多家醫(yī)院誤診的頸椎結核診斷反思并文獻復習

王魏魏，姜 婷，李春雨，陳 君，何其芳，張恒東，張勁松，白 瑩，朱寶立，陳 彥

多家醫(yī)院誤診的頸椎結核診斷反思并文獻復習

王魏魏，姜 婷，李春雨，陳 君，何其芳，張恒東，張勁松，白 瑩，朱寶立，陳 彥

目的 探討頸椎結核的早期識別方法，以減少誤診。方法 回顧分析1例頸椎結核的誤診誤治經(jīng)過，并復習相關文獻。結果 患者因頸部疼痛伴發(fā)熱1月余，頸部疼痛加重影響睡眠來我院急診。病程中先后在多家醫(yī)院就診，先后誤診為頸椎病、陳舊性肺結核、腦卒中和頸脊髓炎。入我院后經(jīng)檢查排除上述診斷，查血紅細胞沉降率21 mm/h，結核感染T細胞檢測陽性；頸椎CT檢查示第6頸椎椎體下緣骨質不連續(xù)、椎間隙變窄。確診為頸椎結核，轉專科醫(yī)院予規(guī)范抗結核治療，病情緩解。結論 對于頸部疼痛伴雙肩麻木患者，診斷除考慮外傷、頸椎病、腦卒中等頸部結構和血管性疾病外，還應警惕頸椎結核的可能。

結核；脊柱；頸椎病；誤診；卒中；脊髓炎

骨與關節(jié)結核可出現(xiàn)在原發(fā)性結核活動期，但大多發(fā)生時原發(fā)灶已靜止，甚至臨床痊愈多年。在原發(fā)灶活動期，結核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達骨與關節(jié)部位，不一定會立即發(fā)病，可在骨關節(jié)內(nèi)潛伏多年，待機體抵抗力下降，如有外傷、營養(yǎng)不良等誘發(fā)因素時，促使?jié)摲Y核桿菌活躍而出現(xiàn)臨床癥狀[1-2]。我院急診中心近期經(jīng)治1例在多專科誤診的頸椎結核，為提高臨床醫(yī)師對本病的認識，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

男，43歲。因反復頸部疼痛伴發(fā)熱1月余入院。患者1個月前出現(xiàn)頸部疼痛伴發(fā)熱2 d，就診當?shù)卦\所考慮感染性疾病，予抗生素、退熱藥物(具體不詳)治療，體溫下降。但隨后體溫再次升高，癥狀漸加重，出現(xiàn)雙肩、右手示指麻木，就診當?shù)蒯t(yī)院。雙下肢無踩棉花感，無頭暈、惡心、嘔吐、肢體偏癱、呼吸困難等，否認外傷史，否認低熱、盜汗史。頸椎及頭顱MRI檢查示：頸椎退行性變，第6～7頸椎椎間盤突出；胸部CT檢查示兩肺結節(jié)灶。診斷為頸椎病，予對癥處理，癥狀未緩解，住院7 d患者要求出院，建議轉呼吸科以明確肺部結節(jié)性質。遂就診某胸科醫(yī)院，診斷為兩肺陳舊性結核，認為無需處理，囑患者回家休息。10 d后，患者自覺頸部疼痛難忍，影響睡眠，故就診某院急診科。查體：頸強直，雙肩、右手示指感覺減退，右側Hoffman征(+)。頭顱CT檢查示：左側眼瞼區(qū)見點狀高密度影。查血白細胞9.51×109/L，中性粒細胞百分比0.918，中性粒細胞計數(shù)8.73×109/L，降鈣素原0.665 ng/ml。疑診為腦卒中，予脫水、降顱壓等對癥處理，患者癥狀未見好轉，擬行腰椎穿刺以明確診斷。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為頸脊髓炎，患者頸部疼痛、頸強直癥狀可能為顱內(nèi)壓升高所致，屬腰椎穿刺禁忌證，即予大劑量潑尼松沖擊治療2 d，患者體溫下降，頸部疼痛、雙肩麻木癥狀好轉。但2 d后患者癥狀再次加重，故轉入我院急診中心。

2 結果

查體：體溫38.3℃，脈搏107/min，呼吸16/min，血壓120/85 mmHg。心肺及腹部查體未見明顯陽性體征。脊柱生理曲線存在，無皮膚破潰、淤斑，四肢無畸形。第5～7頸椎有壓痛，叩擊痛；雙肩及肩峰、三角肌外側、右手示指感覺減退。雙上肢三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌肌力及握力V級；雙下肢股四頭肌、踝背伸肌、拇背伸肌、跖屈肌肌力V級；壓頸試驗(+)，四肢肌張力可。雙上肢等長等粗，雙下肢等長等粗。雙側肱二頭肌肌腱、肱三頭肌肌腱反射(-)，雙側膝跟腱反射(-),牽拉試驗(±)，頸椎軸向叩擊痛(+)，右側Hoffman征(+)，左側Hoffman征(-)，雙側Babinski征(-)，雙側踝陣攣(-)。查血白細胞11.13×109/L，中性粒細胞百分比0.664，中性粒細胞計數(shù)7.39×109/L；C-反應蛋白24.26 mg/L；結核抗體(-)，血清γ-干擾素<8 pg/ml，結核感染T細胞檢測(+)。頸椎MRI檢查示：生理曲度變直，第6～7頸椎椎體信號異常，考慮骨髓水腫，合并骨折可能；相應水平椎體前后血腫形成，硬膜囊受壓，見圖1a。急診診斷：神經(jīng)根型頸椎病？頸椎結核？頸椎非特異性感染？予脫水、鎮(zhèn)痛等對癥處理，同時收入骨科進一步診治。復習相關影像學資料發(fā)現(xiàn)：頸椎退行性變，第6～7頸椎椎間盤突出；胸部CT檢查示兩肺結節(jié)灶；MRI檢查示：第6～7頸椎椎體信號異常，相應水平椎體前后血腫形成，硬膜囊受壓，脊髓信號異常改變。并完善相關檢查，查血紅細胞沉降率21.00 mm/h，C-反應蛋白5.36 mg/L；結核感染T細胞檢測(+)。頸椎X線正側位片示：頸椎生理彎曲變直，椎體角骨質增生變尖；頸椎CT檢查示：第6頸椎下緣骨質不連續(xù)，椎間隙變窄，第6～7頸椎上緣骨質密度不均，后方椎管稍窄，見圖1b。綜合分析病情，確診為頸椎結核。考慮處于結核病活動期，需進行規(guī)律、全程的抗結核治療，建議患者轉傳染病醫(yī)院繼續(xù)抗結核治療，后失訪。

圖1 頸椎結核患者影像學檢查

1a. 急診MRI檢查示：第6～7頸椎椎體信號異常，相應水平椎體前后血腫形成，硬膜囊受壓；1b. 入骨科后頸椎CT檢查示：第6頸椎下緣骨質不連續(xù)，椎間隙變窄，第6～7頸椎上緣骨質密度不均，后方椎管稍窄

3 討論

3.1 臨床特點 椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型椎體結核多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形，一般只侵犯一個椎體。邊緣型椎體結核多見于成人，好發(fā)于腰椎，病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰椎體，因而椎間隙很窄。椎體被破壞后，會形成寒性膿腫，有兩種表現(xiàn)：一是椎旁膿腫：膿液將骨膜掀起，可沿韌帶間隙向上、下蔓延，使數(shù)個椎體邊緣出現(xiàn)骨腐蝕，還可向后方進入椎管，壓迫脊髓和神經(jīng)根；二是流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，使其穿破骨膜沿肌筋膜間隙向下流動，在遠離原病灶部位出現(xiàn)膿腫，如腰大肌膿腫[3-5]。

脊柱結核起病緩慢，患者可有結核中毒癥狀，亦可無。疼痛是脊柱結核患者最先出現(xiàn)的癥狀，通常較為輕微，休息后癥狀減輕，勞累后則加重，早期疼痛不會影響睡眠，病程長者會有夜間痛。頸椎結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，神經(jīng)根受壓時則疼痛劇烈，為減輕疼痛，患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分典型。頸椎結核X線表現(xiàn)以骨質破壞和椎間隙狹窄為主；CT檢查可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成[6-7]；MRI檢查具有早期診斷價值，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性[8-15]。

3.2 誤診原因分析 本例病程1月余，輾轉3家醫(yī)院，涉及內(nèi)科、骨科、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，均未明確診斷。本例誤診原因：①對頸椎結核缺乏認識。對于以頸部疼痛伴雙肩麻木就診者，接診醫(yī)師多考慮外傷、頸椎病、腦卒中、病毒性或細菌性腦炎、腦膜炎和頸脊髓炎等疾病，很難考慮到頸椎結核[16-17]。②過度相信外院影像學診斷：本例外院頸椎及頭顱MRI檢查示：頸椎退行性變，第6～7頸椎椎間盤突出；胸部CT檢查示兩肺結節(jié)灶，診斷為頸椎病、陳舊性肺結核，就診我院時因滿足于外院影像學診斷結果，未復查頸椎MRI檢查以明確診斷，導致誤診。③病史不典型：本例無低熱、盜汗、疲倦、消瘦病史，對診斷產(chǎn)生了干擾[5,18]。

3.3 鑒別診斷 ①頸椎病：頸椎病指由于頸椎間盤退行性變，使椎間隙狹窄，最后出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管受刺激或壓迫表現(xiàn)[19]。根據(jù)本例頸部疼痛伴雙肩麻木癥狀+壓頸試驗陽性+牽拉試驗陽性+MRI表現(xiàn)，首先考慮“神經(jīng)根型頸椎病”可能，但頸椎病一般不會引起反復發(fā)熱，而本例同時伴有發(fā)熱癥狀，說明患者除有類似頸椎病表現(xiàn)外，還有感染表現(xiàn)[20]。②腦卒中：腦卒中以偏癱和偏身感覺減退為主，一般不會引起頸部疼痛和發(fā)熱。腦出血時顱內(nèi)壓升高會引起頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀，CT檢查可明確診斷[21]。本例無偏癱、嘔吐、頭痛，頭顱CT檢查陰性，基本可排除腦卒中診斷[22-23]。③頸脊髓炎：脊髓炎患者發(fā)病前數(shù)天或1～2周常有上呼吸道或腸道感染病史，或有受涼、過勞、負重、扭傷等誘因[24]。脊髓炎發(fā)病急驟，患者可在數(shù)小時至1～2 d內(nèi)出現(xiàn)完全性截癱，部分患者在發(fā)病前有背部疼痛、束帶感、肢體麻木、無力等先驅癥狀，并于數(shù)天至十幾天后逐漸發(fā)展至全癱。脊髓炎發(fā)病早期，處于脊髓休克階段，表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓，經(jīng)2～4周逐漸變?yōu)橹w痙攣性癱瘓，當病變累及頸髓時可出現(xiàn)四肢癱瘓，當累及高位頸段(第4頸椎以上)還可出現(xiàn)呼吸困難。腎上腺皮質激素治療脊髓炎有效[25-26]。本例外院誤診為頸脊髓炎后予潑尼松沖擊治療2 d，患者癥狀好轉，是因大劑量糖皮質激素減輕了頸椎水腫壓迫癥狀，后患者癥狀再次加重，證明頸脊髓炎診斷是錯誤的，而且對于結核患者使用大劑量糖皮質激素治療，也有加重病情的風險，應以此為戒。

總之，對頸部疼痛伴雙肩麻木者，診斷除考慮外傷、頸椎病、腦卒中、病毒性或細菌性腦炎、腦膜炎、頸脊髓炎外，還應警惕頸椎結核的可能，應根據(jù)臨床實際情況深入分析，切勿先入為主，導致誤診誤治。

[1] Pallavee P, Begum J, Samal S K,etal. Cervical tuberculosis: A diagnostic dilemma[J].J Obstet Gynaecol, 2016,36(3):285-286.

[2] Wang L, Liu L, Song Y,etal. Cervical tuberculosis associated with cervical pain and neurologic deficit: a case report and literature review[J].Spine J, 2014,14(5):e13-e18.

[3] 韋峰,劉曉光,劉忠軍,等.上頸椎結核的診斷與治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10):802-806.

[4] 張斌青,宋青鳳,劉玉珂,等.老年人脊柱結核的影像學特點[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2014(2):161-163.

[5] 姜宇.頸椎結核診斷研究進展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2014,2(4):230-233.

[6] 劉亮,康春輝,蘇國蘭,等.脊柱結核的CT表現(xiàn)及早期診斷[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2001,4(7):562.

[7] 徐長宇,洪輝宇.脊柱結核的CT診斷[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(3):413-414.

[8] 王盼.X線平片、CT和MRI三種影像學方法診斷脊柱結核的臨床比較[J].大家健康(中旬版),2016(1):45.

[9] 岳炫彤,鄔穎華,王曉玲,等.45例脊柱結核的CT、MRI對比研究[J].中國CT和MRI雜志,2015(1):86-89.

[10]徐嬿,楊賢衛(wèi),鄭蕓,等.脊柱結核和非結核性脊柱炎的MRI影像鑒別[J].臨床放射學雜志,2015,34(6):960-966.

[11]陳應超,李青,張愛明,等.頸椎附件結核的診斷和治療(附2例報道)[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,29(11):1133-1134.

[12]樸文.脊柱結核的MRI表現(xiàn)[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(34):104,130.

[13]張怡蕓,周紅平.MRI診斷脊柱結核36例回顧性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(27):108-109.

[14]徐忠偉,劉曉馨.脊柱結核的MRI診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12Z):128,150,封3.

[15]李錦青,張云泉,黃俊松.脊柱結核的MRI診斷[J].臨床軍醫(yī)雜志,2003,31(6):118-119.

[16]許剛,史振滿,季明華,等.脊柱結核誤診9例分析[J]. 西北國防醫(yī)學雜志,2009,30(3):220.

[17]許興福,厲寶國,門樹祥.脊柱結核的誤診[J].中國臨床醫(yī)生,2001,29(9):49.

[18]徐波,蔡文松,賴越元,等.回盲部結核播散誤診胰頭腫瘤一例[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):753.

[19]程書洋,胡彬.空軍飛行人員職業(yè)性頸椎病調查[J].解放軍預防醫(yī)學雜志,2010,28(6):433-434.

[20]余利鵬,殷國勇.脊髓型頸椎病研究中的爭議與進展[J].中華骨與關節(jié)外科雜志,2015,8(3):265-268.

[21]舒靖蘭.成都市心血管疾病患者中腦卒中高危人群研究報告[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2013,5(6):641-642.

[22]高志國,武利平,武利峰,等.腦卒中的臨床診斷分析[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(25):157.

[23]朱傳明,李慧英,楊淑貞,等.CT、MRI 及腦血流灌注顯像診斷缺血性腦卒中的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(25):2740-2741,2744.

[24]閆秋宇.以腹脹為首發(fā)表現(xiàn)的急性脊髓炎[J].臨床誤診誤治,2007,20(3):96 .

[25]林力峰.甲基強的松龍沖擊治療急性脊髓炎的臨床效果分析[J].當代醫(yī)學,2012,18(8):16-17.

[26]張月,檀國軍,郭力,等.以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀的視神經(jīng)脊髓炎1例并文獻復習[J].臨床薈萃,2015,30(10):1184-1186.

Clinical Reflection of Misdiagnosed Process of Tuberculous Cervical Spondylitis in Several Hospitals

WANG Wei-wei1, JIANG Ting1, LI Chun-yu1, CHEN Jun1, HE Qi-fang1, ZHANG Heng-dong2, ZHANG Jin-song1, BAI Ying2, ZHU Bao-li2, CHEN Yan1

(1. Emergency Center, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 2. Jiangsu Provincial Center for Disease Prevention and Control, Nanjing 210028, China)

Objective To investigate the early method of differential diagnosis of tuberculous cervical spondylitis in order to avoid misdiagnosis. Methods Process of misdiagnosis and mistreatment of a patient with tuberculous cervical spondylitis was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient had neck pain associated by fever for more than 1 month, and aggratated pain affected sleep, and then the patient visited a doctor. The patient had been misdiagnosed as having cervical spondylosis, old pulmonary tuberculosis, cerebral apoplexy and neck myelitis successively. After ruling out the above-mentioned diagnosis, the erythrocyte sedimentation rate was 21 mm/h, and tuberculosis T cell detection was positive. CT scanning of cervical vertebra showed that inferior edge of the 6thcervical vertebra was discontinuous sclerotin and narrowing intervertebral space. The final diagnosis was tuberculous cervical spondylitis. The patient's condition was relieved after standard antituberculous therapy by special hospitals. Conclusion The diagnosis for patients with neck pain associated by shoulders numbness should be considered neck structure and vascular diseases such as trauma, cervical spondylosis and cerebral apoplexy in addition to tuberculous cervical spondylitis.

Tuberculosis; Spine; Cervical spondylosis; Misdiagnosis; Stroke; Myelitis

江蘇省“六大人才高峰”第十批高層次人才項目(2013WSN035)

210029 南京，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診中心(王魏魏、姜婷、李春雨、陳君、何其芳、張勁松、陳彥)；210028 南京，江蘇省疾病預防控制中心(張恒東、白瑩、朱寶立)

陳彥，E-mail：chenyandoc@163.com

R529.2

A

1002-3429(2017)01-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.003

2016-09-23 修回時間：2016-11-02)