袢狀鋼板內固定治療肩鎖關節脫位臨床療效觀察

王 哲,郭 凱,崔繼君,張勝杰,樊 巍 ,李蘭濤 ,王立江

1.河北省衡水市第四人民醫院(衡水053000),2.河北省元氏縣醫院(元氏051130)

袢狀鋼板內固定治療肩鎖關節脫位臨床療效觀察

王 哲1,郭 凱1,崔繼君1,張勝杰2,樊 巍1,李蘭濤1,王立江1

1.河北省衡水市第四人民醫院(衡水053000),2.河北省元氏縣醫院(元氏051130)

目的：觀察袢狀鋼板內固定治療肩鎖關節脫位的臨床療效。方法：40例肩鎖關節脫位患者，隨機分為對照組和觀察組各20例。對照組給予紐扣鋼板內固定治療，觀察組給予袢狀鋼板內固定治療。觀察兩組患者手術相關指標、術后肩關節功能評分以及復位丟失量。結果：兩組患者平均切口長度無統計學差異(P>0.05)，但是觀察組患者手術時間和術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；兩組患者術前Constant評分無統計學差異(P>0.05)，術后6個月評分均明顯升高，但組間比較無統計學差異(P>0.05)；在復位丟失量比較發現，觀察組復位丟失量顯著低于對照組(P<0.05)。結論：袢狀鋼板內固定治療肩鎖關節脫位療效穩定，且縮短了手術時間，減少術中出血和術后復位丟失量，是一種安全可靠的治療方案。

肩鎖關節脫位是臨床常見的外傷性損傷，通常是直接暴力所導致，據統計，在所有肩部損傷中，此類損傷約占12%。而在全身的關節脫位性損傷中約占4.4～5.9%[1]。肩鎖關節脫位會造成關節活動受限，局部疼痛明顯，嚴重的患者會出現相關肌肉的撕裂損傷，不及時治療可造成肌肉的萎縮無力，對生活和工作質量造成明顯影響[2-3]。近年來我院使用袢狀鋼板內固定治療肩鎖關節脫位患者，獲得的效果極佳，現報道如下。

材料與方法

1 一般資料 隨機選擇兩院2015年1-12月期間收治的40例肩鎖關節脫位手術患者為研究對象。按隨機數字發分為兩組，對照組和研究組各20例。對照組：男11例，女9例，年齡24～59歲，平均年齡(41.79±8.55)歲；病程1～11 d,平均病程(2.81±2.20)d；Rockwood分型，III型6例，IV型10例，V型4例；觀察組：男14例，女6例，年齡21～57歲，平均年齡(42.55±8.63)歲；病程1～12 d，平均病程(2.94±2.13)d；Rockwood分型，III型8例，IV型7例，V型5例；兩組病人在年齡、性別等基本資料方面比較無統計學差異(P>0.05)。納入標準[4]：①通過X線確定診斷為肩鎖關節脫位的患者，Rockwood分型III型以上；②既往無肩鎖關節脫位病史的患者；③年齡20～60歲；④受傷時間不足14 d；⑤無肩鎖關節骨骼畸形；⑥患者對本次研究知情同意。排除標準[5]：①開放性損傷患者；②患側肢體肌力不足4級的患者；③合并肩關節周圍其他骨骼骨折，并且會影響肩關節功能恢復的患者；④肩鎖關節有陳舊性損傷的患者；⑤心、肝、腎等臟器功能嚴重不全，或者有血液、腫瘤、免疫等全身性疾病的患者；⑥不同意參與本次研究的患者。

2 研究方法 對照組患者給予紐扣鋼板內固定治療。行全麻或者臂叢阻滯麻醉。患者仰臥位，患肩墊高20～30°,頭偏健側。常規消毒鋪巾，自肩鎖關節起，沿鎖骨上方內側再弧向前方，至喙突尖部行7～10 cm弧形切口，逐層分離皮下筋膜、肌肉、暴露肩鎖關節，切除破損軟骨盤，清理關節內的血塊或者纖維組織，切開喙突骨膜，使用骨膜剝離器將其推至鎖骨正下方，顯露喙突基底部，使用直徑2.5 mm的克氏針，在導向器的引導下進行鉆孔，使其由鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，至滿意位置，使用4.0 mm空心鉆頭擴大骨道，在喙突下方置入1枚去袢Endobutton鋼板至喙突下方，鎖骨上方按照一枚同樣鋼板，對肩鎖關節復位、固定、修復肩鎖韌帶和關節囊[6]。觀察組患者給予袢狀鋼板內固定治療。患者麻醉、體位、消毒鋪巾以及切口位置同對照組,暴露肩鎖關節,切除破損軟骨,清理血凝塊和纖維組織,暴露喙突基底部,選擇2.5 mm的克氏針,在導向器的引導下進行鉆孔,使其由鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔,至滿意位置,使用4.0 mm空心鉆頭擴大骨道,對肩鎖關節進行復位,選擇適當長度的帶袢鋼板，在鋼板第1、4孔和2、3孔傳入2根Ethibond縫線,閉合袢上穿過1根縫線作為牽引線,在喙突下部安裝帶袢鋼板，牽拉縫線使鋼板翻轉固定，從喙突和鎖骨之間的縫隙中拉出1對線頭,從鎖骨骨道穿出牽引線，用力提拉閉合袢，復位肩關節，從鎖骨骨道孔中拉出袢，在其正下方放入第二枚除袢鋼板，使用閉合袢鋼板的縫線在去袢鋼板上穿孔打結固定，在鎖骨遠端將斜方韌帶重建，定位在距離遠端1 cm部位，并將閉合袢鋼板的縫線在遠端固定，最后修復肩鎖韌帶以及關節囊[7]。兩組患者患肢使用寬闊三角巾懸吊3周，術后3 d局部腫脹緩解后即可開始肩關節功能鍛煉，術后4個月內避免劇烈運動。

3 觀察指標 ①手術相關指標：比較兩組患者手術切口的平均長度、手術時間以及術中出血量。②肩關節功能[7]：隨訪患者6個月，觀察兩組患者肩部功能恢復情況。肩關節功能使用Constant評分標準，該評分包括疼痛、活動情況、對日常生活影響以及肌力等4方面，評分0～120分，分數越高，肩關節功能越好。③復位丟失量：比較兩組患者復位后的丟失程度，通過測量喙鎖距離來評估，在術后3 d和術后6個月分別通過標準Zanca位的X線片進行測量，使用2枚鋼板的中心距離來代替喙鎖距離。

結 果

1 兩組患者手術相關指標比較 見表1。兩組患者平均切口長度無統計學差異(P>0.05)，但是觀察組患者手術時間和術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2 兩組患者肩關節功能比較 見表2。兩組患者術前Constant評分無統計學差異(P>0.05)，術后6個月評分均明顯升高，但組間比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者Constant評分比較

3 兩組患者復位丟失量比較 見表3。觀察組復位丟失量顯著低于對照組患者(P<0.05)。

表3 兩組患者復位丟失量比較

討 論

肩鎖關節的位置十分表淺，但功能非常重要，即參與肩關節的聯合運動，同時自身也存在微動，其運動形式多樣，周圍的各種肌肉、韌帶共同維持其穩定性。當受到嚴重外力影響，力量集中在喙鎖韌帶、肩鎖韌帶的時候，不同程度上會造成兩種韌帶的損傷，則會造成肩關節的脫位[8]。通常認為Rockwood I、II型脫位以保守治療為主，而III型以上脫位以手術治療為主，以更好的恢復其功能。

袢狀鋼板內固定是從Endobutton帶袢鋼板改良而成，后者是目前臨床上應用較廣的術式，其技術比較成熟，喙鎖韌帶的強度明顯低于閉合袢，所以閉合袢在生物力學上更加具有穩定的作用，因此復位重建后更為牢固[9]。但是手術過程比較復雜，時間長，術中經常會遇到閉合袢稍長或者略短的情況，對復位效果有一定的影響，因為Endobutton帶袢鋼板在生產過程中就已經固定了長度。為了解決這一問題，我院對其進行改良，使用6股Ethibond縫線代替閉合袢，在解剖上重建了椎狀韌帶和斜行韌帶，而兩枚鋼板實際上相當于單與重建了喙鎖韌帶的附著點，符合人體關節的力學結構，能夠維持肩鎖關節在垂直和水平方向的穩定性。而且不需要切斷三角肌，減少了對患者的損傷。從本次研究來看，兩種術式對患者肩部功能的恢復無明顯差異，但是明顯縮短了患者手術時間，減少了術中出血和術后復位丟失量。

綜上所述，袢狀鋼板內固定對于肩鎖關節脫位治療療效穩定，且縮短了手術時間，減少術中出血和術后復位丟失量，是一種安全可靠的治療方案。

[1] 凌為其,何雙華,丁亮華,等.紐扣帶袢鋼板內固定治療肩鎖關節脫位短期臨床療效[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29 (3)：238-239．

[2] 許福生,李桓毅,劉方剛,等.三重帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2012,20 (8) ：700-703．

[3] 王 林,校佰平,李中正,等.帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位療效分析[J].浙江醫學,2013,35 (14)：1351-1353．

[4] 陸建陽,湯志剛,孟 春,等.雙紐扣鋼板技術修復肩鎖關節完全脫位的臨床研究[J].中醫正骨,2011,23 (5) : 7-9．

[5] 胡曉波,蔣電明,陽明明,等.雙帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的療效評價[J].中華創傷雜志,2014,30 (10) :1009-1013．

[6] 宋林波,金鑫奇.帶絆紐扣鋼板治療肩鎖關節全脫位[J].臨床骨科雜志,2011,14 (1)：97.

[7] 王海明,劉燕潔，陳云豐,等.三鈕扣鋼板技術與 AO 鎖骨鉤鋼板治療急性完全性肩鎖關節脫位的中期療效比較 [J].中華創傷骨科雜志,2014,16 (01) : 23-28．

[8] 楊振邦,白 潔,劉世平.鎖骨鉤鋼板與雙帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的療效比較[J].陜西醫學雜志,2014,43(4):447-448.

[9] 龐 軍,王建偉,張文生,等.錨釘固定、自體半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折23例[J].陜西醫學雜志,2015,44(3)：336-337.

(收稿：2016-08-26)

肩鎖關節 脫位/外科學 固定/方法 @袢狀鋼板

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.031