹臨床與影像特征分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(7):811 [8]KEANE JR.Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5):714

[9]KIM S.Internuclear ophthalmoplegia as an isolated or predominant symptom of brainstem infarction[J].Neurology,2004,62(9):1491

[10]DELEU D,SOKRAB T,SALIM K,et al.Pure isolated unilateral internuclear ophthalmoplegia from ischemic origin: report of a case and literature review[J].Acta Neurol Belg,2005,105(4):214

(2016-05-04收稿 責(zé)任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.027

*國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目 81571260