丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療中等量丘腦出血破入腦室的療效分析

田正豐 蘆明

丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療中等量丘腦出血破入腦室的療效分析

田正豐 蘆明

目的探討丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療中等量丘腦出血破入腦室的療效。方法選擇50例中等量丘腦出血破入腦室患者為研究對象，其中采用丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療21例（觀察組），僅采用腦室外引流術治療29例（對照組）；對兩組患者療效進行比較分析。結果觀察組腦室外引流時間、中線移位復位時間均較對照組明顯縮短（均P＜0．01）；兩組患者并發癥發生率、病死率比較，差異均無統計學意義（均P＞0．05）；觀察組術后6個月預后良好率明顯高于對照組（P＜0．05）。結論丘腦血腫穿刺聯合側腦室外引流術治療中等量丘腦出血破入腦室，可減少腦室外引流時間和中線復位時間，有利于改善預后，療效明顯。

丘腦血腫穿刺引流腦室外引流中等量丘腦出血破入腦室

丘腦出血是較危重的腦出血類型，其致殘率、病死率均較高。丘腦出血極易破入腦室，導致急性梗阻性腦積水，加重腦的繼發性損傷和不可逆性的腦功能障礙。對于中等量丘腦出血破入腦室，臨床多采取單純腦室外引流治療。筆者收集本院采取丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療的中等量丘腦出血破入腦室患者，與僅采取腦室外引流術患者進行療效比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2011年9月至2015年7月杭州市蕭山區第三人民醫院收治的50例中等量丘腦出血破入腦室患者，符合第4屆全國腦血管會議修訂的腦出血診斷標準，臨床考慮為高血壓腦出血，經頭顱CT檢查證實為丘腦出血，病程均≤72h，腦內血腫量15～35ml。其中采用丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療21例（觀察組），僅采用腦室外引流術治療29例（對照組）。觀察組中男14例，女7例；年齡43～80（59.4±10.3）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分13例，＞8分8例；腦內血腫量（按多田公式計算）15ml～15例，20ml～4例，30～35ml 2例；行單側腦室外引流術8例，雙側腦室外引流術13例。對照組中男17例，女12例；年齡42～78（58.8±10.1）歲；入院時GCS≤8分18例，＞8分11例；腦內血腫量15ml～22例，20ml～5例，30～35ml 2例；行單側腦室外引流術11例，雙側腦室外引流術18例。兩組患者性別、年齡、入院時GCS、腦內血腫量等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者均有第三和（或）四腦室積血鑄型以及不同程度梗阻性腦積水；均無腦卒中病史，無嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙，無凝血功能障礙。

1.2 治療方法（1）對照組僅行腦室外引流術。以發際上2.5cm、中線旁2.5cm為穿刺點，切開頭皮3cm，鉆孔，作“+”字切開硬膜，沿垂直指向雙耳假想連線方向置入腦室引流硅膠管，穿刺深度5～6cm，腦室外引流管直徑4mm。術后保持引流管高度距腦室平面10～15cm。尿激酶（南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H10920040，10萬U/瓶）灌注治療，每次向腦室內注入2～4萬U，引流管夾閉2～4h再開放，2次/d。拔管時機：CT復查腦室積血基本清除，第三、四腦室及導水管通暢；夾閉引流管24～48h無腦積水表現。對于多腦室積血鑄型或室間孔積血且對側腦室擴張者，行雙側腦室外引流術。（2）觀察組在腦室外引流術后行丘腦血腫穿刺引流術。根據頭顱CT檢查顯示的丘腦血腫位置標出穿刺點，用電極片標記穿刺點，送手術室前再行一次CT檢查，以校正穿刺點并評判血腫有無進展，見圖1a。若血腫無增大，在腦室外引流術后直接行丘腦血腫穿刺引流術；若血腫有增大，則暫不能行丘腦血腫穿刺術，在腦室外引流術后1d CT復查血腫是否穩定，并根據病情變化、家屬意愿決定是否行丘腦血腫穿刺引流術。本組21例患者血腫均無增大，均行丘腦血腫穿刺引流術：錐透顱骨，刺破硬腦膜，應用穿刺針芯導入F14引流管（根據CT定位決定穿刺深度），用5ml注射器輕輕抽出部分血腫。發病后24h再抽吸1次血腫并開始注入尿激酶，然后進行引流，引流袋低于耳平面10cm（若血腫與腦室相通則高于耳平面10～15cm）。復查CT，丘腦血腫＜5ml即可拔管，見圖1b。（3）術后后兩組患者均行腰穿或腰大池引流治療。

圖11 例中等量丘腦出血破入腦室患者手術前后CT檢查所見（a：術前定位檢查；b：術后3d復查，丘腦血腫＜5ml）

1.3 觀察指標比較兩組患者腦室外引流時間、中線移位復位（中線偏移＜0.5cm）時間、并發癥、術后6個月預后情況等。采用日常生活能力分級（ADL）評價生存患者生活質量：恢復日常生活為Ⅰ級，生活自理為Ⅱ級，生活需要幫助為Ⅲ級，臥床不起但有意識為Ⅳ級、植物狀態為Ⅴ級；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為預后良好，Ⅳ、Ⅴ級為預后不良。

1.4 統計學處理應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者腦室外引流時間、中線移位復位時間比較觀察組腦室外引流時間、中線移位復位時間分別為（7.10±2.15）、（6.97±3.53）d，均明顯短于對照組的（10.4± 2.92）、（20.12±6.58）d，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者術后并發癥比較兩組患者術后各種并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者并發癥比較（例）

2.3 兩組患者預后情況比較觀察組病死率為14.29%（3/21）；病死原因：腦積水未解除、腦疝形成2例；再出血、家屬放棄治療1例。對照組病死率為20.69%（6/29），病死原因：腦疝形成、腦干功能衰竭2例，多系統器官功能衰竭3例，家屬放棄治療1例。兩組患者病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組預后良好率為66.67%（12/18），明顯高于對照組的34.78%（8/23），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

丘腦穿通動脈、膝狀體動脈等破裂會引起原發于丘腦部位的非外傷性出血，丘腦出血約占腦出血的30%，其中以中等量丘腦出血（10～30ml）最多見[1]。劉愛華等[2]認為高血壓丘腦出血病死率最高，其次為殼核出血，而腦葉出血病死率最低。目前關于丘腦出血的外科治療一直存有爭議[3]。相關文獻認為丘腦出血＞10ml是手術適應證，一般采取立體定向手術治療[4]；但是立體定向手術對器械要求高、操作繁瑣且尚未普及。由于丘腦部位深、解剖結構復雜和功能特殊[5]，且開顱手術創傷大、去顱骨骨瓣減壓對深部組織的減壓效果不明顯，臨床上多采取單純側腦室外引流治療中等量丘腦出血破入腦室[6-7]。自2011年起，杭州市蕭山區第三人民醫院在腦室外引流的同時利用丘腦血腫穿刺引流技術清除丘腦血腫，發現觀察組腦室外引流時間、中線移位復位時間較對照組明顯縮短，預后良好率明顯高于對照組。

相對于僅采用腦室外引流術，丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流的優勢主要體現在清除血腫上，具體如下：（1）減輕血腫對三腦室機械壓迫扭曲，解除梗阻性腦積水；（2）清除腦室系統血腫源頭，盡快解除腦室梗阻；（3）明顯改善中線移位現象；（4）減輕血腫對下丘腦、腦干的直接壓迫，改善神經功能，減少并發癥；（5）有效減輕腦水腫，阻止血腫對周圍腦組織產生的一系列繼發病理改變；（6）通過血腫腔引流通道（部分患者血腫腔與腦室系統持續相通），加快腦室系統特別是第三腦室積血的清除與廓清。術后經引流管的三通閥注入尿激酶部分直接進入第三腦室，亦可加快第三、四腦室積血的液化與引流。

筆者關于丘腦血腫穿刺引流的經驗是顱內血腫穿刺時機、術前再次復查CT、血腫穩定性。Kazui等[8]報道高血壓腦出血后3h內血腫體積擴大者占36%，6h占17%，24h占0%；故認為腦出血發病24h后穿刺引流比較安全。但是臨床大部分患者發病24h內甚至數小時內即出現梗阻性腦積水而須急診手術行腦室外引流。術前明確血腫是否穩定很重要，若血腫穩定可同時行丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流；若有出血進展則暫不能行丘腦血腫穿刺引流。其中腦出血6h內手術患者，穿刺成功后確定引流管在血腫腔內即可，不抽吸或僅少量抽吸血腫以防破壞血腫穩定性。本研究觀察組有多例患者丘腦出血6h內進行手術，對血腫的穩定性造成了一定的干擾，但是再出血發生率并未較對照組明顯增高，原因可能是CT復查顯示血腫處穩定狀態且血腫腔置管后并未破壞血腫的穩定性。

綜上所述，采用丘腦血腫穿刺引流聯合腦室外引流術治療中等量丘腦出血破入腦室，可明顯縮短腦室外引流時間和中線移位復位時間，改善患者預后，減輕家庭和社會的負擔。

表2 兩組生存患者生活質量情況（例）

[1]陳茂剛,殷勤,朱武生,等．立體定向抽吸輔以尿激酶液化治療中等量丘腦出血療效研究[J]．中國實用內科雜志,2012,32(9):699-703．

[2]劉愛華,黃瑋,譚源福,等．早期微創手術治療高血壓性腦出血[J]．中華急診醫學雜志,2006,15(3):249-251．

[3]張海泉,周毅,敖祥生,等．高血壓丘腦出血的手術治療[J]．中國臨床神經外科雜志,2012,17(3):136-138．

[4]饒明利．腦出血的病理與臨床及治療進展[J]．吉林醫學,2003,4(24): 101．

[5]周國俊,劉紅朝,李俊,等．外側裂入路顯微手術治療高血壓丘腦出血[J]．中國臨床神經外科雜志,2011,16:475-477．

[6]馮鳴,李兵,李金泉,等．丘腦出血破入腦室手術治療38例臨床分析[J]．江蘇醫藥,2014,40(16):1873-1875．

[7]葉磊,汪海關,盧心廷,等．早期立體定向手術治療丘腦出血破入腦室[J]．中國醫藥指南,2011,9(28):326-327．

[8]王忠誠．王忠誠神經外科學[M]．2版．武漢:湖北科學技術出版社, 2015:829-835．

Puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus extraventricular drainage in treatment of medium thalamic hemorrhage breaking into ventricle

ObjectiveTo evaluate the efficacy of puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus extraventricular drainage(EVD)in treatment of medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle．MethodsFifty patients with medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle were enrolled in the study,including 21 cases receiving puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus EVD(study group)and 29 cases receiving EVD alone．The efficacy was compared between two groups．ResultsThe drainage time of EVD and the reset time of midline shift in study group were less than those in the control group significantly(P＜0．01)．There were no significant differences in complication rate and mortality rate between two groups(P＞0．05)．Six months after operation,the rate of good prognosis in study group was higher than that in control group(P＜0．05)．ConclusionFor patients with medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle,puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus EVD can decrease the drainage time of EVD and the reset time of midline shift,resulting in a better prognosis．

Puncture and drainage of thalamic hemorrhageExtraventricular drainageMedium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle

2016-06-05）

（本文編輯：陳丹）

311251杭州市蕭山區第三人民醫院神經外科（田正豐）；杭州市蕭山區第一人民醫院神經外科（蘆明）

田正豐，E-mail：tianzhengfeng74@sina.com