特發性甲狀旁腺功能減退合并系統性紅斑狼瘡一例

高美華,喬田莉,謝亞爭,吳文迅

鄭州大學第一附屬醫院內分泌科 鄭州 450052

特發性甲狀旁腺功能減退合并系統性紅斑狼瘡一例

高美華,喬田莉,謝亞爭,吳文迅#

鄭州大學第一附屬醫院內分泌科 鄭州 450052

#通信作者，女，1968年10月生，博士，主任醫師，研究方向：糖尿病及其并發癥的治療，E-mail：wuwenxun@126.com

甲狀旁腺功能減退癥；系統性紅斑狼瘡

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)是由于甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)分泌過少或作用障礙引起的一組臨床癥狀，表現為低鈣血癥、高磷血癥、血清免疫活性PTH水平降低和神經肌肉興奮性增高[1]。其中特發性甲旁減(idiopathic hypoparathyroidism, HP)臨床罕見，病因未明，合并SLE的病例更為罕見，迄今國內外報道的HP合并SLE的完整病例報告共有10例[2-12]。現對鄭州大學第一附屬醫院收治的一例報道如下，并結合相關文獻就其可能的發病機制進行闡述。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，33歲，因“間斷手足搐搦8年”于2012年8月2日入院。8 a前無明顯誘因出現手足搐搦，持續約1 h，每年發作1～2次，未治療，3 a前上述癥狀逐漸加重，伴口角抽動，四肢抽搐。入鄭州大學第一附屬醫院后查血電解質示：鈣1.19 mmol/L (參考值2.0～2.7 mmol/L)，磷2.40 mmol/L (參考值0.81～1.90 mmol/L)，鎂0.62 mmol/L (參考值0.67～1.04 mmol/L)；PTH 3.20 ng/L(參考值15～65 ng/L)；查肝功能示：谷丙轉氨酶(ALT)73 U/L(參考值0～40 U/L)，谷草轉氨酶(AST)53 U/L(參考值0～40 U/L)，谷氨酰轉肽酶(GGT)161 U/L(參考值0～58 U/L)；25-羥維生素D3 12.1 μg/L(參考值>18 μg/L)；血常規及甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化物、抗甲狀腺球蛋白抗體、腎上腺相關激素正常；尿鈣5.42 mmol/24 h，尿磷15.32 mmol/24 h；甲狀腺彩超示甲狀腺左側葉實性小結節(TI-RADS分級 3級)；顱腦CT示右側小腦半球、半卵圓中心及雙側基底節區多發鈣化灶；否認頸部手術、131I服用史及家族甲狀旁腺史。診斷為“特發性甲狀旁腺功能減退癥”。給予葡萄糖酸鈣推注、口服鈣劑、骨化三醇等對癥治療后癥狀好轉，院外不規律服用口服鈣劑、骨化三醇，癥狀反復發作。因半年前“間斷發熱伴頭暈、頭痛15 天”于2015年12月14 日再次入該院。入院前15 d出現發熱，熱峰38.9 ℃，伴頭暈、頭痛、間斷抽搐，伴寒戰、活動后氣促、咳嗽，無咳痰、胸痛，至當地醫院查白細胞、紅細胞、血鈣，均嚴重低于正常范圍，給予抗感染藥物、鈣劑后仍無改善。

1.2 體格檢查 再次入院后查體，體溫37.8 ℃，脈搏88 min-1，血壓125/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，面容呆滯。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。瞼結膜蒼白，雙眼水平方向活動受限，左側角膜可見白斑，對光及調節反射靈敏，面部蝶形紅斑，雙肺底部可聞及少量細濕啰音。計算力下降，余高級智能活動正常， Chvostek征、Trousseau征陽性，四肢肌張力正常。

2 HP合并SLE的病例總結

檢索國內外文獻，目前報道的HP合并SLE的完整病例[2-12]共10例。將該例與報道的10例的資料進行總結，結果見表1。

表1 11例患者資料小結

*：神經精神性SLE(neuropsychiatric SLE)。

3 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，起病多隱匿，臨床表現復雜多樣，14%～75%SLE患者可有神經系統病變或精神障礙，即NPSLE，也有合并強直性脊柱炎、心肌梗死、純紅細胞再生障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病的報道[4-5]； SLE患者還常出現心包炎、心肌損害、心內膜炎、動脈粥樣硬化甚至心衰等癥狀。低鈣血癥可使鈣內流受阻，導致鈣與肌鈣蛋白結合釋放障礙，從而引發肌細胞興奮-收縮耦聯障礙，導致心肌興奮性增高。血清鈣濃度降低可使神經肌肉興奮性增高，引發手足抽搐、驚厥、Chvostek征、Trousseau征陽性等表現；長期低鈣血癥還可引起基底神經節鈣化，從而引發抽搐、癲癇樣發作、神志改變等，臨床癥狀與NPSLE十分相似。狼瘡腎炎、腎功能不全或糖皮質激素治療均可引起低鈣血癥。因此，當SLE和HP同時發生時，病情更加復雜，容易誤診。該文總結的11例SLE合并HP的病例中，男性占3/11，女性占8/11；兩病同時發生有4例，SLE先發4例，HP先發3例； 5例可診斷為NPSLE，5例伴有狼瘡腎炎，6例累及血液系統， 2例伴隨嚴重心衰， 7例存在心電圖或心臟超聲的異常。因此，對于懷疑HP合并SLE時，需行血、尿電解質、血PTH、自身免疫相關抗體等檢查，同時需注意有無其他器官的自身免疫性疾病，以免漏診、誤治。

本例患者有手足抽搐反復發作病史，血鈣降低、血磷升高、血PTH降低，顱內鈣化灶形成，無頸部手術、放射接觸史及家族史；同時有發熱、脫發、口腔潰瘍、新發面部皮疹等表現，ANA陽性，白細胞減少；根據美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準可診斷為SLE，SLEDAI評分18分；患者還存在頭暈、頭痛，頭顱CT顯示右側小腦半球、半卵圓中心及雙側基底節區多發鈣化灶，頭顱MRI提示多發異常信號并少量出血可能，腦脊液結果提示為無菌性腦膜炎，故考慮同時合并有NPSLE；患者肺部CT提示存在炎癥滲出樣改變，降鈣素原、C反應蛋白等炎癥指標均較高，考慮存在肺部感染；血常規提示紅白兩系降低，血小板計數雖然在正常范圍，但較2012年明顯下降，考慮為血液系統受累，同時不能排除合并惡性貧血的可能性。

HP患者血清中含有PTH，SLE患者血清具有以ANA為代表的多種自身抗體，兩病合并可以通過自身免疫過程影響PTH的釋放。有研究[13]表明，兩病患者鈣敏感受體(calcium sensing receptor，CASR)抗體水平均高于對照組，提示兩種疾病可能有共同的自身免疫性起源；但是CASR靈敏度較低，臨床較少檢測。有研究[13-14]表明HP與HLA DRB1*01和DRB1*02密切相關， HLA DRB1抗原與SLE有關，以此推斷兩病有遺傳易感性。SLE表現為多系統損害的慢性系統性自身免疫病，由于小血管的結締組織發生纖維蛋白樣變性壞死，從而引起彌漫性、壞死性小血管炎，當血管栓塞累積于甲狀旁腺時可引起甲狀旁腺功能減退。但由于病例太少，不能完全證實以上機制，兩病發生于同一患者可能并無相關性。

SLE的治療以早期治療、避免或延緩不可逆的組織、臟器損害為原則，包括應用糖皮質激素、免疫抑制劑、靜脈注射大劑量免疫球蛋白等。HP的治療以補充鈣劑和維生素D及其衍生物為主，血鎂降低時補充鎂，當發生手足抽搐、喉痙攣、哮喘、驚厥和癲癇樣大發作時應立即靜脈注射葡萄糖酸鈣。當HP與SLE同時發生時，首先治療低鈣血癥引起的抽搐、癲癇樣發作、喉痙攣等急癥，同時積極治療SLE及其并發癥。對于SLE先發的患者，需用鈣劑及維生素D預防糖皮質激素引起的骨質疏松，從而在一定程度上緩解低鈣血癥。該文11例患者中，10例經治療血清鈣仍低于正常水平，給予鈣劑及維生素D后血清鈣有所上升，神經精神癥狀有所好轉。

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(2016-01-31收稿 責任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.028