圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療髖關節結核的臨床結局評價

圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療髖關節結核的臨床結局評價

張興睿，丁慧勇

目的 探討圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療髖關節結核的臨床效果。方法 以我院2008年1月—2014年10月收治的100例髖關節結核為研究對象，均接受圍術期抗結核治療。術前紅細胞沉降率及C-反應蛋白達標后行一期病灶清除加髖關節置換術治療，術后繼續抗結核治療12～18個月。術后平均隨訪18個月，觀察手術情況及結核復發率，比較術前1 d及術后3個月髖關節疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)和術前1 d及末次隨訪時髖關節Harris評分。結果 本組手術切口均一期愈合；術后3個月及末次隨訪時VAS評分均較術前1 d明顯下降(F=26.025，P=0.000)。末次隨訪時患者髖關節Harris各維度評分及總評分較術前1 d均明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。隨訪終點，髖關節功能恢復優良率90.00%，結核復發率12.00%。結論 圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療髖關節結核能明顯減輕患者髖關節疼痛，改善髖關節功能。

結核,骨關節；抗結核藥；外科手術；關節成形術,置換,髖

髖關節結核在骨關節結核中較常見，由于早期髖關節結核臨床表現、影像學表現不典型，多數患者確診時已處于疾病晚期，表現為髖關節僵硬，致殘率高[1]。目前臨床對于晚期髖關節結核以抗結核治療加病灶清除手術為主，抗結核藥物干預是基礎，外科手術徹底清除病灶是關鍵[2]。既往手術治療晚期髖關節結核以病灶清除、髖關節融合術為主，雖能有效緩解患者癥狀，但對患者髖關節功能恢復效果不明顯。全髖關節置換術不僅能解除患者髖關節疼痛，而且利于肢體功能恢復，故一期病灶清除加全髖關節置換術逐漸成為髖關節結核手術治療的主要術式[3-4]。但臨床仍有部分患者術后結核復發，研究發現圍術期抗結核治療對手術效果影響明顯。本研究對髖關節結核患者采用圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①影像學、病理學等檢查證實為活動性髖關節結核；②有結核中毒表現，紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)升高；③年齡18歲以上，髖關節活動受限且伴疼痛；④患者知情并同意行本研究治療；⑤病歷資料完整。排除標準：①抗結核干預無效；②肝腎功能、凝血功能嚴重障礙；③多關節結核，長時間應用類固醇類藥物；④有其他手術禁忌證。

1.2 納入對象 選擇我院2008年1月—2014年10月收治的髖關節結核100例，其中男67例，女33例；年齡34～68(50.3±5.1)歲；病程0.5～4.0(1.2±0.3)年；發病部位：左髖42例，右髖58例；結核分期：Ⅲ期40例，Ⅳ期60例。所有患者術前均不可獨立行走，其中雙拐幫助下行走65例，臥床者28例，手杖幫助下行走7例。影像學檢查顯示股骨頭壞死，部分患者伴關節積膿。合并肺結核6例,脊柱結核3例。術前ESR升高(62.16±10.47)mm/h，CRP升高(35.57±3.78)mg/L。術前低蛋白血癥13例，嚴重貧血4例。

1.3 治療方法

1.3.1 圍術期抗結核治療：所有患者術前接受肝腎功能、血常規、影像學等相關檢查，根據檢查結果評估病情并制定治療方案。所有患者術前給予抗結核治療2～6周，平均4周。方案：利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，異煙肼0.3 g，每日1次口服；鏈霉素0.75 mg每日1次肌內注射。對低蛋白血癥和貧血者給予營養支持，待ESR、CRP達標，血清白蛋白≥30 g/L時手術。術后均繼續予上述抗結核方案治療4個月，第5～8個月變為吡嗪酰胺單獨使用，第9～18個月則給予異煙肼+利福平，術后抗結核干預共12～18個月，期間動態觀察患者肝腎功能。

1.3.2 手術治療：所有患者術前ESR和CRP達標后行一期病灶清除加髖關節置換術。取患側臥位，于髖關節外側約12 cm處做一切口，經大轉子后側1/3至股骨側；筋膜張肌顯露后順其后側銳性分離。大粗隆、臀中肌顯露后前牽闊筋膜張肌、后牽臀中肌；臀中肌、闊筋膜張肌間隙銳性分離至髖關節。利用拉鉤顯露解剖間隙，大轉子前下剝離股外側肌起點；關節囊行T型切口，外旋患肢將股骨頭脫出髖關節；對股骨小粗隆上緣0.5～1.0 cm股骨頸截骨，切除股骨頭、股骨頸、關節囊、滑膜組織，將髖臼盂唇、臼窩內軟組織、炎性組織、死骨清除并送檢。髖臼擴大至臼窩底以徹底清除病灶，后將髖臼假體植入(并安裝假體內襯)；股骨擴髓后股骨假體、股骨頭植入。切口沖洗后局部應用異煙肼注射液4 ml、鏈霉素注射液2 g，留置引流管后切口縫合。

1.4 觀察指標 所有患者術后平均隨訪18個月，觀察記錄手術時間、術中出血量、切口一期愈合率等手術情況，術后定期復查肝功能、ESR及CRP水平。術前1 d及術后3個月行髖關節疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)，術前1 d及末次隨訪時行髖關節Harris評分。髖關節Harris評分包括疼痛、關節活動度、功能、畸形四大維度，總分100分，優為90分及以上，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。根據末次隨訪結果統計患者髖關節功能恢復優良率及髖關節結核復發率，X線檢查發現有假體松動、脫位等現象視為結核復發[4]。

2 結果

2.1 手術情況 本組手術時間58～160 min，平均90.8 min；術中出血量380～2250 ml，平均750.5 ml。切口均一期愈合，術中無血管神經損傷發生。

2.2 VAS評分變化 本組術前1 d VAS評分為(7.35±1.98)分，術后3個月為(3.64±1.57)分，末次隨訪為(0.85±0.40)分。術后隨訪時VAS評分均較術前明顯下降(F=26.025，P=0.000)。

2.3 Harris評分變化 末次隨訪時患者髖關節Harris各維度評分及總評分較術前均明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪，髖關節功能恢復優者57例，良者33例，可者10例，差者0例，優良率90.00%。

2.4 結核復發情況 本組末次隨訪臨床治愈88例(88.00%)，復發12例(12.00%)，其中術前低蛋白血癥5例，嚴重貧血1例。12例復發患者均于術后13～16個月自行停止抗結核治療后結核復發，其中8例及時回院復診處理后好轉，另外4例拒絕抗結核化療及再次手術，后失訪。

表1 髖關節結核100例治療 前后髖關節Harris評分比較，分)

3 討論

髖關節結核確診后需早期治療[5]。目前公認的活動期髖關節結核治療方案為在圍術期抗結核治療基礎上予一期病灶清除手術治療，先通過利福平、異煙肼等化療藥物清除患者體內結核桿菌，控制病情進展，為手術創造條件，也為避免術后復發提供保障[6]。既往認為，一期病灶清除術需保證術前血ESR水平<40 mm/h，40～85 mm/h為手術相對禁忌證，而>85 mm/h則為手術絕對禁忌證[7]。對于晚期髖關節結核患者來說，術前應通過抗結核治療降低血ESR、CRP水平[8-9]。本組術前予抗結核治療后血ESR、CRP水平較治療前明顯下降，為一期病灶清除加髖關節置換術創造了條件。此外，除血ESR水平外，骨破壞嚴重程度、免疫功能低下與否等也關系到一期病灶清除加髖關節置換術是否可行[10]。本研究患者經圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療后，切口一期愈合率高達100.00%，術后血ESR、CRP水平顯著下降，無并發癥發生，安全性高；末次隨訪VAS評分較術前明顯降低，Harris各維度評分及總評分較術前均明顯升高，髖關節功能恢復優良率高達90.00%。表明圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療，能明顯緩解患者疼痛癥狀及促進髖關節功能的恢復，與鄧輝等[10]、黃迅悟等[11]研究結果基本一致。有研究表明，ESR水平關系到髖關節結核病情發展，但其水平對術后髖關節功能改善影響不大[12-13]。

本研究末次隨訪發現結核復發12例(12.00%)。結核屬于慢性疾病，大部分患者就診時會出現不同程度的貧血、低蛋白血癥，機體營養狀況差，免疫功能低下，增加術后結核復發的概率[14]。為此術前需通過補充蛋白質等干預措施改善機體營養狀態，增強機體免疫功能，以避免或減少術后結核的復發，通常情況下術前應使血白蛋白達35 g/L以上，血紅蛋白達100 g/L以上。此外，筆者認為術中徹底清除病灶是保證術后病灶無復發的關鍵，術后抗結核干預是保障；若手術操作人員對解剖相關知識不了解，術前患者病情評估不佳，可能增加術中病灶清除不徹底的發生率，導致術后結核復發[15-16]。髖關節結核患者的抗結核治療需貫穿始終[17]，但臨床實際中受患者依從性等的影響，術后抗結核干預不規范，進而導致結核復發。

綜上，圍術期抗結核并一期病灶清除加髖關節置換術治療髖關節結核安全有效，能明顯減輕患者髖關節疼痛及改善髖關節功能。本研究不足之處在于未設置對照組，隨訪時間短，尚需進一步研究。

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Evaluation of the Clinical Outcomes of Hip Joint Tuberculosis Treated by Peroperative Period Antituberculous Therapy Combined with One-stage Debridement and Total Hip Replacement

ZHANG Xing-rui1, DING Hui-yong2

(1. Department of Orthopedic Surgery, the First People's Hospital of Yi Autonomous Prefecture of Liangshan, Yi Autonomous, Sichuan 615000, China; 2. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830001, China)

Objective To investigate clinical effect of peroperative period antituberculous therapy combined with one-stage debridement and total hip replacement in treatment of hip joint tuberculosis. Methods A total of 100 patients with hip joint tuberculosis admitted between January 2008 and October 2014 were recruited in this study, and were treated with peroperative period antituberculous therapy. One-stage debridement and total hip replacement were given after preoperative levels of erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) were up to the standard. All patients received antituberculous therapy continuously for 12-18 months, and were followed up for average 18 months after the operation. Operative conditions and recurrence rate of tuberculosis were observed, visual analogue scale (VAS) scores of hip joint pain on preoperative 1 d and postoperative 3 months, and Harris scores of hip joint on preoperative 1 d and at the last follow-up were compared. Results All operative incisions were primary healing. VAS scores in postoperative 3 months and at the last follow-up were significantly lower than those on preoperative 1 d (F=26.025,P=0.000). At last follow-up, the Harris score of hip joint and the total score were significantly higher than those on preoperative 1d (P<0.01). At the end of follow-up, the excellent and good rate of hip functional recovery was 90.00%, and the recurrence rate of tuberculosis was 12.00%. Conclusion Peroperative period antituberculous therapy combined with one-stage debridement and total hip replacement in treatment of hip joint tuberculosis can significantly decrease hip pain and improve the hip function.

Tuberculosis, osteoarticular; Antituberculous drugs; Surgery; Arthroplasty, replacement, hip

四川省衛生廳科研資助項目(120391)

615000 四川 涼山彝族自治州，涼山彝族自治州第一人民醫院骨外科(張興睿);830001 烏魯木齊，新疆醫科大學第二附屬醫院骨科(丁慧勇)

R529.2

A

1002-3429(2017)01-0013-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.005

2016-08-19 修回時間：2016-10-11)