胰十二指腸切除術后出血的危險因素及處理(附168例報告)

王明鋒，趙寶成

·術后反思·

胰十二指腸切除術后出血的危險因素及處理(附168例報告)

王明鋒，趙寶成

目的 探討胰十二指腸切除術后出血(postpancreatectomy hemorrhage， PPH)的危險因素及處理方法，以提高手術安全性。方法 回顧性分析168例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料。 結果 168例采用Child方式重建消化道，常規留置胰管內硅膠引流管，消化道吻合口附近常規放置腹腔引流管，手術時間4.5～8.0 h，術中出血量為300～3000 ml，術中平均輸血量為600 ml。術后發生PPH 18例(10.7%)，其中腹腔出血10例(早期7例、晚期3例)，消化道出血8例(早期5例、晚期3例)。早期出血原因為術中結扎線脫落、凝血機制障礙、胰腺殘端出血及吻合口出血；晚期出血主要原因為胰腸、胃腸吻合口瘺及腹腔感染。 結論 術前改善患者營養狀況，合理行減黃治療，手術時可靠的手術操作、警惕“前哨出血”，術后及時發現、準確治療，是PPH防治的要點。

胰十二指腸切除術；手術后并發癥；出血；危險因素

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy， PD)是目前治療胰頭、十二指腸和Vater壺腹部周圍惡性腫瘤及一些良性疾病的經典術式。隨外科治療手段的更新，PD安全性提高，圍術期病死率低于5%，但術后并發癥發生率仍為20%～40%[1]。其中PD術后出血(postpancreatectomy hemorrhage， PPH)是較常見且較兇險的術后并發癥[2]。為此，筆者對首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科2011年5月—2016年4月，行PD手術且資料完整的168例臨床資料進行回顧性分析，以期降低PPH發生率,提高手術安全性。

1 資料與方法

1.1 納入對象 本組168例，男96例，女72例；年齡25～83歲，中位年齡50.4歲。病程4～23 d，平均10 d；合并冠心病44例，高血壓病24例，糖尿病16例。所有患者均經術后病理學檢查證實診斷，其中胰頭癌64例(38.1%)，膽總管下端癌46例(27.4%)，壺腹部癌34例(20.2%)，十二指腸癌6例(3.6%)，膽總管炎性狹窄(術前及術中懷疑膽管癌)4例(2.4%)，慢性胰腺炎致胰頭炎性腫物、胰島細胞瘤惡變及胰腺囊腺癌各3例(1.8%)，胰頭實性假乳頭瘤2例(1.2%)，十二指腸惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭腺瘤、壺腹部腺瘤各1例(0.6%)。

1.2 臨床表現 主要癥狀：黃疸108例(64.3%)，腹痛伴黃染33例(19.6%)，中上腹脹痛或隱痛21例(12.5%)，其他6例(3.6%)；主要體征：皮膚、鞏膜黃染141例(83.9%)，上腹部深壓痛56例(33.3%)，肝區叩痛17例(10.1%)。術前總膽紅素27～476 μmol/L，白蛋白40～55 g/L。

1.3 術前處理 所有患者術前行血生化、X線胸片、B超、CT、磁共振膽胰管造影(MRCP)、心電圖及胃十二指腸鏡檢查，65歲以上者同時完善心臟彩超與肺功能檢查。7例因膽管梗阻分別于術前3、7 d 行經皮肝穿刺膽管造影(PTC)和鼻膽管引流。對轉氨酶或血膽紅素升高者先行保肝治療。

1.4 手術方法 本組均采用Child方式重建消化道，胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對黏膜精確吻合37例(22.0%)，采用殘胰空腸套入式吻合131例(78.0%)，均常規留置胰管內硅膠引流管。手術時間4.5～8.0 h，術中出血量300～3000 ml，術中平均輸血量600 ml。消化道吻合口附近常規放置腹腔引流管。術中常規留置胃管及鼻腸營養管87例(51.8%)，行胃造瘺和空腸造瘺81例(48.2%)。

1.5 術后處理 術后患者常規給予禁食、胃腸減壓7～10 d，并給予抗感染藥物、質子泵抑制劑、生長抑素等治療3～5 d，后再根據患者情況予全靜脈營養等。所有患者術后均轉入外科加強治療病房，平均停留時間(40±11)h。術前肝功能受損者予三聯保肝治療，肛門排氣后啟動腸內營養。術后出血者非手術治療措施包括禁食、抑酸、輸血、生長抑素應用、藥物止血、介入等，手術治療措施包括開腹探查止血、胰管內外引流、膽胰分流術、胃腸吻合口修補、縫合止血、膿腫引流等。

1.6 術后出血的判斷 按照國際胰腺外科研究協作組(ISGPS)標準[3]，以術后24 h作為分界點，將PPH分為早期出血和晚期出血；根據出血部位，分為腹腔出血和消化道出血；出血程度分級：①輕度出血：24 h內血紅蛋白下降≤30 g/L，血流動力學穩定或經充分補液等可維持循環穩定；②重度出血：24 h血紅蛋白下降>30 g/L，出現明顯低血容量休克，經充分補液不能糾正循環穩定，需要輸注>3個單位的壓積紅細胞以及介入或手術治療。經胃鏡、介入、數字減影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或開腹手術證實出血原因及部位。

2 結果

2.1 PPH發生情況 本組18例(10.7%)發生PPH，其中輕度6例，重度12例；腹腔出血10例(早期7例、晚期3例)，消化道出血8例(早期5例、晚期3例)。本組單純出血6例；合并2種并發癥10例(肺部感染合并腹腔出血3例，胃排空障礙伴消化道出血及胰瘺合并腹腔出血各2例，胃腸吻合口瘺伴消化道出血、胃腸吻合口瘺伴腹腔內出血及肺部感染合并消化道出血各1例)；合并3種及其以上并發癥2例(胰瘺伴腹腔感染、腹腔出血及胃腸吻合口瘺伴腹腔感染、消化道出血各1例)。見表1。

表1 18例胰十二指腸切除術后出血情況[例(%)]

2.2 PPH發生原因 早期出血最主要原因為吻合口出血，晚期出血最主要原因為胰腸吻合口瘺，具體見表2、表3。

表2 12例胰十二指腸切除術后早期出血原因分析

表3 6例胰十二指腸切除術后晚期出血原因分析

2.3 治療與預后 18例PPH中，16例首選非手術治療，11例治愈，失敗5例；7例(含直接手術治療2例)行手術治療，術中證實出血部位：胰腸吻合口及殘余胰腺鉤突斷端各2例，胃腸吻合口、胃十二指腸動脈及胰瘺處各1例，治愈5例，死亡2例，1例合并腹腔感染死亡，1例因胰瘺合并再次腹腔大出血術后死亡。

3 討論

3.1 術后早期出血原因及處理 本組術后早期出血原因有結扎線脫落、凝血機制障礙、胰腺殘端出血及吻合口出血。術后早期出血處理原則：第一時間行腹部CT、血管造影、胃鏡等檢查盡可能明確出血原因[4-5]；同時監測生命體征，積極補液預防休克，應用止血劑，必要時予輸血等積極治療，未見效果且病情繼續加重者，應立即行介入或手術治療[6]。本組早期出血患者通過血管造影、胃鏡檢查明確病因6例，CT檢查明確病因4例，手術探查明確病因2例，按上述原則進行處理均痊愈。

3.1.1 術中結扎線脫落：術中結扎線脫落臨床頗為少見，是術后早期腹腔出血的技術性因素之一。近年隨著超聲刀的廣泛使用，這種原因導致的PPH得到了很好控制。本組1例出血即為胰十二指腸下動脈殘端結扎線滑脫所致，分析原因可能為該血管較細小，結扎線選擇不當。故提示術中處理這些細小血管時要常規雙重結扎或縫扎,斷端適當留長一些，可有效預防因結扎線脫落導致的出血。

3.1.2 凝血機制障礙：本組因凝血機制障礙引起術后早期出血2例。主要原因為手術操作時間過長，此2例手術時間均超過8 h，其中1例曾口服阿司匹林(術前停藥1周)，組織創面大，偶爾還會傷及大血管，術中出血較多，凝血因子損耗較快，加之未能及時補充新鮮血漿，致術后創面滲血[7]。1例術中因腫瘤與門靜脈粘連緊密，分離極為困難，致大出血，雖經積極輸血、復蘇等搶救后平穩下臺，但術后第9日出現腹腔大出血，二次開腹手術發現腹腔內陳舊性血凝塊。另1例因術前行經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)減黃治療，3周后總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素下降，因患者較年輕(52歲)，肝功能良好，加上有較強烈的手術意愿，術前評估一般狀況良好，即行手術，術中發現腹腔臟器均黃染，組織較脆，術中出血約2000 ml，輸注800 ml血漿及8個單位濃縮紅細胞后，仍未能避免術后消化道出血。

查閱文獻，術前減黃治療在術后并發癥及病死率方面無顯著差異。Srivastava等[8]研究認為，術前合并有高膽紅素血癥患者凝血功能差，是術后早期出血危險因素。但術前是否一定需行減黃治療，筆者予支持態度。因高膽紅素血癥除會影響機體凝血功能外，還會使其他臟器受到較嚴重損害。故有學者提出：對合并重度梗阻性黃疸者(血清膽紅素>265.5 μmol/L)在PD術前行減黃治療2周,待血清膽紅素下降至85.5 μmol/L時手術,可降低并發癥發生率和病死率。一般來說，PTCD技術較熟練后，并發癥發生率并不太高，本組6例行PTCD減黃治療后并未出現任何并發癥。有研究發現，對惡性梗阻性黃疸者行膽道引流減黃治療4～6周才能改善肝功能[9]，但會對惡性腫瘤的根治性限期手術治療要求有一定影響。

3.1.3 胰腺殘端出血：胰腺殘端出血多與手術技巧有關，本組3例胰腺殘端出血，1例因胰腺殘端處理不夠穩妥導致出血；2例因胰管內引流管固定欠佳，過早脫落后胰腺殘端經消化酶腐蝕引起出血。目前胰腺殘端處理尚無統一方法，與術者個人習慣有關[10]。筆者體會，對胰腺殘端小血管采用絲線仔細、全面結扎，方可避免殘端出血。本組1例即為電凝處理后認為止血滿意，但術后患者血壓波動較大，小動脈殘端血痂脫落導致殘端出血。留置硅膠引流管的固定絲線以三角形分布為妥，以保證硅膠引流管受力均勻。

3.1.4 吻合口出血：吻合口出血多發生在胃腸、膽腸、胰腸吻合口，以胃腸、胰腸吻合口出血率較高。本組吻合口出血多與手術操作技術原因有關。通常使用吻合器完成吻合后，胃殘角應做半荷包樣縫合包埋，本組胃腸吻合口出血3例均是術中手術醫師自覺吻合滿意，未進一步檢查并處理胃殘角所致。

3.2 術后晚期出血原因及處理 各種吻合口瘺導致腹腔感染、組織壞死、血管潰破是PD術后晚期腹腔出血的主要原因[11]，其中胰瘺引起出血的發生率為18%～60%。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般會出現少量腹腔引流管血液流出或消化道出血，稱為“前哨出血”，本組6例出現“前哨出血”，為預測晚期腹腔出血、積極采取預防措施贏得時間。

3.2.1 胰腸吻合口瘺：胰腸吻合口瘺是PD術后晚期出血最常見原因[12-13]，也是導致患者死亡的主要原因之一[14]。目前胰腸吻合口瘺危險因素可分為非技術性和技術性因素[15]。①非技術性因素主要指患者術前一般狀況，包括高齡、營養不良、低蛋白血癥、術前黃疸及貧血等。本組1例術前有高膽紅素血癥，繼發胰腸吻合口瘺后于術后第10日發生腹腔大出血。不少學者還認為胰腸吻合口瘺與胰腺本身的解剖因素有關。②技術性因素則主要指術者的手術技巧、胰腺殘端處理和胰腸吻合方式。有學者通過多因素分析發現，外科醫師手術經驗愈豐富,PD術后胰瘺發生率愈低[16-17]。本組1例因胰管內置管脫落后胰腺殘端遭胰酶腐蝕后發生胰腸吻合口瘺。本組采用胰管空腸黏膜對黏膜精確吻合37例(22.0%)，采用殘胰空腸套入式吻合131例(78.0%)，均留置胰管引流管，兩種胰腸吻合方式發生吻合口瘺的概率并無太大差異，與文獻[18-19]報道相符。因此，原則上術者應選擇操作最純熟的方法進行吻合，且吻合時結扎線不要過緊，以保證血運及胰液在腸內引流通暢。本研究組結合肝移植膽管吻合經驗，2012年后多采用POLY線來進行膽腸及胰管腸管吻合，未出現吻合口狹窄，膽胰瘺發生率也很低。雖然目前對應用生長抑素預防術后胰瘺尚存有爭議，但本組168例仍常規使用，以期能降低術后胰瘺和其他并發癥的發生率[20]。

3.2.2 胃腸吻合口瘺：通過胃管引流即可發現早期胃腸吻合口瘺。晚期吻合口瘺常發生于術后3～7 d，多與患者一般狀況有關，而與技術性因素無關。晚期吻合口瘺患者主要表現為體溫升高、上腹部疼痛和腹膜刺激征，傷口疼痛仍存在，加上腹帶的約束，呼吸時疼痛明顯加重，加之體溫升高，很易解釋為肺不張及肺內感染所致，干擾診斷，等到術后腹腔引流量突然增加而胃管引流量減少，引流管周圍敷料被膽汁浸濕，出現明顯的吻合口瘺征象時常已失去早期干預時機。胃腸吻合口瘺主要原因為術后液體治療不當，少部分為胃腸大塊縫合后組織壞死脫落所致。PD術后患者如不注意毛細血管滲漏綜合征，胃腸道就會率先缺血，增加吻合口瘺的發生率。本研究組醫師有較強的危重癥意識，液體治療知識普及更新較快，故本組患者胃腸吻合口出血率較低。若發現出血后應立即用含去甲腎上腺素的冰0.9%氯化鈉注射液胃內灌注止血，如出血較多應在輸血的同時行胃鏡下止血，必要時可行手術止血。

3.2.3 腹腔感染：術后因腹腔引流不暢致腹腔感染發生率約為12%[21]。因腹腔和局部積液發生感染與胰瘺和膽瘺可互為因果，且腹腔感染會引起血小板減少癥，更增加出血風險[22]。我們對腹腔感染的預防及處理極為重視，于手術結束前在胰腸和膽腸吻合口左右各放置1根引流管，方便引流，發生感染或瘺時也可流動沖洗，同時予抗感染、輸血、營養支持治療，常能取得較好療效。本組18例PPH中僅1例為腹腔感染所致，但因處理及時，出血不多。

3.2.4 應激性潰瘍：本組1例出血為應激性潰瘍引起。該例因曾口服阿司匹林，術前停藥10 d，術后第3日胃管內大量出血，經急診胃鏡檢查證實為急性胃黏膜病變所致，予含去甲腎上腺素液洗胃等治療后痊愈。分析原因為患者高齡體弱，臟器功能代償能力有限，術前未很好糾正營養狀況，易出現應激性潰瘍[23]。應激性潰瘍出血發生后，爭取行胃鏡檢查明確出血部位并行內鏡止血。但如懷疑吻合口瘺所致出血，要及時手術探查[24-25]。

綜上，PPH是患者死亡的主要原因之一，術后早期出血多與技術性因素有關，如術中結扎線脫落、凝血機制障礙、胰腺殘端出血及吻合口出血；胰腸、胃腸吻合口瘺及腹腔感染是術后晚期出血的主要原因。因此，術前改善患者營養狀況，合理行減黃治療，手術時可靠的手術操作、警惕“前哨出血”，術后及時發現、準確治療，是PPH防治的要點。

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Risk Factors and Treatments of Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy： a Report of 168 Cases

WANG Ming-feng1, ZHAO Bao-cheng2

(1. Department of Hepatobiliary Surgery, Haidian Region of the Third Hospital of Peking University Haidian Hospital of Beijing, Beijing 100080, China; 2. Department of General Surgery， Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective To investigate risk factors and treatments of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy in order to improve operative safety. Methods Clinical data of 168 patients undergoing pancreaticoduodenectomy was retrospectively analyzed. Results All patients were used Child method for reconstruction of digestive tract, putting drainage of silicone tube within pancreatic duct and putting abdominal cavity drainage tube near the digestive tract anastomosis, and the operative time was 4.5-8.0 h, and intraoperative volume of blood loss was 300-3000 ml with 600 ml of average intraoperative blood transfusion. Among 18 patients (10.7%) with postoperative hemorrhage, 10 patients had peritoneal cavity bleeding (prophase in 7 cases and advanced stage in 3 cases), 8 patients had gastrointestinal bleeding (prophase in 5 cases and advanced stage in 3 cases). Reasons for prophase hemorrhage were intraoperative loss of ligation line, disturbances of blood coagulation, pancreatic stump bleeding and anastomotic stoma bleeding; main reasons of advanced stage hemorrhage were the pancreaticojejunostomy anastomotic leakage, gastrointestinal leakage and abdominal infection. Conclusion It is essential in prevention and treatment of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy by improving nutritional status of patients and reasonable control jaundice before operation, operating reliably and paying more attention to sentinel bleed during operation, and finding in time and treating accurately after operation .

Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complications； Hemorrhage； Risk factors

100080 北京，北京市海淀醫院 北京大學第三醫院海淀院區肝膽外科(王明鋒)；100020 北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普外科(趙寶成)

趙寶成，E-mail：zhaobc2010@163.com

R657.5

A

1002-3429(2017)01-0062-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.022

2016-08-28 修回時間：2016-10-25)