臥床老年人突發無痛性大量便血臨床分析

尹淑慧 卓光鑚 丁健華 趙玉涓 趙克

臥床老年人突發無痛性大量便血臨床分析

尹淑慧 卓光鑚 丁健華 趙玉涓 趙克

突發大量便血是結直腸肛門外科的常見急診,長期臥床的老年人,因其合并嚴重基礎疾病較多,若發生可危及生命,臨床處理棘手。采用血管造影不僅會延遲對出血的處理、增加病死率,還可能引發新的出血,而采取相對簡單直接的止血方法如縫扎、內鏡下鈦夾夾閉、凝血酶灌腸、壓迫等卻常能獲得滿意的效果。我科自2009年1月至2015年12月共成功診治相關病人106例,現做一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象 106例病人均為突發無痛性大量便血>400 ml,色鮮紅或暗紅色,伴或不伴血塊。其中男56例,女50例,年齡63～99歲,平均(78.1±14.2)歲。由我科首診32例,住院或留院觀察急會診74例。

1.2 方法

1.2.1 明確出血部位:檢查均在床旁完成。先指診排除病人直腸內是否存在糞便嵌塞,若是則手法協助排出。然后行肛門鏡(鏡身透明)檢查,如出血部位在齒狀線上下,多能立即明確;不能明確者急診行床旁電子結腸鏡檢查(Fujinon,EC-450ZW 5/M系統,鏡頭有防凝血功能),內鏡下反復沖吸,明確出血原因與部位。

1.2.2 具體止血方法:肛門鏡能明確的活動性出血點予縫扎止血(可采用局部阻滯麻醉或骶管麻醉),緩慢滲血者采用凝血酶保留灌腸止血,如為肛管或直腸下段緩慢滲血,也可采用凡士林油紗條壓迫止血;肛門鏡下操作困難或結腸鏡下發現的位置較高的活動性出血,則采用內鏡下鈦夾夾閉止血,緩慢滲血者也可考慮噴灑凝血酶止血。如缺血性結腸炎者一旦確診則應給予抗凝治療,同時注意通便、抗感染等對癥治療。后續處理:積極治療原發病,所有病人均給予口服大便軟化劑，盡可能防止再次出血。

2 結果

2.1 出血部位、疾病類型及處理 本組病例出血部位位于直腸及肛管者98例,疾病類型和處理方法為:(1)糞性潰瘍60例,手法摳出殘余嵌塞糞便后凝血酶灌腸止血20例,縫扎止血19例,鈦夾夾閉止血15例、壓迫止血6例;(2)急性出血性直腸潰瘍綜合征(acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome,AHRUS)29例,鈦夾夾閉23例,凝血酶灌腸止血6例;(3)開塞露損傷6例,1例壓迫止血,5例行縫扎術;(4)直腸癌3例,采用凝血酶灌腸止血。出血部位位于左半結腸4例,為缺血性結腸炎,內科保守治療痊愈。出血部位位于右半結腸者3例,均為結腸憩室出血,凝血酶保留灌腸3例,1例并用鈦夾夾閉出血的憩室。未找到明確出血部位者1例。本組所有病人經處理后均停止出血,其中7例病人再次便血,再次有效處理。

2.2 本組病例的特點 本組病人均合并>1種嚴重的慢性內科或外科疾病、長期臥床;本組病人大部分(74/106)長期在內科住院,需我科會診頻次前5位為呼吸內科、神經內科、心血管內科、腫瘤內科、急診留意觀察室;本組病人便秘發生率高,有長期便秘病史者73例(68.9%),出血前曾合并直腸糞便嵌塞者64例(60.3%);便血發作>2次者22例(20.7%);合并中、重度貧血者40例(37.7%)。

3 討論

大量便血是結直腸肛門外科常見急診,傳統觀點認為,在>60歲人群,好發疾病依次為:血管發育不良、憩室、腫瘤[1];但在合并嚴重基礎疾病的臥床老年人中并非如此,按好發順序疾病依次為糞性潰瘍、AHRUS、開塞露損傷及缺血性結腸炎。直腸癌雖然便血很普遍,但大量便血者較少。本組病人都沒有行血管造影的身體條件和時機,無法明確是否存在血管畸形。

糞性潰瘍又稱宿便性潰瘍,在本組中所占比例最高。是指糞便嵌塞于直腸內數日不能排出,壓迫直腸壁致缺血形成潰瘍,在嵌塞得以解除時腸腔內壓力突然減小可在短時間內大量出血。高齡、長期臥床的病人出現直腸糞便嵌塞十分常見,當病人多日未排便,應用開塞露等方法終于解出大便時,突發大量便血,應考慮到本病的可能;處理原則:進一步協助清除嵌塞糞便,凝血酶保留灌腸,不能有效止血時縫扎或鈦夾夾閉(見圖1～2)。

圖1 糞性潰瘍,凝血酶灌腸后出血停止

圖2 糞性潰瘍出血停止后第3天潰瘍處仍是明顯的凹陷,但出血已停止,黏膜修復中

AHRUS在呼吸、心內、神經內科、腫瘤等科室ICU的高齡臥床病人中很常見。國內臨床醫生對AHRUS的認識普遍不足,筆者曾在2004年發表譯文向國內同行介紹過該疾病[2],日本學者也報道過該病大宗的臨床病例[3],但目前國內仍僅見個案報道[4]。AHRUS的診斷標準包括：(1)突發性、無痛性大量直腸出血;(2)嚴重的基礎疾病;(3)結腸鏡證實的活動性出血性潰瘍或有新鮮出血污染腸腔;(4)排除了上消化道出血;(5)大便培養及潰瘍邊緣組織培養無細菌生長[5]。AHRUS不一定有便秘病史,有的甚至合并腹瀉,結腸鏡檢查可見直腸內不規則潰瘍,邊界清楚,周圍黏膜無明顯充血、水腫(圖3～5),有的病人可見裸露的出血血管(圖6),結腸鏡下可同時做鈦夾夾閉治療。本病的發生可能與重癥疾病時嚴重生理應激有關[5],可能是全身狀況惡化的表現,故整體預后依賴于原發病的治療。

圖3 AHRUS

圖4 AHRUS創面以鈦夾夾閉

圖5 AHRUS可見活動性出血,表面血痂

圖6 AHRUS潰瘍創面不規則,可見血管裸露

開塞露損傷肛管直腸者多為便秘病人同時合并痔瘡,內痔黏膜質脆糜爛,經肛門注入開塞露時易戳傷黏膜而致出血,采用壓迫或縫扎法可止血。

隨著我國老年人口的逐漸增多以及對老年人危重病救治水平的提高,合并較多嚴重基礎疾病、長期臥床的老人也將會越來越多,認識突發大量無痛性便血的臨床特征、掌握處理方法對該類人群的救治具有重要意義。

[1] 黃潔夫. 腹部外科學[M]. 北京:人民衛生出版社,2001：171.

[2] 尹淑慧.急性出血性直腸潰瘍綜合征:一種新的臨床疾病?(19例報告及文獻回顧)[J].中國實用外科雜志,2004,24(10):30.

[3] Motomura Y, Akahoshi K, Matsui N, et al. Clinical and endoscopic characteristics of acute haemorrhagic rectal ulcer, and endoscopic haemostatic treatment: a retrospective study of 95 patients[J]. Colorect Dis,2010,12(10 online):e320-e325.

[4] 張秋瓚，趙魁，楊楓, 等. 急性出血性直腸潰瘍綜合征一例[J].中華醫學雜志, 2006, 86(6):430-431.

[5] Tseng CA,Chen LT,Tsai KB,et al. Acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome:a new clinical entity?Report of 19 cases and review of the literature[J]. Dis Colon Rectum, 2004,47(6):895-905.

100088北京市，第二炮兵總醫院結直腸肛門外科

趙克,Email:15116990253@163.Com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.020

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