綜合醫院醫生對社區首診制的認可度及影響因素研究

李文禎，殷曉旭，曹世義，陳雅雯，龔言紅，盧祖洵

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

綜合醫院醫生對社區首診制的認可度及影響因素研究

李文禎，殷曉旭，曹世義，陳雅雯，龔言紅，盧祖洵*

目的 了解綜合醫院醫生對社區首診制的認可度，并探討其影響因素。方法 于2015年6—12月，采用簡單隨機抽樣法，在武漢市抽取4家市級綜合醫院的962例醫生。采用課題組自行設計的《綜合醫院醫生調查問卷》對納入醫生進行調查，主要內容包括醫生的基本情況、對社區衛生服務機構能力的評價、所在醫院與社區衛生服務機構的業務聯系情況、對社區首診制的評價。采用多因素Logistic回歸分析探討綜合醫院醫生對社區首診制認可度的影響因素。結果 共回收有效問卷953份，問卷有效回收率為99.1%。其中，817例(85.7%)認可實施社區首診制，777例(81.5%)認為社區首診制能夠積極引導居民到社區衛生服務機構就診，823例(86.3%)贊同病情穩定患者下轉至社區衛生服務機構，445例(46.7%)認為社區首診制能夠緩解居民“看病難、看病貴”問題。多因素Logistic回歸分析結果顯示，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、所在醫院與社區衛生服務機構是否有業務聯系是綜合醫院醫生對社區首診制認可度的影響因素(P<0.05)。結論 綜合醫院醫生對社區首診制的認可度較高，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、所在醫院與社區衛生服務機構是否有業務聯系是其影響因素。建議進一步提高社區衛生服務機構的服務能力，加強綜合醫院醫生與社區衛生服務機構的聯系，以推動社區首診制的進一步實施。

社區首診制；醫生；醫院，綜合；認可度；影響因素分析

李文禎，殷曉旭，曹世義，等.綜合醫院醫生對社區首診制的認可度及影響因素研究[J].中國全科醫學，2017，20(1)：24-27，33.[www.chinagp.net]

LI W Z,YIN X X,CAO S Y,et al.Recognition of general hospital physicians on gatekeeper system and influencing factors[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：24-27，33.

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，近年來我國明確將建立層次分明、功能合理的分級診療體系作為衛生服務體系改革的關鍵。社區首診制作為分級診療制度的核心要素，對建立功能合理的衛生服務體系、合理利用衛生資源、控制衛生服務費用不合理增長等至關重要。隨著我國分級診療和醫療聯合體(醫聯體)建設工作的不斷推進，綜合醫院醫生和社區衛生服務工作必然發生密切聯系，綜合醫院醫生對社區首診制的認知和態度對社區首診制和分級診療制度的實現有著十分重要的作用。因此，本研究通過分析綜合醫院醫生對社區首診制的認知和評價，了解其對社區首診制的認可度，并探討其影響因素，從而為社區首診制的推進提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年6—12月，采用簡單隨機抽樣法，在武漢市抽取4家市級綜合醫院的962例醫生，以問卷有效回收的953例為研究對象。納入醫生均為醫院正式員工，且工作時間>1年。本研究通過了華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院預防醫學倫理委員會的批準，納入醫生均知情同意。

1.2 研究方法 采用課題組自行設計的《綜合醫院醫生調查問卷》進行信息收集，主要內容為：(1)醫生的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、從事衛生工作年限、任職方式、職稱等；(2)對社區衛生服務機構能力的評價，包括是否認為社區衛生服務機構診療水平能夠滿足居民常見病診治、是否認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治、是否認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治、是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責；(3)所在醫院與社區衛生服務機構的業務聯系情況，包括是否有社區衛生服務機構坐診經歷、是否與社區衛生服務機構醫生有聯系、是否參與過社區衛生服務相關工作，以至少1個條目回答“是”為與社區衛生服務機構有業務聯系；(4)對社區首診制的評價，包括是否贊同實施社區首診制(以回答“非常贊同”“比較贊同”為認可，否則為不認可)、是否認為社區首診制能夠積極引導居民到社區衛生服務機構就診、是否贊同病情穩定患者下轉至社區衛生服務機構、社區首診制是否能夠緩解居民“看病難、看病貴”問題、實施社區首診制的作用與困難(多項選擇)。問卷采用匿名方式填寫，由經過統一培訓的調查員當場發放和回收，回收后對問卷中的漏填項或錯填項及時補充或更正。共發放問卷962份，回收有效問卷953份，問卷有效回收率為99.1%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。問卷內容采用描述性統計分析；綜合醫院醫生對社區首診制認可度的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 953例綜合醫院醫生中，男469例(49.2%)，女484例(50.8%)；年齡20～71歲，平均年齡為(35.2±8.1)歲；從事衛生工作1～43年，平均工作年限為(10.3±8.9)年。其他基本情況見表1。

表1 953例綜合醫院醫生的基本情況

2.2 對社區衛生服務機構能力的評價和所在醫院與社區衛生服務機構的業務聯系情況 521例(54.7%)綜合醫院醫生認為社區衛生服務機構的診療水平能夠滿足居民常見病診治，458例(48.0%)認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治，530例(55.6%)認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治，596例(62.5%)認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責；721例(75.7%)所在醫院與社區衛生服務機構有業務聯系。

2.3 對社區首診制的評價 817例(85.7%)綜合醫院醫生認可實施社區首診制，777例(81.5%)認為社區首診制能夠積極引導居民到社區衛生服務機構就診，823例(86.3%)贊同病情穩定患者下轉至社區衛生服務機構，445例(46.7%)認為社區首診制能夠緩解居民“看病難、看病貴”問題。773例(81.1%)認為實施社區首診制可以減輕上級醫院壓力；717例(75.2%)認為實施社區首診制存在全科醫生數量不足的問題，702例(73.7%)認為實施社區首診制還存在全科醫生診療水平不高的問題(見表2)。

表2 綜合醫院醫生認為實施社區首診制的作用與困難

Table 2 Functions and difficulty of implementing gatekeeper system put forward by general hospital physicians

條目例數相對數(%)實施社區首診制的作用 減輕上級醫院壓力773811 優化衛生資源利用679712 減少患者診療費用678711 幫助社區醫生與患者建立穩定聯系581610 提高患者在社區衛生服務機構的就診率545572實施社區首診制的困難 全科醫生數量不足717752 全科醫生診療水平不高702737 社區衛生服務機構醫療設備差671704 居民對社區衛生服務機構信任度不高661694 社區衛生服務機構藥品配備不齊全568596

2.4 綜合醫院醫生對社區首診制認可度的影響因素分析 以是否認可實施社區首診制為因變量，以綜合醫院醫生的基本情況、對社區衛生服務機構能力的評價、所在醫院與社區衛生服務機構的業務聯系情況為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、所在醫院與社區衛生服務機構是否有業務聯系是綜合醫院醫生對社區首診制認可度的影響因素(P<0.05，見表3)。

3 討論

3.1 綜合醫院醫生對社區首診制的認可度較高 結果顯示，85.7%的綜合醫院醫生認可實施社區首診制，高

表3 綜合醫院醫生對社區首診制認可度影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of general hospital physicians′ recognition on gatekeeper system

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別 女-02180209109602950804(0534，1210)年齡-00340039075803840967(0895，1043)婚姻狀況 已婚05150300294100861674(0929，3015) 離異/喪偶05490760052104701731(0390，7677)最高學歷 大專09691358050904752636(0184，37764) 本科-02231266003108600800(0067，9560) 碩士研究生00061273<000109961006(0083，10683) 博士研究生-08151351036405460443(0031，6247)從事衛生工作年限00120036012107281013(0944，1086)任職方式 合同制05840388227301321794(0839，3835) 人事代理03360283140602361399(0803，2439)職稱 初級-01190483006008060888(0345，2289) 中級-02200547016206880802(0274，2346) 副高級07100654117702782033(0564，7326) 高級02740875009807541316(0237，7316)是否認為社區衛生服務機構診療水平能夠滿足居民常見病診治 否00310290001209141032(0584，1822)是否認為社區衛生服務機構醫療設備能夠滿足居民常見病診治 否05330306304000811704(0936，3104)是否認為社區衛生服務機構藥品配備能夠滿足居民常見病診治 否05250289330900691690(0960，2975)是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責 否1213026520943<00013364(2001，5656)所在醫院與社區衛生服務機構是否有業務聯系 否05370220597700141711(1112，2633)

注：性別以男為參照，婚姻狀況以未婚為參照，最高學歷以中專及以下為參照，任職方式以在編為參照，職稱以無為參照，是否認為社區衛生服務機構診療水平/醫療設備/藥品配備能夠滿足居民常見病診治以是為參照，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責以是為參照，所在醫院與社區衛生服務機構是否有業務聯系以是為參照，年齡、從事衛生工作年限以實際值納入

于王健等[1]29.4%的研究結果，表明武漢市綜合醫院醫生對社區首診制的認可度較高。這一方面可能與社區首診制相關政策和措施較初期更加具體完善有關；另一方面也可能與綜合醫院醫生文化程度較高，對社區首診制的認識與理解更加深刻有關。大部分醫生認為，社區首診制的實施可以引導居民到社區衛生服務機構就診，提高了患者在社區衛生服務機構的就診率，有效減少了患者的診療費用。《2013中國衛生統計年鑒》[2]顯示，社區衛生服務中心診療人次從2008年的25 672.4萬人次上升到了2012年的59 868.7萬人次，2012年三級醫院、二級醫院及社區衛生服務中心的門診患者人均醫藥費用分別為242.1、157.4、84.6元，進一步體現了社區首診的分流與降低醫療費用的作用。86.3%的醫生贊成病情穩定患者下轉到社區衛生服務機構，與潘岳松等[3]89.7%的研究結果接近，表明綜合醫院醫生認為目前社區衛生服務機構具備承擔雙向轉診的能力。

3.2 社區衛生服務機構的服務能力有待進一步提高 研究結果表明，社區衛生服務機構服務能力還有待進一步提升，認為社區衛生服務機構的診療水平/醫療設備/藥品配備能夠滿足居民常見病診治的綜合醫院醫生比例分別為54.7%、48.0%、55.6%。超過半數的醫生認為實施社區首診制的主要困難為全科醫生數量不足、診療水平欠佳，社區衛生服務機構藥品和設備不齊全，居民對社區衛生服務機構信任度不高。目前，各地社區衛生服務中心的資金來源主要依靠省、市、區三級政府，機構設備也是政府分配配置指標，反而機構急需的設備常不在購置指標內[4]；此外，全科醫生數量少、學歷層次較低[5]，社區衛生服務機構處方藥物種類偏少、慢性病患者無法找到既往使用藥物[4]等也可能是導致綜合醫院醫生對社區首診制實施有所擔憂的主要原因。

3.3 綜合醫院醫生對社區衛生服務機構服務能力的評價、與社區衛生服務機構的業務聯系影響其對社區首診制的認可度 Logistic回歸分析結果顯示，是否認為社區衛生服務機構能夠承擔“健康守門人”職責、所在醫院與社區衛生服務機構是否有業務聯系是綜合醫院醫生對社區首診制接受度的影響因素。國內其他研究也表明，社區衛生服務機構的服務能力一直是制約社區首診制發展的重要因素[6- 7]。部分綜合醫院醫生認為與社區衛生服務機構的聯系可能會影響收入、不利于個人發展，故不愿意與社區衛生服務機構互動[8]。但綜合醫院醫生作為醫聯體的重要組成部分，其與社區衛生服務機構的聯系必然越來越頻繁，其行為態度直接影響著社區首診及雙向轉診的實施效果[9]。綜合醫院醫生與社區衛生服務機構的聯系，有助于提高社區衛生服務機構的服務水平，在一定程度上吸引了患者到社區衛生服務機構就診，且有利于綜合醫院醫生對社區衛生服務機構和社區首診制的認識，對社區首診制的實施發揮積極的推動作用。

4 建議

4.1 建立良好的溝通交流機制，增進綜合醫院醫生與社區衛生服務機構的聯系 建立良好的溝通交流機制，加強綜合醫院醫生對社區衛生服務機構的了解，促進上下級醫療機構間的技術交流和雙向轉診。如通過開展院內醫療衛生服務咨詢、學術講座、轉診指南、網絡宣傳等形式增強機構間的轉診信息交流；上級醫療機構定期對社區衛生服務機構進行技術指導和培訓，如定期召開定點醫院相關專家和社區醫生的座談會。這一方面有助于提高個人的綜合素質和影響力；另一方面也可以提高社區衛生服務機構的能力水平，提高患者對社區衛生服務的認可度，從而進一步促進社區首診制的實施。

4.2 完善社區衛生服務機構的軟硬件配備，全面提高社區衛生服務機構服務能力 社區衛生服務機構是實施社區首診制的主要載體，社區衛生服務質量的優劣關系到社區首診制度的可持續發展。社區衛生服務水平不到位，社區首診制只能造成醫療資源的浪費和人民群眾的不滿甚至抵制[10]。設備設施是社區衛生服務機構的硬件，而全科醫學人才則是其軟件。只有完善社區衛生服務機構設備設施，加強全科醫學人才的培養，才能提高社區衛生服務機構的綜合服務能力。建設讓居民方便、放心的就診環境，才能吸引社區居民前來就診，使社區衛生服務機構真正發揮“健康守門人”的作用，社區首診制才能得到普遍認可和持續推進。

綜合醫院醫生作為社區首診制實施過程中的重要參與者，其對社區首診制的認可度影響著該制度能否在我國順利實施。本研究結果表明，綜合醫院醫生對社區首診制的認可度較高，對社區衛生服務機構服務能力的評價較好，這在一定程度上表明了目前社區首診制的推行已具備較好可行性。

作者貢獻：李文禎負責資料收集和整理，撰寫論文并對論文進行修改；殷曉旭參與數據收集；曹世義負責文章的質量控制及審校；陳雅雯負責文章統計學處理；龔言紅負責文章英文修訂；盧祖洵負責研究的實施與可行性分析、文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Recognition of General Hospital Physicians on Gatekeeper System and Influencing Factors

LIWen-zhen,YINXiao-xu,CAOShi-yi,CHENYa-wen,GONGYan-hong,LUZu-xun*

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Objective To analyze recognition of general hospital physicians on gatekeeper system and explore its influencing factors.Methods From June to December of 2015,962 physicians from four municipal general hospitals in Wuhan were selected by simple random sampling method.Self-designedQuestionnairesforGeneralHospitalPhysiciansincluding basic information of physicians,their evaluation on service capability of community health service institutions(CHIs),business connection between their hospitals and CHIs and assessment of gatekeeper system were utilized to investigate the enrolled physicians.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of the recognition of general hospital physicians on the gatekeeper system.Results A total of 953 valid questionnaires were collected with an effective response rate of 99.1%.Of the research results,817(85.7%) general hospital physicians approved of the implementation of the gatekeeper system,777(81.5%) argued that its implementation can play a positive role in guiding the community residents to seek medical care in CHIs,823(86.3%) agreed with the idea that patients transferring to CHIs when they were in a stable condition,445(46.7%) believed that the gatekeeper system can ease the problem of "difficulties and high cost in seeking medical care".The results of multivariate Logistic regression analysis showed that whether the physicians believed that CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper" and whether there were business connections between their hospitals and CHIs significantly influenced their recognition on gatekeeper system(P<0.05).Conclusion The recognition of the gatekeeper system is rather high among general hospital physicians.Whether the physicians believed that CHIs can undertake the responsibility of "health gatekeeper" and whether there are business connections between their hospitals and CHIs are the influencing factors of their recognition on gatekeeper system.It is suggested to further improve the service ability of CHIs,enhance contact between general hospitals physicians and CHIs,so as so promote further implementation of the gatekeeper system.

Gatekeeper system;Physicians;Hospitals,general;Recognition;Root cause analysis

湖北省分級醫療制度研究(WJ2015GA001)；中國博士后科學基金特別資助項目(2015T80812)——基于制度嵌入理論我國社區首診制研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.006

2016-07-22；

2016-11-21)

430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導師；E-mail：zuxunlu@yahoo.com