非缺血型視網膜中央靜脈阻塞31例誤診原因探討

李 紅，曹 虹

非缺血型視網膜中央靜脈阻塞31例誤診原因探討

李 紅，曹 虹

目的 探討非缺血型視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)的診斷及鑒別診斷要點和誤診原因，并提出防范誤診對策。方法 回顧分析2010年3月—2015年3月我院31例非缺血型CRVO誤診病例資料。結果 本組誤診為黃斑水腫9例，干性年齡相關性黃斑變性、眼部缺血綜合征各6例，糖尿病視網膜病變5例，前部缺血性視神經病變3例，視盤水腫2例。誤診時間1周～3年。本組共誤診34例次，三級醫院誤診8例次，二級醫院誤診26例次。本組均經視力、眼壓、房角、瞳孔光反射、眼底熒光造影、視野、光學相干斷層掃描等全面眼科檢查，以及頭顱影像學檢查和相關實驗室檢查，綜合分析確診為非缺血型CRVO。結論 非缺血型CRVO臨床表現不典型，鑒別診斷困難，易誤診。加強綜合分析及鑒別診斷能力是避免本病誤診的關鍵。

視網膜疾病；視網膜靜脈閉塞；誤診；視乳頭水腫；視神經病變,缺血性

視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)是引起視力障礙的常見視網膜血管病，其中54%～78%為非缺血型[1]。非缺血型CRVO任何年齡均可發病，以中老年患者多見[2]。非缺血型CRVO患者自覺癥狀輕微或全無癥狀，眼底檢查示視盤正常或輕度水腫，視網膜出血較少，水腫不明顯，極易誤診。2010年3月—2015年3月我院共診治109例非缺血型CRVO，其中31例誤診，誤診率28.44%，現回顧分析誤診病例資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男21例，女10例;發病年齡46～81歲，中位年齡62.7歲。合并高血壓病及糖尿病各5例，高脂血癥3例，顱內占位性病變2例，高同型半胱氨酸血癥及再生障礙性貧血各1例；30例單眼發病，1例雙眼受累；1例隨訪期轉變為缺血型CRVO。

1.2 臨床表現及誤診情況 本組誤診時間最短1周，最長3年，誤診時間中位數5個月。共誤診34例次，三級醫院誤診8例次，二級醫院誤診26例次，其中3例分別在三級及二級醫院誤診。

1.2.1 誤診為黃斑水腫9例：均以單眼無痛性視力下降就診，對側眼正常。診斷“白內障”，均在外院行白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術，術后患眼視力提高不佳，行光學相干斷層掃描(OCT)示黃斑水腫，未行眼底檢查和眼底熒光血管造影(FFA)檢查，術后均誤診為黃斑水腫。

1.2.2 誤診為干性年齡相關性黃斑變性6例：5例以單眼無痛性視力下降就診，1例自覺視物發暗、變形1年就診，眼底檢查示患眼黃斑地圖樣萎縮。2例雙眼發病，其中1例對側眼患濕性年齡相關性黃斑變性2年，2例同時患雙眼年齡相關性白內障。3例有高血壓病史，4例曾行OCT檢查。6例均在二級醫院誤診為干性年齡相關性黃斑變性。

1.2.3 誤診為眼部缺血綜合征6例：3例以患眼一過性黑矇及不同程度視力下降就診，3例以視力下降伴眼痛就診。伴虹膜新生血管及低眼壓各1例。

1.2.4 誤診為糖尿病視網膜病變5例：5例均有糖尿病病史，4例血糖控制良好，1例血糖控制不佳。5例均單眼發病，2例以患眼輕度視力下降就診，3例為門診糖尿病常規眼底檢查發現視網膜病變。5例彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查大致正常。均誤診為糖尿病視網膜病變1期。

1.2.5 誤診為前部缺血性視神經病變3例：1例因右眼前鼻側固定暗影遮擋1周入院，自覺視物模糊,不伴眼球轉動疼痛、眼紅、眼脹及視物變形等癥狀,3 d后到某二級醫院就診,誤診為右眼前部缺血性視神經病變。2例以患眼視力下降、視物遮擋為主訴，均有高血壓病史及降血壓藥物服用史，外院行眼底照相、眼球B超等檢查，誤診為前部缺血性視神經病變、高血壓性視網膜病變。

1.2.6 誤診為視盤水腫2例：1例雙眼發病，3年前因左眼眼底出血在外院行“冷凍手術”(具體不詳)。半年前右眼視物模糊，曾就診于當地二級醫院，診斷為右眼視盤水腫，疑及顱內占位性病變所致，近半個月病情加重轉我院。頭顱CT、MRI檢查均提示顱內占位性病變，仍誤診。1例男性因左眼視力下降3年，偶伴頭痛不適就診。曾在某三級醫院行CT檢查提示顱內占位性病變，誤診為顱內占位性病變致左眼視盤水腫。

2 結果

2.1 確診依據 本組均依據以下條件綜合分析診斷為非缺血型CRVO：①全面的眼科檢查：包括視力、眼壓、房角、瞳孔光反射、散瞳眼底檢查、FFA、視野檢查、OCT。眼底檢查示：視網膜中央靜脈迂曲、擴張，伴各象限視網膜出血斑點；FFA示視網膜毛細血管無灌注區總面積≤10個視盤面積。②影像學檢查：行胸部X線及腹部彩色多普勒超聲檢查除外全身疾病，頭顱CT和MRI檢查除外顱內占位性病變，CDFI檢查了解眼動脈及頸內動脈有無狹窄或阻塞。③實驗室檢查：行全血細胞計數、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、免疫全項等檢查查找病因，檢查是否伴有動脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥等全身疾病。④相關科室會診：請神經內外科、內分泌科、血液科等科室會診，排除或明確病因。本組誤診為顱內占位性病變所致視盤水腫2例，經神經科會診均認為顱內占位性病變暫未能引起對視神經的壓迫癥狀，遂綜合分析眼科檢查結果(圖1)確診。誤診為眼部缺血綜合征6例入我院后行CDFI檢查，2例示雙側頸內動脈狹窄，雙側眼動脈收縮期峰值血流速度(PSV)和阻力指數(RI)增高；1例患側頸內動脈狹窄，但PSV較對側無明顯增高。其中1例接受頸動脈內膜切除術，但術后視力無改善。此6例經內科會診并結合各項檢查結果綜合分析后確診。

圖1 非缺血型視網膜中央靜脈阻塞患者眼科檢查所示

1a.眼底照相示：右眼視盤輕度水腫，靜 脈輕微迂曲、擴張，鼻側靜脈遠端呈白 鞘樣改變， 后極部視網膜散在圓片狀 出血。1b.眼底熒光血管造影示：視網 膜循環時間延長， 靜脈管壁輕度熒光 素滲漏， 毛細血管輕度擴張及少量微 血管瘤形成； 出血斑表現為圓塊狀遮 蔽熒光；視盤水腫，視盤表面毛細血管 擴張，熒光素滲漏；晚期無視盤滲漏或 強熒光

2.2 治療與轉歸 有高血壓病、高脂血癥、糖尿病、血液病等系統疾病患者積極控制原發病，眼壓增高者給予降眼壓藥物治療。25例接受擴血管、改善微循環等單純藥物治療，予血栓通注射液0.6 g每日1次靜脈滴注，2周后改復方血栓通滴丸30粒每日3次口服，治療3個月，視力提高≥2行者18例，6例視力未繼續下降，1例視力下降。5例黃斑水腫持續3～6個月不消退，視力<4.7者給予玻璃體腔注射曲安奈德或康柏西普治療，視力提高≥2行者3例。1例出現虹膜及前房角新生血管者行全視網膜光凝術，虹膜新生血管消退，視力無提高。門診隨訪6個月，1例轉變為缺血型CRVO及繼發性青光眼，降壓治療效果不佳，行康柏西普玻璃體腔注藥術+全視網膜光凝術治療后，眼壓控制正常，虹膜新生血管消退，視力無提高。

3 討論

3.1 發病機制 CRVO病因復雜，包括全身和局部危險因素，全身危險因素有動脈性高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥和吸煙；局部危險因素有青光眼、創傷和炎癥。

CRVO的發病機制：①各種原因導致的靜脈流出減少：中央靜脈狹窄，血流動力學異常，血栓形成狀態。②視網膜病變：靜脈血管壁損傷，影響血視網膜屏障中內皮細胞的完整性，導致視網膜水腫；血液淤滯和小靜脈阻塞導致棉絨斑形成和視網膜缺血性改變。③嚴重的新生血管性疾病：視網膜缺血、缺氧導致血管內皮生長因子(VEGF)的釋放，繼而出現虹膜和視網膜新生血管性疾病[3-4]。

3.2 臨床特點 CRVO可發生于任何年齡段人群，人群平均年齡60～70歲，男性多于女性。本病雙眼均可受累，5%～11%的單眼CRVO患者對側眼于5年內發病[5]。非缺血型CRVO又稱輕型CRVO，自覺癥狀輕微或全無癥狀，患者典型主訴為晨起時患眼視物模糊，日間癥狀逐漸減退或消失，而在次日晨起時再次出現，數天后視力惡化，且視物模糊不會在日間恢復。其他癥狀還包括眼前出現漂浮物、黑點，少數患者出現視物變形。根據黃斑受損程度，視力可正常或輕度減退。70%～80%的非缺血型患者可以達到4.0及其以上視力，而達到此視力的缺血型患者僅占7%～14%[6-7]。本病無明顯瞳孔傳入障礙。本病早期視盤正常或輕度水腫，眼底出血較少，水腫不明顯，無或偶有棉絮狀斑；晚期視網膜出血逐漸吸收，最后完全消失，視盤和視網膜水腫消退，黃斑區恢復正常或有輕度色素紊亂，少數患者黃斑呈暗紅色囊樣水腫，最后形成囊樣瘢痕，致視力下降。部分患者視盤有睫狀視網膜血管側支形成，形態如瓣狀或花圈狀，靜脈淤滯擴張或完全恢復，但有白鞘伴隨，視力正常或輕度減退。約20%的非缺血型CRVO最終發展為缺血型，本組有1例。

3.3 診斷要點

3.3.1 全面的眼科檢查：①視力檢查：視力可以正常或輕度減退。②裂隙燈和前房角鏡檢查：以排除虹膜和前房角新生血管。③瞳孔光反射：無明顯瞳孔傳入障礙。④FFA：視網膜循環時間正常或稍延長，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細血管輕度擴張及少量微血管瘤形成；出血斑表現為圓塊狀遮蔽熒光；出血分布范圍多見于視盤周圍及后極部；視盤水腫，視盤表面毛細血管擴張，熒光素滲漏；發病早期無或很少有毛細血管灌注；黃斑正常或有輕度點狀熒光素滲漏，少數患者黃斑拱環破壞及囊樣變，呈花瓣狀熒光素滲漏。晚期視網膜出血逐漸吸收，最后完全消失，視盤和視網膜水腫消退，黃斑區恢復正常或有輕度色素紊亂，少數患者黃斑呈暗紅色囊樣水腫，最后形成囊樣瘢痕，致視力下降。⑤視野檢查：幾乎所有的CRVO患者均有中心暗點，缺血型患者在動態視野檢查中常顯示大量的周邊視野缺損，而71%的非缺血型患者視野無明顯改變[8]。⑥視網膜電圖：波幅正常或降低，可隨缺血增加而發生。

3.3.2 全身檢查：篩查是否有動脈粥樣硬化風險因素。超聲多普勒檢查眼動脈和頸內動脈的血流及其周圍情況，對照檢查雙臂血壓差異。排除血管自身或其周圍炎癥、腫物、附壁血栓硬化斑塊等造成的狹窄或阻塞。有其他部位靜脈血栓形成病史者應行相關系統檢查[9]。

3.4 誤診原因分析

3.4.1 病史詢問不詳細：非缺血型CRVO患者多單眼發病，但5%～11%的單眼發病患者對側眼于5年內發病[5]。對于本病患者應仔細詢問有無高血壓病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、糖尿病、血液病及其他全身系統疾病史，是否有長期服藥史。未能仔細詢問系統性疾病史，或是對側眼病史，易導致誤診。本組1例合并高同型半胱氨酸血癥即因未詳細詢問病史導致誤診。1例合并顱內占位性病變患者對側眼失明多年，3年前因左眼眼底出血在外院行手術治療，推測對側眼可能患視網膜血管疾病，后繼發新生血管性青光眼行視網膜冷凝術。若接診醫師能詳細詢問全身性疾病史及對側眼病史，可能早期避免誤診。

3.4.2 專科檢查不細致：專科檢查時若醫師只注意到視盤改變，而未注意到眼部其他體征，遺漏特征性表現，極易導致誤診。雖然非缺血型CRVO與前部缺血性視神經病變早期臨床表現及眼底檢查有相似之處,但是前者為視網膜中央靜脈主干阻塞,阻塞部位在篩板或篩板后,壓迫點在動靜脈交叉處。眼部缺血綜合征無顯著的視盤水腫，但視網膜出血表現為更深的點狀和墨跡狀出血，視網膜出血較少且多分布在中周部；有明顯的硬性滲出(CRVO中極少出現)，有較CRVO更多的微血管瘤；雖然眼底改變有視網膜靜脈擴張，但視網膜靜脈阻塞消失后視網膜靜脈迂曲明顯。本組多因未接受詳細的眼底檢查，以至遺漏最重要的體征，導致誤診。

3.4.3 醫技檢查不完善：由于非缺血型CRVO臨床表現不典型，如不結合FFA、視野、CDFI等檢查結果，會導致鑒別診斷困難。FFA檢查在非缺血型CRVO的鑒別診斷中有重要價值。美國CRVO研究組制定的非缺血型CRVO診斷標準為：視網膜中央靜脈迂曲，擴張，伴各象限視網膜出血斑點，FFA顯示視網膜毛細血管無灌注區總面積≤10個視盤面積[10]。非缺血型CRVO和視盤水腫患者行FFA檢查均可顯示視盤毛細血管擴張，熒光素滲漏，但前者視網膜循環時間正常或稍延長，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，出血斑表現為圓塊狀遮蔽熒光；后者FFA顯示熒光素滲漏至視盤周緣以外，多無靜脈充盈延遲，管壁著染及周邊部出血遮蔽熒光。視野檢查也是鑒別缺血性視神經病變和視盤水腫的重要方法。若需與眼部缺血綜合征鑒別，除行CDFI檢查外，還要結合FFA檢查綜合分析。如發現頭顱影像學檢查異常，應仔細分析檢查結果，并請神經科會診，以協助診斷。本組1例外院誤診為視盤水腫，在我院行頭顱CT、MRI檢查均提示：顱內占位性病變，雙側腦室多發腫瘤性病變，并雙側側腦室及半卵圓中心脫髓鞘改變。因未及時行FFA檢查，且對頭顱影像學檢查結果分析不足，誤診為顱內占位性病變導致右眼視盤水腫。但請神經內、外科會診認為患者顱內占位性病變暫未引起對視神經的壓迫癥狀，進一步完善FFA檢查，綜合分析確診為非缺血型CRVO。

3.5 防范誤診對策

3.5.1 詳細詢問病史：大多數非缺血型CRVO患者首診主訴多為眼部癥狀，臨床醫師除仔細詢問視力下降嚴重程度，病程發展的急緩，對側眼病史，治療史，還要仔細詢問是否有其他伴發癥狀及全身性疾病史。注意詢問高血壓病、糖尿病及其他心血管、血液疾病史和用藥史，并注意有無血液高凝狀態。

3.5.2 認真查體：除了視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡檢查外，非散瞳眼底檢查可除外虹膜和房角新生血管形成。散瞳眼底檢查應仔細觀察是否伴視盤周圍出血、滲出及視網膜血管迂曲、擴張，周邊部是否存在出血，黃斑部有無水腫。特別要仔細檢查對側眼的情況。

3.5.3 及早行FFA等專科檢查：非缺血型CRVO有特征性的FFA表現，對于鑒別診斷有疑問者，應結合視野檢查、OCT、視覺誘發電位等專科檢查。頭顱CT或MRI檢查可以排除顱內占位性病變，眼眶超聲檢查能可靠地確定視神經直徑是否增加，如果增加，應明確是否為視神經周圍腦脊液所引起。CDFI檢查可了解頸部動脈阻塞情況、有無粥樣斑塊等。此外，重視對檢查結果的綜合分析，并及時請相關科室會診，多可避免誤診。

3.5.4 提高鑒別診斷能力：非缺血型CRVO臨床表現不典型，臨床上和視盤水腫、前部缺血性視神經病變、眼部缺血綜合征等多種疾病表現相似，鑒別診斷困難。

3.5.4.1 視盤水腫：視盤水腫多由顱內占位性病變、腦脊液循環障礙、顱內壓增高綜合征等病因造成。患者多雙眼發病，常首診于眼科，視力正常或輕度下降，部分患者可伴頭痛、耳鳴及復視。眼底檢查可見視盤腫脹、充血，視網膜出血圍繞視盤，但不擴展到周邊部視網膜，火焰狀神經纖維層出血，棉絮狀斑以及視盤上、視盤周邊區血管迂曲。視盤周邊區神經纖維層少量出血可能是早期視盤水腫的一個極為重要的征象[11]。而非缺血型CRVO的眼底改變多為輕度的視盤水腫，視網膜出血較少，出血為圓片狀，多見于后極部，無或偶有棉絮狀斑。FFA檢查對二者鑒別十分重要。視盤水腫患者造影早期顯示視盤毛細血管擴張、熒光素滲漏及微動脈瘤，而晚期顯示為熒光素滲漏至視盤周緣以外。而非缺血型CRVO造影表現為視盤表面毛細血管擴張，熒光素滲漏，視網膜循環時間正常或稍延長，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細血管輕度擴張及少量微血管瘤形成，出血斑表現為圓塊狀遮蔽熒光。生理盲點向心性擴大是視盤水腫最常見的，也常是唯一的視野缺損。而非缺血型CRVO視野檢查多表現為中心暗點或視野正常。眼眶超聲檢查能可靠地確定視神經的直徑是否增加，如果增加，應明確是否為視神經周圍的腦脊液所引起。如果與視盤水腫仍不能鑒別，可通過腰椎穿刺顱內壓檢測助診，但僅宜在神經影像學檢查確定無顱內占位性病變后方可進行[12]

3.5.4.2 前部缺血性視神經病變：前部缺血性視神經病變有典型的視盤水腫，與非缺血型CRVO表現相似，但該病具有與生理盲點相連接的象限性或半側視野缺損(水平或垂直性偏盲)。盡管嚴重的視盤水腫也可以引起靜脈充血，但是視網膜出血蔓延到中周部常提示CRVO[13]。非缺血型CRVO與前部缺血性視神經病變早期臨床表現及眼底檢查有相似之處,但前者是視網膜中央靜脈主干阻塞,阻塞部位在篩板或篩板后,壓迫點在動靜脈交叉處，FFA檢查示視網膜循環時間延長,靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細血管輕度擴張,出血區有熒光遮蔽，黃斑正常或有輕度熒光素滲漏；視野檢查可見部分視野缺損，周邊正常,中心有或無相對暗點[14]。

3.5.4.3 眼部缺血綜合征: 眼部缺血綜合征是由于頸動脈嚴重閉塞引起，由于患側眼部血液循環供應障礙，可因缺氧導致一系列眼部病變。短暫性發作的同側視力喪失(一過性黑矇)是最常見的眼部癥狀，隨后出現視力漸進性下降。眼及眶周疼痛是該病另一常見癥狀。眼部缺血綜合征無顯著的視盤水腫，出血表現為更深的點狀和墨跡狀出血，視網膜出血較少且多分布在中周部，有明顯的硬性滲出(CRVO極少出現)，有比CRVO更多的微血管瘤。前房閃輝、虹膜紅變和較好的視力均提示眼部缺血綜合征。常見眼底改變有視網膜靜脈擴張，但視網膜靜脈阻塞消失后視網膜靜脈迂曲明顯。FFA檢查提示臂-視網膜循環時間及視網膜動-靜脈循環時間延長，視網膜血管著染，而非缺血型CRVO只有靜脈管壁染色。頸動脈閉塞患者首發癥狀是眼部缺血綜合征，故CDFI檢查提示頸動脈狹窄或RI增高也是診斷眼部缺血綜合征的一個重要指標。本組誤診為眼部缺血綜合征1例，CDFI檢查雖有頸內動脈狹窄，但患側RI較對側無明顯升高，眼動脈PSV較對側無明顯減慢。

3.5.4.4 糖尿病視網膜病變：糖尿病視網膜病變多雙眼發病，無明顯的視盤水腫，靜脈迂曲、擴張較不明顯，一般不會有明顯的淺層火焰狀出血[15]。而且硬性滲出在糖尿病視網膜病變中很常見，但在非缺血型CRVO中少見。當出現明顯的糖尿病視網膜病變時，可以通過FFA檢查來排除是否患有CRVO。糖尿病視網膜病變相較于非缺血型CRVO有更多的微血管瘤，而CRVO有明顯的靜脈充盈延遲。

3.5.4.5 黃斑水腫：黃斑水腫無或僅有少量的出血提示陳舊性非缺血型CRVO。白內障摘除術后發現黃斑水腫常容易誤診。如果出現黃斑中心凹下伴色素沉著和視盤旁側支循環提示CRVO，FFA結合眼底檢查多可鑒別。

3.5.4.6 年齡相關性黃斑變性：非缺血型CRVO發病幾年后可以引起黃斑區瘢痕，有時會誤診為年齡相關性黃斑變性(干性)。出現視盤充血、視盤旁側支循環，并結合FFA檢查結果可以排除年齡相關性黃斑變性引起的黃斑區瘢痕。

綜上，非缺血型CRVO臨床表現不典型，鑒別診斷困難，易誤診。應詳細詢問病史，認真查體，完善相關醫技檢查，加強綜合分析及鑒別診斷能力，以避免誤診誤治。

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Causes Analysis for 31 Misdiagnosed Patients with Nonischemic Central Retinal Vein Occlusion

LI Hong, CAO Hong

(Department of Ophthalmology， Lanzhou General Hospital Lanzhou Military Area Command， Lanzhou 730050， China)

Objective To investigate key points of diagnosis and differential diagnosis, and misdiagnosed causes of nonischemic central retinal vein occlusion (CRVO), and to propose the possible measures to avoid misdiagnosis. Methods Clinical data of 31 misdiagnosed patients with nonischemic CRVO during March 2010 and 2015 was retrospectively analyzed. Results Among the patients, 9 patients were misdiagnosed as having macular edema， 6 patients as having dry age-related macular degeneration, 6 patients as having ocular ischemic syndrome， 5 patients as having diabetic retinopathy， 3 patients as having anterior ischemic optic neuropathy and 2 patients as having optic disk edema. Misdiagnosed time was 1 week to 3 years. All the 31 patients were misdiagnosed for 34 times, 8 times occurred in three-level hospitals, and 26 cases occurred in two-level hospitals. All the patients were confirmed the diagnosis of nonischemic CRVO by comprehensive analysis after overall eye examinations such as visual acuity, intra-ocular tension, anterior chamber angle, pupillary light reflex, fundus fluorescein angiography, visual field and optical coherence tomography, skull imaging information (CT or MRI) and related laboratory examinations. Conclusion Clinical manifestations of nonischemic CRVO lack specificity, and therefore differential diagnosis is difficult, and it is easily misdiagnosed. Improving the ability of comprehensive analysis and differential diagnosis are the key points to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Retinal diseases; Retinal vein occlusion； Misdiagnosis; Papilledema; Optic neuropathy, ischemic

國家自然科學基金(81500748)

730050 蘭州，蘭州軍區蘭州總醫院眼科

R774.1

A

1002-3429(2017)01-0048-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.016

2016-09-30 修回時間：2016-11-13)