2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結核病就診延遲現況與影響因素分析*

楊建東，陳陽貴，馬麗，張為勝，吐遜古·吾拉英，芮寶玲

（1.新疆醫科大學公共衛學院流行病與衛生統計學教研室，新疆烏魯木齊市830054；2.新疆烏魯木齊市疾病預防控制中心結核病防治科，新疆烏魯木齊市830026）

2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結核病就診延遲現況與影響因素分析*

楊建東1，陳陽貴2，馬麗2，張為勝2，吐遜古·吾拉英2，芮寶玲2

（1.新疆醫科大學公共衛學院流行病與衛生統計學教研室，新疆烏魯木齊市830054；2.新疆烏魯木齊市疾病預防控制中心結核病防治科，新疆烏魯木齊市830026）

目的通過對2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結核病患者病案信息的分析，了解該市耐多藥結核病就診延遲現狀及影響因素，為降低耐多藥結核病就診延遲率提供理論依據。方法收集2013年1月1日-2015年12月31日烏魯木齊市耐多藥結核病患者病案信息，并分析該類患者就診延遲現狀及影響因素。影響因素分析采用χ2檢驗、秩和檢驗及Fisher確切概率法。結果就診延遲中位延遲時間為31 d，（P25-P75）為（28.00～83.75）d；最大延遲時間為378 d，最小延遲時間為4 d。3年期間耐多藥結核病患者就診延遲比例無趨勢性變化（χ2=1.311，P=0.252）。治療結局以治愈比重最大，其次為失訪及死亡。影響因素除HIV檢查結果差異有統計學意義外（Z=3.082，P=0.002），性別、年齡、民族、職業、人口類型、患者來源等11種因素差異均無統計學意義（P＞0.05）；HIV檢查結果呈陽性的患者耐多藥結核病就診延遲率較HIV檢查結果陰性的患者低；就診延遲患者完成治療情況較未就診延遲者差（P=0.035）。結論該市目前耐多藥結核病存在就診延遲現象，且就診延遲率較高（66.667％）；今后應加大管理力度，變被動監測為主動監測；同時加大對普通人群（至少是耐多藥結核病易感人群）的結核病篩查力度，以便早期發現耐多藥結核病患者，降低該市耐多藥結核病就診延遲率，嚴防耐多藥結核病就診延遲現象的反彈。

耐多藥；結核病；就診延遲；延遲現況；影響因素

結核病患者所攜帶的結核分枝桿菌經體外藥物敏感性試驗證明，同時對異煙肼和利福平兩種抗結核藥物耐藥，稱其為耐多藥結核病[1]。異煙肼和利福平是目前主要的抗結核藥物，若產生耐藥，則對結核病的治療極為不利。耐多藥結核病的出現使得全球結核病疫情再次進入緊急狀態。據WHO最新報道，目前我國結核病疫情負擔已經從過去的全球第2位下降至第3位。然而耐多藥結核病疫情負擔卻依然不容樂觀[1]。二級預防是耐多藥結核病（尤其是活動性耐多藥結核病）防控中的關鍵環節，這直接關系到患者的預后以及健康人群被感染的風險，但當前在大多數發展中國家就診延遲現象較為普遍，致使患者病情加重，同時也增大了耐多藥結核病向周圍健康人群傳播的概率[2]。本研究正是通過對2013～2015年烏魯木齊市耐多藥結核病患者病案信息的分析，了解該市耐多藥結核病就診延遲現狀及影響因素，為降低就診延遲率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

耐多藥結核病患者名單來源于烏魯木齊市疾病預防控制中心國家級結核病參比實驗室；病案信息來源于“中國疾病預防控制信息系統-結核病專報子系統”。

1.2 就診延遲定義

就診延遲指結核病患者本次癥狀首發日期與本次首診日期之間的時間間隔，通常將時間間隔＞14 d定義為就診延遲[3]。

1.3 研究方法

通過查詢烏魯木齊市疾病預防控制中心國家級結核病參比實驗室藥物敏感性實驗結果，提取2013年1月1日-2015年12月31日烏魯木齊市耐多藥結核病患者名單。將該名單與此期間各結核病防治機構經“中國疾病預防控制信息系統-結核病專報子系統”上報的患者進行匹配，獲得包括性別、年齡、民族、職業、人口類型、患者來源等12種信息在內的病案信息。

1.4 統計學方法

采用Stata 12.0統計學軟件進行數據分析，滿足條件的計量資料統計描述采用均數±標準差（±s）表示，不滿足條件的則采用M（P25-P75）表示；計數資料統計描述采用率，影響因素分析采用χ2檢驗、秩和檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共收集到2013～2015年烏魯木齊市全市耐多藥結核病患者42例。其中涂陽患者38例，涂陰患者4例，初治25例，復治17例；男女比為2.818∶1.000；年齡主要集中于青年組（≤44歲），占59.523％；民族主要以漢族和維吾爾族為主。42例耐多藥結核病患者中無就診延遲者14例，就診延遲者28例，就診延遲率為66.667％（28/42）。其中就診延遲與非延遲患者首發癥狀出現時間與首診時間間隔＞30 d者分別為20和0例，≤30 d者分別為8和14例；中位間隔時間分別為45和7 d；最小間隔時間分別為18和0 d,最大間隔時間分別為392和11 d。就診延遲患者中延遲天數≤30 d者為12例，＞30 d者為16例；中位延遲時間為31 d，最小延遲時間為4 d，最大延遲時間為378 d。見表1。

2.2 延遲趨勢

2013～2015年該市耐多藥結核病患者就診延遲率分別為88.889％、58.824％和62.500％，就診延遲時間中位數分別56.0、87.5和29.5 d。耐多藥結核病患者就診延遲總體呈下降趨勢，但經趨勢性χ2檢驗后，發現并沒有呈現出下降或上升趨勢（χ2= 1.311，P=0.252）。見表2。

2.3 治療與轉歸

28例就診延遲耐多藥患者中拒絕接受治療的2例，接受治療的26例。接受治療的患者中治療結局以治愈所占比例最大，為67.857％；完成治療和治療失敗所占比例最小，為3.571％。除結局為其他外，失訪及死亡所占比例僅次于治愈，為7.143％。14例未就診延遲耐多藥患者中拒絕接受治療的0例，接受治療的14例。接受治療的患者中治療結局以治愈所占比例最大，為50％；拒絕治療和失訪及死亡所占比例最小，均為0。就診延遲與未就診延遲患者治療轉歸比較，除完成治療兩組間差異有統計學意義（P=0.035），其余差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 耐多藥結核病患者首發癥狀出現時間與首診時間間隔狀況

表228 例就診延遲耐多藥結核病患者趨勢性檢驗

表32013 ～2015年烏魯木齊市就診延遲耐多藥結核病患者治療與轉歸情況

2.4 影響因素

以無就診延遲的耐多藥結核病患者作為對照組，對性別、年齡、民族、職業、人口類型、患者來源等12種因素進行分析。分析結果表明，除HIV檢查結果對耐多藥結核病患者就診延遲有影響外（Z= 3.082，P=0.002），其余各因素兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。進一步對HIV檢查結果在兩組間進行兩兩比較；經Fisher確切概率法分析，結果表明：HIV檢查結果陽性與陰性在兩組間進行比較，結果差異具有統計學意義（FisherP=0.015）；HIV檢查結果陽性與未提供HIV檢查結果在兩組間比較，結果差異具有統計學意義（FisherP=0.005）；HIV檢查結果陰性與未提供HIV檢查結果在兩組間比較，結果差異無統計學意義（FisherP=0.168）。見表4。

續表4

3 討論

近年來曾經幾乎消亡的結核病再度死灰復燃，全球結核病疫情不斷升溫[4]。造成這種現象的原因主要是由于世界范圍內耐藥結核病的出現，尤其是耐多藥結核病的出現[5]。自上世紀90年代美國疾病預防控制中心首次提出耐多藥結核病的概念以來，全球結核病耐多藥疫情逐步成為各國政府及結核病防治機構、組織所關注的重大公共衛生問題。同時，對耐多藥結核病的防控已經成為結核病防控中的關鍵環節。

一直以來以“早發現、早診斷、早治療”為主的二級預防策略在耐多藥結核病防控中起著重要作用[6]。然而，大多數發展中國家目前就診延遲現象較為普遍，這對耐多藥結核病的防控極為不利[7]。有研究表明耐多藥結核病就診延遲中位天數高達102 d[8]，而本研究的就診延遲中位天數僅為31 d，遠低于102 d；同時本研究結果顯示：該市耐多藥結核病最小就診延遲時間為4 d，最大就診延遲時間為378 d。說明該市在發現耐多藥結核病患者上雖然有就診延遲現象，但延遲天數較短，這與該市結核病新型管理模式（即“三位一體管理模式”）的開展有一定的關系。三位一體管理模式充分發揮了市、區（縣）、社區三級結核病預防控制網絡和疾病預防控制中心、結核病定點醫院、社區衛生服務中心緊密聯系、密切配合、信息互動頻繁的優勢，為耐多藥結核病患者的快速發現、及時就診提供了有力的保障。

從就診延遲趨勢上看，該市2013～2015年3年期間耐多藥結核病就診延遲率分別為88.889％、58.824％和62.500％，經趨勢性χ2檢驗表明3年期間就診延遲沒有呈現出一定的上升或下降趨勢，這與楊云斌等[9]在云南省的結核病相關研究中所闡述的結核病就診延遲率呈下降趨勢的結果不相符。這可能與不同地區所采取的具體防控措施不同有一定的關系。也有可能與研究對象的選取不同有一定的關系，楊云斌等人的研究以結核病患者為研究對象，而本研究則以耐多藥結核病患者為研究對象。在就診延遲耐多藥結核病患者的治療與轉歸方面，本研究結果提示有就診延遲的耐多藥結核病患者存在拒絕接受治療的現象，但所占比重小；在接受治療的就診延遲耐多藥結核病患者中治療結局以治愈所占比重最大（67.857％），依然存在治療失敗、失訪及死亡等治療結局，但所占比重均較低。拒絕治療和失訪及死亡所占比例最小，均為0。這可能與該市結核病尤其是耐多藥結核病宣傳力的加大、居民對結核病認識度的提高有一定的關聯。同時也與該市相關政策的實施有關。但就診延遲與未就診延遲患者治療轉歸比較表明就診延遲患者較未就診延遲患者完成治療的可能性低，說明該市就診延遲耐多藥患者的治療依存性還是較低。

根據BELKINA、SHU和ZHAO等[10-12]的研究結果表明，就診延遲與年齡、婚姻、癥狀持續時間、痰涂片結果、國家結核病補貼政策等因素有關。這與本研究結果不相符，本研究結果顯示耐多藥結核病就診延遲與性別、年齡、痰涂片結果等11種因素無關。這可能也與研究對象的選取有關，BELKINA、SHU和ZHAO等以結核病患者為研究對象，而本研究則以耐多藥結核病患者為研究對象；還可能與地區差異性有關。同時本研究結果顯示HIV檢查結果與耐多藥結核病就診延遲之間有一定的關聯，HIV檢查結果呈陽性的患者耐多結核病就診延遲率較HIV檢查結果陰性的患者低。這與MONTALES等[13]的研究結果一致。造成這種現象的原因之一可能是HIV檢查結果陽性的患者在進行艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）時，根據VCT個案咨詢表相關條目要求為咨詢者提供結核病篩查，也就是說接受VCT的患者（尤其是HIV檢查結果陽性的患者）與普通人群相比，其結核病篩查覆蓋率遠高于普通人群，甚至篩查覆蓋率為100％。同時根據2010年衛生部辦公廳印發的《全國結核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》通知的要求，艾滋病防治機構為隨訪的艾滋病病毒感染者和患者常規提供結核病可疑癥狀問卷篩查，將問卷篩查陽性者轉介到屬地結核病防治機構進行檢查。為新報告的和隨訪的艾滋病病毒感染者和患者每年至少安排1次結核病檢查，且按規定時限和要求將TB/HIV雙重感染相關信息錄入艾滋病綜合防治信息系統，向結核病防治機構提供與TB/HIV雙重感染有關的結核病的信息。這寫都對結核病（尤其是耐多藥結核病）的早期發現、早期診斷以及降低就診延遲率有很大的幫助。

總之，該市目前耐多藥結核病存在就診延遲現象，且就診延遲率較高（66.667％），但就診延遲中位天數較短。在這種現狀下該市結核病防治機構依然不能放松警惕，應加大管理力度，變被動監測為主動監測。同時根據“HIV檢查結果呈陽性的患者耐多結核病就診延遲率較HIV檢查結果陰性的患者低”這一現象原因的提示，應加大對該市普通人群（至少是耐多藥結核病易感人群）的結核病篩查力度，以便早期發現耐多藥結核病患者，降低耐多藥結核病就診延遲率，嚴防耐多藥結核病就診延遲現象的反彈。

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[4]REICHMAN L B.Timebomb revisited 10 years later:can we sustain progress or are we losing the war[J].The International JournalofTuberculosisandLungDisease,2013,17(11): 1377-1382.

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（張西倩 編輯）

Analysis of delayed diagnosis and influencing factors of multi-drug resistant tuberculosis in Urumqi city from 2013 to 2015*

Jian-dong Yang1,Yang-gui Chen2,Li Ma2,Wei-sheng Zhang2, Tuxungu Wulaying2,Bao-ling Rui2
(1.Department of Epidemiology and Statistics,Public Health College,Xinjiang Medical University, Urumqi,Xinjiang 830054,China;2.Department of Tuberculosis Control and Prevention,Centers for Disease Control and Prevention,Urumqi,Xinjiang 830026,China)

ObjectiveTo understand the status and influencing factors of multi-drug resistant tuberculosis in Urumqi,in order to provide theoretical basis for reducing the delay rate of multi-drug resistant tuberculosis.MethodsThe medical record information of multi-drug resistant tuberculosis patients in Urumqi city form 2013 to 2015 were collected.The delay status and influence factors were analyzed.The influencing factors were analyzed by χ2test,rank sum test and Fisher exact probability method.ResultsThe median delay time was 31 days,and(P25-P75) was(28.00-83.75)days.The minimum delay time was 4 days and the maximum delay time was 378 days.There was no trend change during the 3-year period(χ2=1.311，P=0.252).The highest proportion of the patients were cured, followed by loss of follow-up and death.Among the influencing factors,HIV was of significance(Z=3.082,P= 0.002),while other factors had no significant differences(P＞0.05).The delay rate of the HIV-positive patients withmultidrug-resistant tuberculosis was lower that that of the HIV-negative patients.The completion of treatment in the patients with delayed diagnosis was worse than that of the patients without delayed diagnosis(P=0.035).ConclusionsAt present,there is delayed diagnosis of MDR-TB in Urumqi City and the delay rate is high (66.667％).We should strengthen the management,change passive monitoring to active monitoring.At the same time, more efforts should be taken in TB screening of general population(at least in the susceptible population of MDRTB)for early finding of multi-drug resistant tuberculosis patients,reducing the rate of delay in multi-drug resistant tuberculosis treatment in our city,and preventing the MDR-TB treatment delay phenomenon.

multi-drug resistant tuberculosis;patient delay;delay status;influence factor

R52

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.014

1005-8982（2017）02-0076-05

2016-05-17

新疆維吾爾自治區自然科學基金（No：201442137-20）；烏魯木齊市衛生局科學技術計劃項目（No：201313）

芮寶玲，E-mail：1441948546@qq.com；Tel：13029655737