陰道部分封閉術治療老年女性盆腔器官脫垂的臨床療效

董玲燕 吳奧燕 謝靜燕

陰道部分封閉術治療老年女性盆腔器官脫垂的臨床療效

董玲燕 吳奧燕 謝靜燕

目的 探討陰道部分封閉術治療老年女性盆腔器官脫垂(POP)的安全性及臨床療效。 方法 回顧性分析南京醫科大學附屬南京醫院2012年6月至2015年12月間51例接受陰道部分封閉術的老年POP病人的臨床資料,通過統計圍手術期的參數評價手術的安全性,并隨訪評價手術的主客觀療效。 結果 51例病人均安全度過圍手術期,手術時間短,術后恢復快。失訪5例，46例獲隨訪,術后盆底困擾量表(PFDI-20)評分較術前明顯下降(P<0.05)，有3例(6.5%)病人復發。 結論 陰道部分封閉術是治療老年女性POP的一種安全性高、效果良好的手術方式。

陰道部分封閉術; 盆腔器官脫垂; 老年女性

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是老年婦女的常見疾病,發病率約為40%[1]。此類病人多伴有盆底功能障礙,以及排尿、排便異常,生活質量受到嚴重影響[2]。在眾多POP 的手術治療方法中，陰道封閉術對已無性生活要求的婦女及合并其他疾病、年老體弱的婦女來說是較合適的選擇。本研究回顧性分析了我院自2012年6月至2015年12月間51例接受陰道部分封閉術的老年POP病人的臨床資料,現將其臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了我院2012年6月至2015年12月間51例接受陰道部分封閉術的老年POP病人,年齡66～88歲,平均(76.96±5.96)歲。絕經年數10～40年,平均(25.55±6.65)年。產次1～7次,平均(3.37±1.44)次(均為經陰道產)。其中41例合并高血壓,14例合并糖尿病,8例有腦梗死病史,7例合并心血管疾病,1例有肝硬化史,2例有慢性支氣管炎肺氣腫病史,1例合并腹股溝疝。所有病人按POP定量分析法(POP-Q)分期,Ⅲ、Ⅳ期前盆腔缺陷40例(78.4%),Ⅲ、Ⅳ期中盆腔缺陷29例(56.9%),Ⅲ、Ⅳ期后盆腔缺陷19例(37.2%)。其中2例為全盆底重建術后復發,2例為前盆底懸吊術后復發,4例為傳統陰道前后壁修補術后復發,1例為陰道部分封閉術后復發。術前有排尿異常者35例(68.8%),包括排尿困難、尿頻、尿失禁、尿不盡、漏尿等,其中有2例因尿潴留導致雙腎積水,2例病人脫垂前有壓力性尿失禁(SUI),脫垂后尿失禁消失。排便異常者4例(7.8%),需手助排便。

1.2 圍手術期處理 病人入院后常規行婦科檢查,POP-Q評分,同時完善血常規、肝腎功能、膀胱殘余尿、婦科B超、宮頸篩查等術前常規檢查。對于子宮內膜增厚病人行診刮排除子宮內膜病變。對合并尿失禁病人行尿流動力學檢查。對于POP嚴重不能自行回納病人予脫垂回納后保留導尿。所有病人術前予雌激素軟膏陰道黏膜局部使用≥2周。術后常規使用抗生素72 h。有血栓高風險病人術后可予抗凝治療預防血栓。術后48 h拔除尿管,必要時行膀胱殘余尿測定。

1.3 手術方式 51例病人均采用全身麻醉,行陰道部分封閉術。具體操作: 排空膀胱,分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙,前壁上至尿道口下方3 cm,下至宮頸外口上1.5 cm,后壁至處女膜緣以上2 cm,剪除分離的陰道前后壁黏膜,兩側各保留1.5 cm陰道黏膜。宮頸推向上方,可吸收線間斷對縫切除黏膜后的前后壁筋膜,最后連續縫合兩側前后壁的黏膜邊緣。中間形成一個長方形的陰道隔,兩側各形成一陰道側溝。術中39例病人同時行會陰體修補術:根據病人會陰裂的大小,橫行剪除會陰后聯合表面黏膜約4～6 cm,并切開兩側會陰后聯合黏膜,可吸收線鎖邊縫合后聯合,皮內縫合會陰體皮膚,抬高會陰體,縮小會陰裂。2例合并SUI病人同時行經閉孔無張力尿道中段懸吊術(TVT-O)。1例合并左腹股溝疝病人術中同時行左側腹股溝疝無張力修補術。

1.4 手術療效評價 記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間等圍手術期指標及手術并發癥等。以POP-Q作為客觀療效評價指標,盆底困擾量表簡表(PFDI-20)作為主觀預后指標評價主客觀療效。PFDI-20包括骨盆器官脫垂(pelvic organ prolapsed distress inventory 6,POPDI-6),結直腸肛門壓力(colorectal anal distress inventory 8,CARDI-8) 和排尿困難(urinary distress inventory 6,UDI-6)3個欄目。

1.5 隨訪 手術后1月、3月、6月、1年門診復診,以后每年復查1次,有癥狀隨診,復查時常規行婦科檢查了解陰道創面愈合、有無脫垂復發等情況,詢問病人主觀癥狀恢復情況,術后3月填寫PFDI-20問卷。因年老體弱不能來院隨訪的病人經電話隨訪完成生活質量調查問卷。

2 結果

2.1 手術情況 51例病人手術均順利完成,術中無膀胱、輸尿管、直腸等損傷,無心腦血管意外等并發癥發生,術后3例病人因合并基礎內科疾患轉ICU監護,術后24 h均順利轉回普通病房。平均手術時間(39.25±17.03) min,術中平均出血量為(36.08±24.26) ml,術后平均住院時間為(4.8±1.44) d,術后48 h拔除尿管,96.0%(49/51)病人拔管順利,2例拔管后自解小便困難,予再次留置導尿管,訓練膀胱功能1～2 d后順利拔管。1例合并房顫病人術前長期華法林抗凝,入院后予低分子肝素橋接治療,術后第2天加用華法林后出現陰道出血,考慮凝血功能異常導致出血,予紗布壓迫,調整華法林用量后血止。所有病人大小便自解順利后出院。

2.2 術后隨訪情況 46例病人術后來院隨訪及電話隨訪,隨訪率為90.2%,隨訪3～40月,其中2例術后半年內復發,POP-Q分期均為前盆腔缺陷Ⅲ期、中盆腔缺陷Ⅳ期。1例術后1年復發,POP-Q分期為中盆腔缺陷Ⅲ期。2例病人術后出現輕度SUI,無需特殊治療。隨訪中未發現宮腔積膿、盆腔積膿、宮頸病變、子宮內膜病變等情況發生。獲得隨訪的病人術后PFDI-20問卷評分各欄目得分及PFDI-20總分均顯著低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

POP是老年婦女的常見疾病,隨著人們對生活質量要求的不斷提高,POP接受治療的病人也逐漸增多。目前POP治療方法包括保守治療及手術治療,手術治療針對的是保守治療無效的重度脫垂病人。傳統的陰道前后壁修補復發率高。前后盆底網片懸吊術有手術創傷小、復發率低等優點,但網片的并發癥及費用昂貴是此類手術的缺點。以上的手術方式都只能解決相應腔室脫垂問題,不能解決多腔室同時合并脫垂問題。陰道封閉術是目前少數能一次解決多個腔室脫垂的手術方式之一,且具有手術創傷小,復發率低等優點[3]。陰道封閉術的主要適應對象是無性生活要求、無生育要求、合并其他內外科疾病的老年女性盆腔臟器脫垂病人。本文51例病人平均年齡為76.96歲,其中80.3%病人合并有高血壓,27.4%合并有糖尿病,15.6%有腦梗死病史,13.7%合并心血管疾病等。本研究所有病人均安全度過圍手術期,手術時間短,術中出血少,無嚴重心腦血管并發癥發生,術后恢復快。該手術創傷小的優點在此體現尤為明顯,可作為治療老年體弱合并多種基礎疾病POP病人的最適宜選擇之一。

表1 病人術前與術后3月PFDI-20評分比較,分,n=46)

注:與術前比較，*P<0.05

有文獻報道陰道封閉術治療POP,術后2周至15年的成功率在91%～100%[4]。本文46例病人術后獲得隨訪3～40月,失訪5例,隨訪率為90.2%。本研究3例病人術后復發,手術成功率達93.48%(43/46),與文獻報道基本相符。本研究51例病人中有9例(17.6%)病人為盆底修復手術術后復發病人,經陰道封閉術后,效果滿意,故陰道封閉術也可作為復發POP的補充手術,是治療復發脫垂的有效術式[5]。盆底器官脫垂手術的主要目的是通過恢復盆底解剖結構,調整泌尿生殖道以及腸道的功能,改善病人生活狀態。本研究51例病人術前除有各種不同程度脫垂、下腹墜脹、因長期脫垂導致宮頸、陰道黏膜破損,陰道分泌物增多等癥狀外,68.6%合并排尿異常,7.8%合并有排便異常。術后病人各種臨床癥狀均得到不同程度的改善。本文通過PFDI-20主觀量表來觀察及評價手術前后的生活質量,結果顯示術后3月病人PFDI-20評分均較術前明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05)。故陰道部分封閉術療效肯定,雖然不能夠達到盆底組織解剖學的復位,但可以有效緩解病人盆腔臟器脫垂癥狀,顯著改善老年POP病人的生活質量。

本文有3例病人術后復發。其中1例病人術后1年復發,考慮病人有慢支病史,術后長期慢性咳嗽導致脫垂復發,子宮自一側陰道側溝脫出Ⅲ度。予再次行陰道封閉術,術中加固縫合,術后加強呼吸道管理及陰道黏膜處理,再次手術后隨訪至今未復發。2例病人術后半年內復發,均表現為子宮Ⅳ度膨出、陰道前壁Ⅲ度膨出。1例予行陰式全子宮切除術,1例予行經腹全子宮切除+骶骨陰道固定術,術后隨訪至今未復發。

總結以上經驗,認為減少復發、提高療效需做到以下幾點:(1)如病人有慢性咳嗽、長期便秘、糖尿病等,術前應先積極治療內外科疾患,減少術后導致復發的高危因素。(2)術前充分的黏膜準備,避免因黏膜愈合不良導致復發。(3)選擇合適的手術方式,如病人宮頸肥大明顯,子宮大、脫垂嚴重,病人能耐受子宮切除手術者,建議行陰式子宮切除后再行封閉術。(4)術中注意兩側保留的陰道側溝不宜太寬,而且兩側溝盡量對稱。(5)術前應詳細詢問病人脫垂發生前是否存在尿失禁等癥狀,發現隱匿性尿失禁病人,必要時術中同時行經閉孔尿道中段無張力懸吊術(TVT-O)。據報道,POP中合并有潛在SUI者可達36%～80%[6]。封閉術后的SUI發生率為1%～11%[7]。本文報道的51例病人,同時行TVT-O手術者2例。術后2例出現SUI,發生率為3.9%,與報道基本相符。(6)會陰裂較大者術后常規行會陰體修復術修復時注意處女膜緣、前庭陷窩及會陰體的解剖恢復,恢復會陰后聯合原本的生理曲線,避免傳統修補單純抬高會陰體后形成的隱窩。(7)術后1月以臥床休息為主,術后3月內盡量避免腹壓增加的動作。

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Therapeutic effect of vaginal partial closure operation for elderly female patients with pelvic organ prolapse

DONGLing-yan,WUAo-yan,XIEJing-yan.

DepartmentofGynecology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To investigate the security and clinical effect of vaginal partial closure operation for elderly female patients with pelvic organ prolapse. Methods Data of 51 patients undergoing vaginal partial closure operation from June 2012 to December 2015 in Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were analyzed retrospectively. The safety and objective curative effects of the vaginal partial closure operation were evaluated. Results Fifty-one cases spend the perioperative period safely. The average time of operation was short. The patients recovered quickly after operation. Three cases(6.5%) of all the 46 cases who were followed up recurred postoperatively. PFDI-20 scores after operation declined obviously than that before operation(P<0.05). Conclusions Vaginal partial closure surgery is safe and effective for elderly women with pelvic organ prolapse.

vaginal partial closure operation; pelvic organ prolapse; elderly female

210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院婦科

謝靜燕，Email：18951670910@189.cn

R 711.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.011

2016-07-15)