運動療法對終末期糖尿病腎病患者營養狀況的影響研究

朱雪麗 寧云鳳 王霄一 丁敏

運動療法對終末期糖尿病腎病患者營養狀況的影響研究

朱雪麗 寧云鳳 王霄一 丁敏

目的 探討運動療法對終末期糖尿病腎病（ESDN）患者營養狀況的影響。方法選取維持性血液透析的ESDN患者45例，采取自身前后對照研究方法，在常規護理的基礎上進行16周的有氧運動干預。觀察比較運動療法干預前后患者人體學指標[BMI、肱三頭肌皮褶厚度（TFS）、上臂圍（MAC）]、反映營養狀況的生化指標[血清白蛋白（Alb）、Hb、轉鐵蛋白（TRF）]、與營養相關的指標[空腹血糖（FBS）、空腹胰島素（FINS）、尿素氮（BUN）、C反應蛋白（CRP）、胰島素抵抗指數（Homa-IR）、尿素清除指數( Kt/V）]變化。結果運動療法干預后患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、Kt/V均高于干預前（均P＜0.05），FBS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干預前（均P＜0.05）。結論運動療法可有效地提高ESDN患者血液透析的充分性，控制微炎癥狀態，降低胰島素抵抗，從而改善營養狀況。

血液透析 運動療法 營養狀況

目前，血液透析是終末期糖尿病腎病（ESDN）患者維持生命的必須手段。營養不良是維持性血液透析患者常見并發癥和主要致死原因之一。ESDN患者普遍存在胰島素抵抗（IR）和微炎癥狀態[1]，大量蛋白質從尿液中丟失，營養不良發生率和病死率更高[2]。已有研究表明，運動療法對非單一病因的血液透析患者機體多方面均有有利影響[3]，而其對單一ESDN患者的研究報道不多。本研究旨在探討運動療法對ESDN患者營養狀況的影響，以期為進一步改善ESDN患者生存質量提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008年6月至2015年6月在本中心門診治療的ESDN患者45例。納入標準：（1）患者符合ESDN診斷標準[4]；（2）行維持性血液透析治療時間≥6個月，每周透析3次，每次4h，且臨床狀況穩定；（3）無軀體殘疾，能獨立行走；（4）年齡≥18歲，意識清楚，對本研究知情同意，能閱讀文字或可以正確回答問題。排除標準：（1）合并嚴重并發癥，如心臟衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等；（2）思維不清、癡呆或有精神疾病；（3）患有中樞或周圍神經系統疾病。本組患者男21例，女24例；年齡28～76（51.12±12.61）歲；透析齡6～84（43.16±9.23）個月；原發病均為2型糖尿病；文化程度小學5例，初中13例，高中及中專15例，大專及以上12例；工作狀況均不在職。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 采取自身前后對照研究方法。患者在常規護理的基礎上進行16周的有氧運動訓練干預（運動療法）。干預前后患者飲食習慣、用藥情況及其他生活作息均保持不變；血流透析時透析器、透析液流量、抗凝劑種類及劑量、血流速度均保持不變，血流速度250～280ml/min。運動訓練強度以患者自覺稍感疲勞、微汗、無心悸及氣喘為宜。具體干預方法如下。

1.2.1 透析間隙期居家有氧運動 （1）發放運動干預健康教育手冊，主要內容為運動對透析患者的益處、運動鍛煉的原則、一般運動方案和低血糖的相關表現及緊急處理等；發放運動情況記錄本，指導患者進行運動形式、運動時間的自我記錄（可由家屬代記），護士每周查閱患者的運動情況記錄本，督促患者準確、完整地記錄運動情況并提醒家屬監督患者的自我記錄。（2）干預開始時給予1次集中理論授課，授課內容與指導手冊內容一致，并觀看居家有氧運動的視頻。（3）制訂運動方案，結合患者日常生活，依據患者的體能及運動習慣，制訂個性化的運動方案。形式主要為步行、爬樓梯、騎自行車等；強度為中低強度，循序漸進。教會患者自測心率的方法，運動時心率達到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～70%；運動時機選擇在9：00～10：00和16：00～17：00或飯后2h；運動時間為每次20～30min，運動開始及結束前有3～5min的熱身及放松活動，每周3～5次，且2次運動間隔時間＜2d；運動時隨身攜帶糖果，預防低血糖。

1.2.2 透析過程中的有氧運動 患者血液透析開始前進行5～10min的熱身運動，在透析開始后2h內由護士協助指導患者完成踏車運動。透析前先測血糖1次，保證患者的各項生命體征正常；其次為患者設置個性化運動強度，調好時間（15～20min）和轉速（30～60r/min），轉速由慢到快；最后將轉速逐漸調慢，過渡到停止，踏車運動結束。患者在運動過程全程行心電監護，如患者不適立即停止運動。

1.3 觀察指標 患者干預前和干預16周后均進行人體學指標測量，包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度（TFS）、上臂圍（MAC）。TFS和MAC均在透析結束后10min內在患者非內瘺側上臂測量，采用皮褶厚度計測量。透析日清晨患者空腹采靜脈血檢測血清白蛋白（Alb）、Hb、轉鐵蛋白（TRF）、空腹血糖（FBS）、空腹胰島素（FINS）、尿素氮（BUN）、C反應蛋白（CRP）水平；透析后立即再次采靜脈血檢測尿素氮（BUN）水平；計算尿素清除指數（Kt/V）、胰島素抵抗指數（Homa-IR），綜合評估患者的營養狀況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件；計量資料以表示，干預前后的比較采用配對t檢驗。

2 結果

運動療法干預前后患者各觀察指標比較見表1。

表1 運動療法干預前后患者各觀察指標比較

由表1可見，運動療法干預后患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、Kt/V均高于干預前（均P＜0.05），FBS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干預前（均P＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析的ESDN患者易出現營養不良、微炎癥狀態、動脈粥樣硬化等并發癥，嚴重影響患者的遠期生存率和生活質量。ESDN患者由于存在IR，炎癥因子導致血管內皮細胞受損[5]，進一步加重微炎癥狀態，加重營養不良；3者互為因果，惡性循環。糖尿病患者運動后攜氧量增加41%，胰島素敏感性增加46%[6]，可有效改善IR，減輕微炎癥狀態，增加食欲，增加蛋白質合成，同時機體炎癥因子含量降低，蛋白分解代謝作用減弱。CRP是公認的反映體內炎癥狀態的良好指標，FBS、FINS、Homa-IR是反映IR的有力證據。研究證明，長時間的低強度運動能改善患者血液透析的充分性，且無不良影響[7-8]。人體存在多室性和生理性膜對溶質轉運的阻力，運動使組織細胞內的溶質不斷提前進入血液循環，使各室間溶質的不平衡減小，從而降低透析后溶質的反彈，進一步增加透析的充分性。透析的充分性提高可以使ESDN患者增加炎癥因子的清除，進一步降低IR，改善營養狀況，使患者進入良性循環。此外，適當的運動可以改善心、腦、肺功能和骨骼肌系統功能[9]，提高透析耐受性、充分性，增加食欲和蛋白質合成，改善營養狀態。

本研究結果顯示，經過16周的運動療法干預后，患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、KT/V均高于干預前（均P＜0.05），FBS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干預前（均P＜0.05）。這說明，運動療法可改善ESDN患者的營養狀況。

綜上所述，運動療法能有效地提高ESDN患者的血液透析充分性，控制微炎癥狀態，改善IR，增強體質和心肺功能，從而改善營養狀況，提高生活質量。但在選擇患者時要注意掌握適應證，運動要循序漸進，量力而行；運動過程中應加強對患者耐受性的觀察，注意心率和血糖的變化，防止發生不良反應。運動療法對改善ESDN患者營養狀況簡單、經濟、安全、有效，值得推廣。

[1]荊明明,徐旭東,賀海東,等.血液灌流串聯血液透析治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養狀態的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(3):219-222.

[2]沈生妹.糖尿病血液透析患者中兩種營養狀態評估方法的比較研究[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(12):1086-1088.

[3]Tentori F,Elder S J,Thumma J,et al.Physicalexercise amongparticipants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS):correlatesandassociated outcomes[J].Nephrol DialTransplant,2010,25(9):3050-3062．

[4]冷成香,曹文媚,趙岳.有氧運動對維持性血液透析患者的干預效果[J].中華護理雜志,2012,47(8):698-700.

[5]劉曉麗,邱模炎.血液透析合并糖尿病患者生存質量及營養狀態的調查研究[J].護理管理雜志,2014,14(10):714-715.

[6]陳浩,龔利,邵盛,等.糖尿病運動療法研究進展[J].中醫學報,2015, 30(201):186-187.

[7]Giannaki C D,Stefanidis I,Karatzaferi C,et al.Theeffect of prolonged intradialytic exercise in hemodialysis efficiency indices[J]. ASAIO J,2011,57(3):213-218.

[8] 黃柳,黃燕林,李建英,等.有氧運動對維持性血液透析患者透析充分性及睡眠質量的影響[J].解放軍護理雜志,2015,32(11):26-28．

[9] 趙詠梅.家庭有氧運動對胃癌患者負性情緒和生活質量的影響[J].中國腫瘤臨床與康復,2014,21(2):235-237.

2015-12-31）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市第一人民醫院血液凈化中心

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