“分站式”雜交冠狀動脈血運重建術治療73例冠狀動脈多支血管病變臨床中期隨訪結果分析

吳松，凌云鵬，傅元豪，張魯鋒，楊航，郭麗君，王貴松，崔明，牛杰，高煒，萬峰

“分站式”雜交冠狀動脈血運重建術治療73例冠狀動脈多支血管病變臨床中期隨訪結果分析

吳松，凌云鵬，傅元豪，張魯鋒，楊航，郭麗君，王貴松，崔明，牛杰，高煒，萬峰

目的：觀察“分站式” 雜交冠狀動脈血運重建術（HCR）治療冠狀動脈多支血管病變中期隨訪結果，評價“分站式”HCR的可行性、安全性和療效。

冠狀動脈疾病； 血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；冠狀動脈旁路移植術

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:17.)

隨著小切口冠狀動脈旁路移植術（CABG）日益成熟，將小切口CABG和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相結合的雜交冠狀動脈血運重建術（HCR）越來越引起了人們的關注[1-9]。HCR可以分為“一站式”和“分站式”雜交技術，“一站式”HCR需要在專門的雜交手術室內進行，一次性麻醉下完成小切口CABG和PCI；“分站式”HCR是將小切口CABG和PCI分期完成。我們自2012年開始進行了73例“分站式”HCR治療冠狀動脈多支血管病變的嘗試，現將其圍手術期和中期臨床隨訪結果進行報道，探討該手術的安全性及臨床應用前景和價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2012-05至2014-08在我院心臟中心因冠狀動脈多支血管病變接受擇期“分站式”HCR的73例患者，其中男性50例（68.5%），女性23例（31.5%），平均年齡（61.1±10.7）歲，術前情況詳見表1。入選標準：冠狀動脈造影顯示為多支病變，其中左前降支為分叉病變、嚴重鈣化或完全閉塞病變等不適合行介入治療，同時非左前降支病變適宜進行PCI。

1.2 研究方法

“分站式”HCR流程：先行小切口CABG，全麻雙腔氣管插管。仰臥位，左前胸第4或第5肋間切口約長5 cm，進胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內動脈牽開系統（FEHLING），直視下獲取左乳內動脈。切開心包，確定左前降支吻合位置，肝素化（1 mg/kg）后懸吊心包，用負壓式心臟穩定器固定前降支，切開冠狀動脈后放置分流栓，使用8-0 prolene 線完成左乳內動脈和左前降支的吻合。術后6 h起開始給予肝素靜脈推注，每次20 mg，每6 h重復1次，直至手術次日晨同時服用阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天）雙聯抗血小板治療。

小切口CABG后非前降支冠狀動脈的PCI：小切口CABG術后3～7天，在介入導管室先行冠狀動脈造影，觀察左乳內動脈-左前降支旁路血管情況，證實其通暢后對非左前降支病變行PCI治療并置入支架。PCI術后，給予阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天），需服用1年。

隨訪和研究終點：出院后每3個月通過電話和問卷方式進行隨訪，術后每年進行1次超聲心動圖、X線胸片和心電圖的常規檢查，如患者出現心肌缺血表現，則進行冠狀動脈增強計算機斷層攝影術（CTA）或冠狀動脈造影檢查。隨訪的終點是主要不良心腦血管事件（MACCE）的發生，包括：死亡、心肌梗死（典型癥狀、心電圖和血清標志物變化）、心絞痛復發、腦血管事件（腦卒中或短暫性腦缺血發作）、以及靶血管病變或反復再血管化。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。連續變量以均數±標準差非連續變量采用頻率（百分數） 和率表示。

表1 73例接受擇期“分站式”HCR患者術前情況

2 結果

2.1 圍手術期情況（表2）

73例患者均順利接受了擇期“分站式”HCR，無圍手術期死亡。小切口CABG后距離PCI處理非左前降支靶血管病變時間（5.3±2.9）天，期間無MACCE發生，冠狀動脈造影顯示左乳內動脈-左前降支旁路血管橋通暢率100%（73/73），PCI平均置入藥物洗脫支架（1.6±0.7） 枚。

2.2 術后隨訪

術后73例（100%）患者均獲得隨訪，隨訪時間（25.0±9.6）個月。隨訪期間MACCE發生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%），死于肺心病，再發心肌缺血3例（4.1%），隨訪期間需要接受CABG/PCI者1例（1.4%,因支架再狹窄，再次置入支架）。

表2 73例接受擇期“分站式”HCR患者圍手術期資料（

表2 73例接受擇期“分站式”HCR患者圍手術期資料（

注：HCR：雜交冠狀動脈血運重建術；ICU：重癥監護病房；CABG：冠狀動脈旁路移植術；PCI：經皮冠狀動脈介入治療

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3 討論

CABG和PCI是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常用方法。CABG時左乳內動脈至左前降支搭橋的高遠期通暢率已經得到了廣泛的認同，但常規CABG的大創傷性也成為了很多患者的顧慮。而相對低創傷的PCI對于非左前降支病變，其近遠期通暢率甚至要高于靜脈橋[3,5,6]。

與“一站式”HCR一樣，“分站式”HCR主要適合于合并左前降支嚴重病變無法接受PCI而右冠狀動脈主干和(或)回旋支等非左前降支病變可以進行PCI的冠狀動脈多支病變者，我們強調術前心外科醫師和心內科介入醫師共同復習冠狀動脈造影資料，結合患者全身情況，綜合決定是否可接受“分站式”HCR并制定具體的手術方案。

目前，“分站式”HCR中兩種治療措施的先后順序以及間隔時間，亦無相關的指南性文獻[10-12]。我們的經驗是，對于罪犯血管為非前降支的急性冠狀動脈綜合征患者，先行開通犯罪血管，然后擇期行小切口CABG；除此情況之外，則先行小切口CABG再行PCI的流程更加合理。由于“分站式”HCR是將小切口CABG和PCI分期完成，兩次手術期間存在未干預血管急性閉塞的風險，在實踐中我們采用了相對積極的抗凝方法和抗血小板方案：手術前阿司匹林抗血小板治療的同時加用低分子肝素抗凝，術后6 h即給予靜脈肝素抗凝，次日晨同時服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

本研究結果表明，所有73例患者均采用先行小切口CABG再行PCI的手術方案，小切口CABG后距離PCI處理非左前降支靶血管病變時間（5.3±2.9）天，在等待PCI期間沒有MACCE發生，冠狀動脈造影顯示左乳內動脈-左前降支旁路血管橋通暢率100%，PCI平均置入藥物洗脫支架（1.6±0.7）枚,平均處理冠狀動脈血管（2.6±0.5）支。我們的結果表明，盡管采取相對積極的抗血小板方案，“分站式”HCR后未增加出血的風險，反而由于小切口CABG的微創性，從而顯著減少術后用血量，在血源日益緊張的今天，這種技術無疑具有很好的臨床價值和社會價值；我們采取的將小切口CABG和PCI分期完成，即所謂“分站式”HCR策略并不顯著增加圍手術期心肌梗死和術后腎功能不全的風險，小切口CABG后等待PCI期間沒有MACCE發生，說明只要能做到規范化管理和合理使用抗血小板藥物，對于沒有雜交室的醫院，先小切口CABG后PCI分次解決左前降支病變和非左前降支病變的“分站式”HCR，對于合并左前降支病變的多支病變的冠心病患者是安全可行的，“分站式”HCR是一種可行的、安全的治療方式[13]。

研究果表明，“一站式”HCR對多支血管病變血運重建后療效良好，術后MACCE發生率明顯低于PCI，與CABG結果相似[14-16]。由于客觀條件的限制，在專門的雜交手術室尚不能普及的我國和其他發展中國家，采用“分站式”HCR更符合我國目前的國情，不增加額外的經濟負擔和資金投入，就可能使患者享受到同樣的醫療服務，“分站式”HCR有其發展空間，適用范圍廣。但是目前關于“分站式”HCR后中遠期隨訪研究很少，其中遠期生存率和MACCE的發生率等方面尚無定論，仍處于研究和探索中。已有的早中期隨訪研究表明，“分站式”HCR一年隨訪中MACCE的發生率低于CABG或相近，而“一站式”和“分站式”HCR之間并無區別[17]。

我們的中期隨訪結果表明，在接受了“分站式”HCR的73例患者中，隨訪期間MACCE發生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%）、再發心肌缺血者3例（4.1%）、隨訪期間需要接受CABG/PCI者1例（1.4%）、腦卒中發生0例（0%）。從已有的隨訪結果分析，我們認為“分站式”HCR具有創傷小、手術時間短，術后恢復快，不增加患者的住院時間、不需要建立雜交手術室等優點，其中期隨訪結果滿意，一定程度上表明“分站式”HCR是一種可行的、安全的治療方式，符合我國國情，有可能作為冠狀動脈多支病變尤其合并高危因素者的治療策略之一，但其尚處于初步發展階段，需要更多的病例積累，加強長期隨訪觀察，并需與常規CABG或常規PCI進行隨機對照臨床研究，進一步評價其臨床效果。

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Mid-term Outcomes of “2-staged” Hybrid Coronary Revascularization in Treating 73 Patients With Multi-vessel Coronary Artery Disease

WU Song, LING Yun-peng, FU Yuan-hao, ZHANG Lu-feng, YANG Hang, GUO Li-jun, WANG Gui-song, CUI Ming, NIU Jie, GAO Wei, WAN Feng.
Department of Cardiac surgery, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China Corresponding Author: LING Yun-peng, Email: yunpengling@sohu.com

Objective: To observe the midterm outcomes of “2-staged” hybrid coronary revascularization (HCR) for treating the patients with multi-vessel coronary artery disease (CAD) and to evaluate the feasibility, safety and efficacy of “2-staged”HCR.Methods: A total of 73 relevant patients received elective “2-staged” HCR in our hospital from 2012-01 to 2014-06 were studied. There were 50 (68.5%) male and 23 (31.5%) female at the age of (61.1±10.7) years and all patients had multi coronary artery lesions including left anterior descending (LAD) artery. The key points of “2-staged” HCR wereas follows: double-chamber intubation with general anesthesia, small incision between 4-5 ribs of left front thorax, take left internal mammary artery (LIMA) by direct view and make anastomosis of LIMA and LAD with heartbeat. At (3-5) days postminimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB), coronary angiography (CAG) was conducted to confirm that LIMA-LAD bypass vessel was unobstructed; then percutaneous coronary intervention (PCI) was performed in non-LAD coronary artery for stent implantation. Post-operative echocardiography, chest X-ray and ECG were examined in each year; coronary CTA or CAG would be taken if the patients with myocardial ischemia.Results: All patients finished “2-staged” HCR smoothly and no operative death occurred. The average surgical time was (152.9±43.8) min and (2.6±0.5) coronary branches were treated, total post-operative drainage volume was (558.6±441.3) ml, red blood cell transfusion was (0.8±1.9) U, mechanical ventilation time was (10.5±13.0) h. The interval between MIDCAB and PCI was (5.3±2) days and (1.6±0.7) stents was implanted. During post-operative follow-up period, there 1 (1.4%) patient died, 3 (4.1%) with recurrent myocardial ischemia, 1 (1.4%) with in-stent restenosis and received PCI again, 4 (5.5%) with MACCE.Conclusion: “2-staged” HCR is a safe and feasible operation with satisfactory peri-operative and mid-term outcomes; it is suitable for the patients with multi-vessel CAD including severe LAD lesions.

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary artery bypass grafting

2016-05-03）

（編輯:漆利萍）

100191 北京市，北京大學第三醫院 心臟外科（吳松、凌云鵬、傅元豪、張魯鋒、楊航、萬峰）；心臟內科（郭麗君、王貴松、崔明、牛杰、高煒）

吳松 副主任醫師 博士 主要從事心臟外科基礎與臨床研究 Email: drwusong@163.com 通訊作者：凌云鵬 Email: yunpengling@sohu.com

R541

A

1000-3614（2017）01-0017-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.005

方法：入選2012-01至2014-06因冠狀動脈多支血管病變在我院行擇期“分站式”HCR的患者共73例，其中男性50例（68.5%），女性23例（31.5%），平均年齡（61.1±10.7）歲，所有患者均為包括左前降支在內的多支病變。“分站式”HCR要點為：全麻雙腔氣管插管，左前胸第4或第5肋間小切口，直視下獲取左乳內動脈，心臟跳動下完成左乳內動脈和左前降支的吻合。在小切口冠狀動脈旁路移植術（CABG）術后3～7天，在介入導管室先行冠狀動脈造影，觀察左乳內動脈-左前降支旁路血管情況，證實其通暢后對非左前降支病變行經皮冠狀動脈介入治療（PCI） 并置入支架。患者術后每年進行超聲心動圖、X線胸片和心電圖檢查，如患者出現心肌缺血表現，則進行冠狀動脈增強計算機斷層攝影術（CTA） 或冠狀動脈造影檢查等。

結果：本組患者均順利施行“分站式”HCR，全組無手術死亡。外科手術時間（152.9±43.8）min，處理冠狀動脈（2.6±0.5）支，術后總引流量（558.6±441.3）ml, 輸紅細胞（0.8±1.9）U,機械通氣時間（10.5±13.0） h。小切口CABG與PCI間隔時間（5.3±2.9）d, 冠狀動脈置入支架（1.6±0.7）枚。術后隨訪期間，主要不良心腦血管事件（MACCE）發生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%），再發心肌缺血3例（4.1%），需要接受CABG/PCI者1例（1.4%，因支架再狹窄，再次置入支架）。

結論：“分站式”HCR是一種安全，有效的手術方式，其圍手術期和中期隨訪結果滿意，“分站式”HCR適合于左前降支嚴重病變無法接受PCI而右冠狀動脈主干和（或）回旋支等非左前降支病變可以進行PCI的冠狀動脈多支病變患者。