頸淋巴結清掃術不同解剖入路發生乳糜瘺或副神經損傷的經驗探討

何劍，田勇泉，吳平，徐婧，張帥，康競，羅昰，唐瑤云

（中南大學湘雅醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410008）

頸淋巴結清掃術不同解剖入路發生乳糜瘺或副神經損傷的經驗探討

何劍，田勇泉，吳平，徐婧，張帥，康競，羅昰，唐瑤云

（中南大學湘雅醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410008）

目的探討頸淋巴結清掃術不同解剖入路致乳糜瘺或副神經損傷的比較。方法選擇中南大學湘雅醫院2013年1月-2014年1月行根治性和功能性頸淋巴結清掃術的下咽癌80例，采用數字表隨機法分為4組，每組20例，分別采用4種不同的手術入路進行頸淋巴結清掃術暴露頸鞘，觀察患者頸淋巴結清掃術中乳糜瘺和副神經損傷情況，暴露度及手術時間。結果A組并發癥發生率為15％；B組為5％；C組為10％；D組為5％；D組在清掃Ⅴ區時發生2例副神經切斷；A組并發癥發生率高于B組、D組（P＜0.05）。4組術野暴露評分由高到低依次是D組、C組、A組和B組。D組、C組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區術野暴露評分高于A組、B組，D組、C組與A組、B組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論根據病情選擇頸淋巴結清掃的手術入路，熟悉頸部解剖層次，是減少頸淋巴結清掃術并發癥發生的關鍵。

頸淋巴結清掃術；解剖入路；乳糜漏；副神經損傷

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤，年發病率為0.17/ 10萬～0.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4％～5.0％，占全身惡性腫瘤的0.5％。其惡性程度較高，預后較差，其預后差的原因主要可歸于以下因素：位置隱蔽，癥狀出現較晚；局部呈侵襲性生長并沿黏膜下浸潤擴散；易向外側淋巴結轉移；有較高的遠處轉移率。在頭頸腫瘤患者的治療中頸淋巴結清掃術是重要組成部分[1]。在行頸淋巴結清掃術時，由于頸側區內有諸多的神經組織、動脈、靜脈及胸鎖乳突肌等，術中要注意對其他神經的保護，一旦發生損傷，將會給患者留下不可逆的功能損傷。乳糜瘺或副神經損傷均是頸淋巴結清掃術后的并發癥，目前國內外尚無頸淋巴結清掃術手術入路與乳糜瘺或副神經損傷的相關研究，為此本研究采用4種不同的手術入路，對手術時間、暴露情況及頸淋巴結清掃術中乳糜瘺和副神經損傷情況進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中南大學湘雅醫院2013年1月-2014年1月行根治性和功能性頸淋巴結清掃術的下咽癌80例。其中，男性76例，女性4例；年齡38～76歲，平均（58.8±9.0）歲；術后病理診斷均為下咽鱗狀細胞癌，其中T2N0M08例，T2N1M012例，T2N2M08例，T3N0M08例，T3N1M016例，T3N2M016例，T4N1M08例，T4N2M04例。采用數字表隨機法分為4組，每組20例，4組患者在年齡、性別、病變部位、病理分期等各方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 分組方法

4組患者均需行頸部淋巴結清掃術，A組經胸鎖乳突肌前緣進入暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區；B組經胸鎖乳突肌后緣進入暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區；C組經胸鎖乳突肌前后緣均切開暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區；D組經切斷胸鎖乳突肌暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區。

1.3 觀察指標

記錄所有患者術中出血量、手術時間、術后引流量、術中副神經損傷及術后乳糜瘺發生情況。暴露度采用視覺模擬評分法對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區進行評價。3分：術野清楚，暴露佳；2分：術野較清楚，暴露較佳；1分：暴露欠佳，術野不清楚；0分：未暴露，影響手術。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，且進行t檢驗，方差齊性用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

4組患者術中平均出血量、術后平均引流量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組平均手術時間短于其他3組（P＜0.05）。見表1。

2.2 暴露度比較

D組、C組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區術野暴露評分高于A組、B組，與A組、B組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。4組術野暴露評分由高到低依次是D組、C組、A組和B組。見表2。

2.3 乳糜瘺和副神經損傷情況

A組發生2例側支小淋巴管瘺，1例副神經灼傷，發生率為15％；B組發生1例副神經灼傷，發生率為5％；C組發生1例小淋巴管瘺，1例副神經灼傷，發生率為10％；D組發生1例嚴重乳糜瘺，最多引流量1 d達1 300毫升，加壓無法控制，予以頸根部結扎胸導管治愈。發生率為5％；在清掃Ⅴ區時發生2例副神經切斷，所有側支小淋巴管瘺患者經加壓包扎治愈。A組并發癥發生率高于B組和D組，見表3。

表1 4組患者頸淋巴結清掃術入路手術相關指標比較（n=20，±s）

表1 4組患者頸淋巴結清掃術入路手術相關指標比較（n=20，±s）

組別術中出血量/ml術后引流量/ml手術時間/min A組53.5±10.4199.2±31.6151.7±32.7 B組55.7±11.6211.5±26.7169.4±28.9 C組54.2±10.8209.6±30.5168.2±31.5 D組55.9±11.1224.6±36.8171.4±29.7 F值0.3670.9127.998 P值0.8260.2040.000

表2 4組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區暴露度評分比較（n=20，分，±s）

表2 4組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區暴露度評分比較（n=20，分，±s）

注：?與A、B組比較，P＜0.05

組別Ⅱ區Ⅲ區Ⅳ區A組2.10±0.62?2.08±0.62?2.11±0.45?B組2.08±0.75?2.14±0.37?2.09±0.51?C組2.46±0.482.56±0.512.54±0.27 D組2.82±0.312.79±0.292.83±0.33

表3 4組淋巴管瘺、乳糜瘺及副神經損傷情況（n=20）

3 討論

乳糜瘺是頸淋巴結清掃術后極少見的并發癥,據相關文獻報道，乳糜瘺的發生率約為0.5％～1.5％[2]，是在解剖左頸內靜脈角及靜脈下段處時造成了胸導管的損傷,未及時發現并修補或修補失敗導致術后出現乳糜液自頸部漏出。副神經是支配斜方肌的主要神經。大量研究已證實[3-4]傳統根治性頸淋巴結清掃術由于切除了副神經,導致大部分患者術后肩綜合征，使得斜方肌軟弱無力，從而引起患者肩胛骨生物力學改變[5]。減輕甚至消除肩綜合征的關鍵是保留副神經。KARAMAN等[6]認為功能性頸淋巴結清掃術發生副神經損傷比較少見,這主要取決于手術中對神經血管仔細解剖，因此，從上世紀末，對傳統根治性頸淋巴結清掃術進行了改進，提出了功能性頸淋巴結清掃術，術中盡可能地保留副神經。由于副神經與淋巴結關系較密切，術中損傷的原因大多是對頸后三角解剖不熟悉，解剖組織過深所致[7]。

本研究重點對4種手術入路的手術時間、清掃范圍、出血量、引流量及術中發生副神經損傷和術后發生乳糜瘺進行比較。80例下咽癌患者隨機分為4組，分別由4種不同入路行功能性頸淋巴結清掃術，從4組手術相關指標比較顯示，4組患者術中平均出血量、術后平均引流量比較差異無統計學意義。A組平均手術時間短于其他3組，差異具有統計學意義。但A組發生2例側支小淋巴管瘺，1例副神經灼傷，發生率為15％；并發癥發生率明顯高于B組和D組。

臨床上將頸部淋巴結分為6個區域[8]，Ⅱ區前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣，上起自顱底至舌骨水平；Ⅲ區前、后界與Ⅱ區相同，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處；Ⅳ區前、后界與Ⅱ區相同，自肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上，一般淋巴結轉移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區為主，Ⅰ、Ⅴ區淋巴結轉移較少[1，9]。參考文獻在提到副神經保留和副神經解剖時,大多數建議從副神經進入斜方肌前緣處尋找并解剖，但在頸淋巴結清掃術中對于尋找副神經應用價值不大,而且還存在個體差異。通過4種入路，筆者認為耳大神經出胸鎖乳突肌后緣中點是最有臨床價值的標記，解剖位置明顯、穩定,在臨床操作是具有實際的價值。

本研究A、B、C 3組僅進行了Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區的清掃，D組進行了Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區的清掃從4組暴露度比較顯示，D組暴露度最佳，其原因是由于副神經穿過胸鎖乳突肌，術中如保留胸鎖乳突肌,副神經的牽拉會影響暴露，而切斷胸鎖乳突肌暴露，將副神經從該肌肉中游離出來,有利于提高暴露度，利于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區的清掃，但D組在清掃Ⅴ區時發生2例副神經損傷，因此，對于功能性頸淋巴結清掃術可不常規行Ⅴ區清掃，以減少副神經的損傷率。

綜上所述，4種頸淋巴結清掃術入路各有優勢，應根據病情選擇頸淋巴結清掃的手術入路，要減少乳糜瘺和副神經損傷的發生率，關鍵要熟悉頸部的解剖結構及副神經出顱后的走形方向。筆者的經驗是避免過度解剖，沿著胸鎖乳突肌后緣中上1/3處打開筋膜尋找副神經，并與耳大神經、頸叢皮神經加以鑒別。

[1]XUE S,WANG P,CHEN G.Neck dissection with cervical sensory preservation in thyroid cancer[J].Gland Surg,2013,2(4): 212-218.

[2]NOWAK K,WIERZBICKA M,SZYFTER W.Chylous leakage-rare but still dangerous complication after neck surgery[J]. Otolaryngol Pol,2011,65(2):128-131.

[3]LEE C H,HUANG N C,CHEN H C,et al.Minimizing shoulder syndrome with intra-operative spinal accessory nerve monitoring for neck dissection[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33 (2):93-96.

[4]MARCHESE C,CRISTALLI G,PICHI B,et al.Italian cross-cultural adaptation and validation of three different scales for the evaluation of shoulder pain and dysfunction after neck dissection: University of California-Los Angeles(UCLA)Shoulder Scale, Shoulder Pain and Disability Index(SPADI)and Simple Shoulder Test(SST)[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2012,32(1):12-17.

[5]MC GARVEY A C,OSMOTHERLY P G,HOFFMAN G R,et al.Scapular muscle exercises following neck dissection surgery for head and neck cancer:a comparative electromyographic study [J].Phys Ther,2013,93(6):786-797.

[6]KARAMAN M,TEK A,USLU C,et al.Effect of functional neck dissection and postoperative radiotherapy on the spinal accessory nerve[J].Acta Otolaryngol,2009,129(8):872-880.

[7]TAYLOR C B,BOONE J L,SCHMALBACH C E,et al.Intraoperative relationship of the spinal accessory nerve to the internal jugular vein:variation from cadaver studies[J].Am J Otolaryngol, 2013,34(5):527-529.

[8]ZHUANG S M,WU X F,LI J J,et al.Management of lymph node metastases from an unknown primary site to the head and neck(Review)[J].Mol Clin Oncol,2014,2(6):917-922.

[9]HAMOIR M,SHAH J P,DESUTER G,et al.Prevalence of lymph nodes in the apex of level V:a plea against the necessity to dissect the apex of level V in mucosal head and neck cancer [J].Head Neck,2005,27(11):963-969.

（張西倩 編輯）

Correlations of different approaches in neck dissection with chylous fistula or accessory nerve injury

Jian He,Yong-quan Tian,Ping Wu,Jing Xu,Shuai Zhang,Jing Kang,Shi Luo,Yao-yun Tang
(Department of Otorhinolaryngology,Head＆amp;Neck Surgery,Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo compare chylous fistula or accessory nerve injury in different surgical approaches of neck dissection.MethodsEighty patients with hypopharyngeal cancer were selected in this study.All of the patients were given radical or functional neck dissection from January 2013 to January 2014.The patients were divided into 4 groups(20 in each group)based on the random table method.Four different approaches were adopted to expose the carotid sheathes of the patients for neck dissection.The patients were observed for chylous fistula,accessory nerve injury,exposure degree(VAS scores)and operation time.ResultsIn this study,the complication rate was 15％in the group A,5％in the group B,10％in the group C and 5％in the group D.Two cases had abscission of accessory nerve in region V of the group D.The complication rate of the group A was significantly higher than that of the group B and the group D(P＜0.05).VAS scores from high to low were in the group D,C,A and B.VAS scores of regions II,III and IV in the group D and the group C were significantly higher than those of the group A and the group B(P＜0.05).ConclusionsSurgical approach should be selected according to the condition.The crux of reduction of complications is to be familiar with the anatomy of the neck.

neck dissection;surgical approach;chylous fistula;accessory nerve injury

R736.1

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.021

1005-8982（2017）02-0110-03

2016-06-17

唐瑤云，E-mail：tangyyent@163.com；Tel：15111137106