瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產全麻誘導及維持對產婦及新生兒的影響

張 平，龔 輝，周丹丹

西北婦女兒童醫院麻醉科(西安 710061)

△通訊作者

瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產全麻誘導及維持對產婦及新生兒的影響

張 平，龔 輝，周丹丹△

西北婦女兒童醫院麻醉科(西安 710061)

目的： 探討瑞芬太尼靶控輸注用于全身麻醉剖宮產手術對產婦及新生兒的影響。方法：選取全身麻醉下行擇期剖宮產手術的患者60例，ASAI～II級，隨機分為兩組。試驗組(A組)采用瑞芬太尼靶控輸注誘導及維持，對照組(B組)采用瑞芬太尼靜脈注射誘導，恒速輸注給藥維持。比較兩組患者患者麻醉前(T0)、誘導后(T1)、插管即刻(T2)、切皮時(T3)、胎兒娩出后(T4)幾個時點的心率血壓值，兩組患者誘導開始至手術結束患者心血管系統不良反應發生情況以及新生兒出生后Apgar評分、臍動脈血pH值。結果： 在T1和T2時點B組患者平均動脈壓高于A組(P<0.05)；在觀察時期內，B組患者高血壓發生率高于A組患者(P<0.05)。在T2、T3及T4時點，B組患者心率快于A組(P<0.05)；觀察期內B組患者心動過速發生率高于A組(P<0.05)。兩組患者新生兒娩出后1 min、3 min及5 min Apgar評分差異均無統計學意義(P>0.05)，新生兒臍動脈血pH值兩組差異也無統計學意義(P>0.05)。結論:與傳統的恒速輸注的給藥方式相比，瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產全身麻醉誘導和維持，患者循環系統更為穩定,而且對新生兒無不良影響，是一種安全有效的剖宮產全麻誘導及維持方式。

目前文獻報道稱中國的剖宮產率為36%～58%[1-2]。伴隨著高危妊娠產婦的逐年增加，越來越多的剖宮產手術需在全身麻醉下進行，因全身麻醉本身的風險及不適當的藥物使用，導致母兒不良反應增加。阿片類藥物是全身麻醉誘導和維持中主要的鎮痛藥物，但其在剖宮產手術中的應用存在一定的爭議，因為考慮阿片類藥物通過胎盤屏障進入胎兒體內，可能導致新生兒呼吸抑制，多建議在胎兒娩出后使用。瑞芬太尼作為一種新興的阿片類藥物，具有起效快、清除快等特點，近年來被廣泛應用于臨床，目前的臨床研究已證實瑞芬太尼持續輸注用于剖宮產全身麻醉誘導及維持的安全可行性。近年來，隨著醫療設備的發展，靶控輸注的給藥方式越來越多的應用于臨床，與傳統的恒速輸注的給藥方式相比，靶控輸注更具可控性和操作簡便性，目前在臨床中已得到廣泛的認可[3]。本研究擬通過隨機、對照臨床試驗，觀察瑞芬太尼靶控輸注用于剖宮產全麻誘導與持續輸注對產婦及新生兒的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月我院因椎管內麻醉禁忌證而全身麻醉下行擇期剖宮產手術的患者60例。納入標準：①ASAI～II級，年齡20～35歲，體重指數BMI≤35；②單胎，足月妊娠，胎兒無已知的發育異常；③產婦無糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；④產婦有毒麻藥過敏史。排除標準：① 超體重產婦，體重指數BMI>35；②早產，多胎妊娠或胎兒異常；③產婦有精神異常病史；④拒絕加入研究。本研究通過我院倫理委員會審批，所有受試者均告知相關的受益及風險，并簽署知情同意書。研究對象按入院先后編號，并采用隨機數字表法將所有研究對象隨機分為實驗組(A組)和對照組(B組)接受不同的干預措施。

2 麻醉方法 產婦常規術前禁食8 h，禁飲6 h，入室后平臥，手術床左側傾斜15o，監測 ECG、SpO2、腦電雙頻指數(Bis)及無創血壓。開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格氏液10 ml/kg靜脈輸注，等待術者消毒鋪巾后開始麻醉誘導。A組給予異丙酚2 mg/kg緩慢靜注復合瑞芬太尼靶控輸注誘導，預先在輸注泵設定瑞芬太尼的誘導血漿靶濃度為5.0 ng/ml，患者意識消失后按0.5 mg/kg劑量靜脈推注羅庫溴銨，待瑞芬太尼效應室濃度達目標血藥濃度且Bis值低于60后完成氣管插管，插管后接麻醉機行機械通氣，氧流量2 L/min，設定潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率(RR) 12 次/min，吸呼比1∶2，保持PETCO2在30～40 mmHg。在誘導至胎兒娩出過程中，發生低血壓(血壓低于90/60 mmHg)時給予麻黃堿10 mg靜注，發生嚴重心動過緩(心率低于55次/min)時給予阿托品0.5 mg靜注。胎兒娩出后給予咪達唑侖2 mg，術中采用七氟醚吸入，間斷靜注羅庫溴銨和瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，監測呼氣末麻醉氣體濃度，將患者Bis值維持于40～60之間，呼吸末麻醉氣體濃度維持于1.2 MAC，根據患者循環情況及手術刺激大小調整瑞芬太尼靶濃度于3～6 ng/ml之間，手術結束前5 min停止吸入七氟醚和瑞芬太尼靶控輸注，給予鹽酸曲馬多100 mg進行疼痛轉化。手術結束后患者自主呼吸恢復，潮氣量及呼吸頻率恢復正常，呼吸末麻醉氣體濃度低于0.5 MAC，Bis值大于80時拔除氣管導管。對照組患者給予瑞芬太尼1 μg/kg復合異丙酚2 mg/kg緩慢靜注誘導，之后瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持續輸注，患者意識消失后按0.5 mg/kg劑量靜脈推注羅庫溴銨，Bis值低于60后完成氣管插管，胎兒娩出后的麻醉處理和A組相同。

3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前(T0)、誘導后(T1)、插管即刻(T2)、切皮時(T3)、胎兒娩出后(T4)幾個時點的心率血壓值，誘導開始到胎兒娩出時間。記錄兩組患者誘導開始至手術結束患者心血管系統不良反應發生情況。患者心血管系統不良反應包括高血壓(血壓>140/90 mmHg)、低血壓(血壓<90/60 mmHg)、心動過速(心率>90次/min)及心動過緩(心率<60次/min)。胎兒娩出后記錄新生兒出生后Apgar評分，臍動脈血pH值。

結 果

本研究最終納入研究對象57例，試驗組28例，對照組29例。兩組產婦在年齡、BMI、孕周，誘導至胎兒娩出時間等基本情況方面無統計學差異(P>0.05)，見表1。兩組患者基礎平均動脈壓(T0)間無統計學差異，在誘導后(T1)和插管即刻(T2)A組平均動脈壓低于B組(P<0.05)(圖1)，但兩組產婦在觀察時期內低血壓發生率無統計學差異(P>0.05)，見表2。A組有2例患者發生低血壓，給予麻黃堿10 mg靜注處理后血壓即恢復正常，B組患者未發生低血壓反應，但B組患者高血壓發生率高于A組患者(P<0.05)，見表2。均為刺激引起的一過性高血壓，加深麻醉后即自行恢復。兩組患者基礎心率(T0)和誘導后心率(T1)差異無統計學意義，但在插管即刻(T2)、切皮時(T3)及胎兒娩出后(T4)B組患者心率波動較為明顯，與A組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2。觀察期內心動過緩發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。A組有兩例患者，B組有1例患者發生心動過緩，給予麻黃堿0.5 mg靜注后心率即恢復正常。觀察期內B組患者心動過速發生率高于A組(P<0.05)，見表2。兩組患者新生兒娩出后1 min、3 min及5 min Apgar評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。新生兒臍動脈血pH值兩組差異也無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組產婦一般情況比較

與A組比較，*P<0.05;0為基礎平均動脈壓；1為誘導后平均動脈壓；2為插管即刻平均動脈壓；3為切皮時平均動脈壓；4為胎兒娩出后平均動脈壓

圖1 兩組患者各時點平均動脈壓變化(mmHg)

與A組相比 ,*P<0.05;0為基礎心率，1為誘導后心率，2為插管即刻心率，3為切皮時心率，4為胎兒娩出后心率

組別nApgar評分1min3min5min臍動脈牌pH值A組288．3±0．99．1±1．09．5±1．07．3±0．1B組298．4±1．09．3±0．99．7±0．67．3±0．1P值 0．7140．3020．2270．690

討 論

鎮靜、鎮痛、肌松是麻醉不可或缺的重要組成部分，三者缺少任何一個要素將會導致嚴重后果，例如鎮靜不足可能導致術中知曉，鎮痛不足可能導致心血管系統不良應激反應，肌松不足可能影響手術操作等[4]。因此，麻醉醫生在麻醉過程中會使用各種藥物維持麻醉的平衡狀態。瑞芬太尼作為一種新興的阿片類藥物近年來被廣泛應用于臨床，大量研究證實，瑞芬太尼用于剖宮產全麻及靜脈麻醉分娩鎮痛的安全性。李曉軍[5]研究發現瑞芬太尼復合丙泊酚剖宮產全麻對產婦及新生兒安全有效,且較氯胺酮全麻能更好的維持產婦的血流動力學穩定。何鞠穎等[6]對比了全麻剖宮產術中應用瑞芬太尼和氯胺酮誘導對母嬰的影響發現，瑞芬太尼組在插管(切皮)后血壓、心率升高幅度顯著小于氯胺酮組，患者循環系統功能更為穩定。周康華等[7]將瑞芬太尼持續靜脈輸注用于分娩鎮痛，發現其不增加新生兒胎心率異常發生率，對產婦無明顯呼吸抑制。綜合既往的研究結論，瑞芬太尼是可以安全的應用于產婦的阿片類藥物。瑞芬太尼因其化學結構中有獨特的酯鍵，容易被血和組織中的非特異性酯酶代謝，具有起效快、清除快等特點，適于輸注給藥。靶控輸注則是以藥代動力學為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機根據藥代動力學模型自動計算并控制輸注速率，從而達到所需的鎮痛和鎮靜深度的麻醉技術，較常規泵注更具可控性和操作簡便性。本研究中我們將瑞芬太尼靶控輸注用于全麻剖宮產手術的誘導及維持，與既往的恒速輸注的給藥方式相比，患者循環系統更為穩定，在誘導致胎兒娩出這一時間內，瑞芬太尼誘導組患者心率及血壓波動較小，且術中高血壓及心動過速循環系統不良反應發生率低于恒速輸注組，說明瑞芬太尼靶控輸注組患者在麻醉及手術操作過程中鎮痛完善，麻醉深度易于維持。新生兒出生后Apgar評分及臍動脈血pH值在瑞芬太尼靶控輸注組及恒速輸注組無明顯統計學差異，進一步說明瑞芬太尼靶控輸注用于全麻剖宮產誘導，不僅使產婦的循環系統更為穩定而且對新生兒無不良影響。

綜上所述，瑞芬太尼靶控輸注是一種安全有效的剖宮產全麻誘導及維持方式。

[1] Feng X L, Wang Y, An L,etal. Cesarean section in the People's Republic of China: current perspectives[J]. International Journal of Womens Health, 2014, 6(default):59-74.

[2] Qian L, Klemetti R, Wang Y,etal. High caesarean section rate in rural China: is it related to health insurance (New Co-operative Medical Scheme)[J]. Social Science & Medicine, 2012, 75(4):733-737.

[3] 聶玉艷, 黃紹強. 阿片類藥物在產科全身麻醉中的應用[J]. 上海醫學, 2009, 32(11):1023-1026.

[4] 戚曉雷.喉罩通氣全身麻醉在剖宮產術中的臨床應用[J].中華全科醫學，2014，12(10)：1692-1693.

[5] 李曉軍. 瑞芬太尼合并丙泊酚全麻與氯胺酮用于剖宮產全麻比較[J]. 中外醫療, 2013,28 (2):10-11.

[6] 何鞠穎, 曹 蓉, 李守莉,等. 瑞芬太尼與氯胺酮用于剖宮產全麻時對血壓、心率及胎兒評分影響的比較[J]. 華西醫學, 2009, 8:2114-2116.

[7] 周康華，傅朝文.瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛對產婦及母嬰預后的影響[J].陜西醫學雜志，2014，43(2)：247-248.

(收稿：2016-03-02)

瑞芬太尼 剖宮產術 輸注，靜脈內 麻醉藥，全身 新生兒

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.048